医师资格认定申请审核表正式资料doc.docx
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医师资格认定申请审核表正式资料doc.docx
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医师资格认定申请审核表正式资料doc
医师资格认定申请审核表
姓名:
申请级别:
申请类别:
执业机构(单位)名称:
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。
表1—4由申请人填写,表5—7由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中,已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的,可以申请相应的医师资格类别。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、学习简历应从小学填起。
9、如填写内容较多,可另加附页。
基本情况
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事
主要职业
学历
学位
身份证号码
执业机构(单位)名称
登记号(机构代码)
通讯地址
邮政编码
联系
现任专业技术职务及
任职时间、聘任单位
现有专业技术职务任
职资格及取得时间、
审批机关
何时何地受何种处分
本人档案存放单位、
地址及邮政编码
学习简历
起止
年月
学校及系、专业
肄
毕业
结
学历
学位
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术
职务
从事何专业
技术工作
证明人
本人专业技术工作述评
本人签字:
年月日
执业机构(单位)意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
上级主管部门意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
县级卫生行政部门初审意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
地、设区的市级卫生行政部门审核意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
省级卫生行政部门审核意见及认定
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
备注:
附件2:
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
联系
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.医术实践地点:
应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2:
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核申请表
姓名
*
性别
男
照片
出生年月
1*
民族
汉
文化程度
*
政治面貌
群众
健康状况
良好
现从事主要职业
*
3761892F2鋲z|2556363DB換&37534929E銞
工作单位
*
家庭地址
*
通讯地址
*
*
联系
*
户籍所在地
*
身份证号码
*
医术实践地点
*
医术实践时间
201*年7月至2021年*月
3298480D8胘325387F1A缚"d25116621C戜312837A33稳405759E7F鹿
医术专长
内服药治疗小儿厌食病
代码:
BEZ070
近五年
服务人数
约3000
学习途径
自学
医术渊源
本人于2000年考入*开始中药学的学习,学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识,毕业后,于2004年在*进修学习,进一步了解了中医药相关的专业知识,2021年11月取得《*》,于2021年7月在*中医诊所跟随于*老师实习,*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症,对这方面有将近20年的临床经验,我也是毕业工作后边实践边学习。
个人学习
经历
2000年——2003年在*学习
2004年——2007年在*学习
医术实践经历
2021年——2021年*中医诊所实践
医术专长
综述
s392359943饃eh5
(不超过500字)我的专长是内服方药治疗*(代码:
*)。
*病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状。
适应症范围:
临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痛等引起的小儿厌食。
主要病因:
1、全身性疾病的影响,2、药物的影响,3、气候影响,4、喂养不当,5神经性因素。
诊断:
以中医四诊望闻问切为诊断基础,适当增加辅助检查(如大便化验是否隐血等)。
使用内服方药为例,可使用验方*进行加减。
治法:
消积导滞
药物组成:
*。
上药打碎为粉末状,水煎煮,顿服,忌生冷食物,腹部保暖,以本方为底方,随证加减:
1、如舌苔发黄伴有口臭,以清热化滞为主,上方加*。
2、如舌红少津,烦躁不安引,以滋补胃阴,去*,加*。
生活调养:
饮食要规律,定时进餐,注意饮食卫生,睡眠充足,少吃甜食,避免过饱等。
有效性:
每年大约治疗600人,其中饮食如常的约占80%;胃脘部不适、疼痛等症状缓解者,约占18%,无效的约占2%。
安全性:
询问患儿是否有急慢性肠炎,肠胃溃疡,大便隐血等疾病,服药后无好转或加重,建议进一步医院检查治疗。
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
附件1
中医医术确有专长人员(师承学习人员)
医师资格考核申请表
姓名
李四
性别
男
照片
(两寸白底照片)
出生年月
1978.8
民族
汉
文化程度
(最高学历)
政治面貌
党员/群众
健康状况
健康
现从事主要职业
诊所
工作单位
河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院(无)
家庭地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
通讯地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
450000
联系
1853669xxxx
户籍所在地
河南省商丘市柘城县
身份证号码
跟师学习地点
河南省中医院
跟师学习时间
2021年7月至2021年7月
医术专长
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
近五年
服务人数
为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。
文化学习
经历
注意:
表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。
跟师学习
医术及实践
经历
?
?
?
?
?
医术专长
综述
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
指导老师
基本情况
姓名
张三
性别
男
民族
汉
工作单位
河南省中医院
从事中医临床工作时间
30
职称
主任医师
联系
1360371xxxx
身份证号码
医师资格证书编码
21002xxxxx
医师执业证书编码
20212xxxxx
临床特长
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
指导老师意见(跟师学习情况书面评价意见及出师结论)
注意:
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
?
?
?
?
?
签字:
日期:
年 月 日
指导老师所在医疗机构意见(从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见)
(医疗机构盖章)
医疗机构联系人:
联系方式:
年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
王五
性别
男
职称
主任医师
民族
汉
专业
与证书一致(学员所报专长需与推荐人专业一致)
联系
1320371xxxx
身份证号码
医师资格证书
编码
42222xxxxx(及复印件)
医师执业证书
编码
42222xxxxx(及复印件)
工作单位
河南省中医院
推
荐
医
师
意
见
注意:
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
郑六
性别
女
职称
主任医师
民族
回
专业
?
?
?
联系
1330371xxxx
身份证号码
医师资格证书
编码
21xxxxx(及复印件)
医师执业证书
编码
20xxxxx(及复印件)
工作单位
河南省中医药大学第一附属医院
推
荐
医
师
意
见
注意:
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
县级中医药
主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
省级中医药
主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(师承学习人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3页由申请人的指导老师填写,第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.身份证号码:
也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点:
应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数:
是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况:
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见:
包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核申请表
姓名
李四
性别
男
照片
(两寸白底照片)
出生年月
1978.8
民族
汉
文化程度
(最高学历)
政治面貌
党员/群众
健康状况
健康
现从事主要职业
诊所
工作单位
河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院(无)
家庭地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
通讯地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
450000
联系
1853669xxxx
户籍所在地
河南省商丘市柘城县
身份证号码
医术实践地点
河南省中医院二附院
医术实践时间
2021年7月至2021年7月
医术专长
具体到跟师学习及临床实践医疗机构
近五年
服务人数
为在指导老师指导下应用医术专长服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等
个人学习
经历
包括文化学习和医术学习经历
医术实践
经历
?
?
?
?
?
医术专长
综述
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
王五
性别
男
职称
主任医师
民族
汉
专业
?
?
?
联系
1320371xxxx
身份证号码
医师资格证书
编码
42222xxxxx
医师执业证书
编码
42222xxxxx
工作单位
河南省中医院三附院
推
荐
医
师
意
见
注意:
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
郑六
性别
女
职称
主任医师
民族
回
专业
?
?
?
联系
1330371xxxx
身份证号码
医师资格证书
编码
21xxxxx
医师执业证书
编码
21xxxxx
工作单位
河南省中医院一附院
推
荐
医
师
意
见
注意:
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
县级中医药
主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
省级中医药
主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.医术实践地点:
应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件3
患者推荐证明
被推荐人姓名:
临床实践地点:
市县(市、区)乡镇(街道)村(社区)
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
附件4
继续跟师学习证明
申请人于XX年XX月与指导老师
签订跟师学习合同并公证,至XX年XX月跟师3年期满。
并于XX年XX月至XX年XX月继续跟随指导老师学习满2年。
特此证明。
指导老师:
(签字)
指导老师所在医疗机构(盖章)
年月日
附件5
中医疾病名称与分类代码表
代码
中医疾病
分类名称
代码
中医疾病
分类名称
代码
中医疾病
分类名称
BN
内科病
BNX050
多寐病
BNP100
腹胀满病
BNF
肺系病类
BNX060
健忘病
BNP110
泄泻病
BNF010
咳嗽病
BNX070
癫狂病
BNP111
暴泻病
BNF011
外感咳嗽病
BNX071
癫病
BNP120
吐血病
BNF012
内伤咳嗽病
BNX072
狂病
BNP130
便血病
BNF
肺痿病
BNX080
痫病
BNP140
齿衄病
BNF030
肺痈病
BNX090
昏迷病
BNP150
紫癜病
BNF040
哮病
BNX091
神昏病
BNP160
痰饮病
BNF050
喘病
BNX100
痴呆病
BNP170
悬饮病
BNF051
暴喘病
BNX110
抽搐病
BNP180
溢饮病
BNF060
肺胀病
BNX120
薄厥病
BNP190
支饮病
BNF070
肺痨病
BNX130
卒死病
BNP000
脾系病(便秘病)
BNF080
咯血病
BNP
脾系病类
BNG
肝系病类
BNF090
鼻衄病
BNP010
胃脘痛病
BNG010
胁痛病
BNF100
失音病
BNP
胃痞病
BNG
黄疸病
BNF110
肺衰病
BNP030
吐酸病
BNG021
阴黄病
BNX
心系病类
BNP040
反胃病
BNG022
阳黄病
BNX010
心悸病
BNP050
呕吐病
BNG023
急黄病
BNX011
惊悸病
BNP051
暴吐病
BNG030
萎黄病
BNX012
怔忡病
BNP060
呃逆病
BNG040
积聚病
BNX
胸痹心痛病
BNP070
嘈杂病
BNG041
积病
BNX021
卒心痛病
BNP080
噎膈病
BNG042
聚病
BNX030
心衰病
BNP090
腹痛病
BNG050
臌胀病
BNX040
不寐病
BNP091
卒腹痛病
BNG0
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- 医师资格 认定 申请 审核 正式 资料 doc