1、医师资格认定申请审核表正式资料doc医师资格认定申请审核表姓 名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供现有医师申请资格认定使用。表14由申请人填写，表57由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。6、基本情况中的学历和学位
2、应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、学习简历应从小学填起。9、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学 历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系 现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学 习 简 历起止年月学校及系、专业肄毕 业结学历学位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字： 年 月 日执业机构（单位）意见级别：类别
3、：负责人： 印 章 年 月 日上级主管部门意见级别：类别：负责人： 印 章 年 月 日县级卫生行政部门初审意见级别：类别：负责人： 印 章 年 月 日地、设区的市级卫生行政部门审核意见级别：类别：负责人： 印 章 年 月 日省级卫生行政部门审核意见及认定级别：类别：负责人： 印 章 年 月 日备注：附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址 联系 户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年 月至 年 月医术专长近五年服务人数学习途径自学家传跟师自创医术渊源个人学习经历医术实践经历医术
4、专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系 身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系 身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年月日 地市级中医药主管部门意见（
5、复审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年月日 省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年月日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、
6、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件2：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名*性别男照
7、片出生年月1*民族汉文化程度*政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*37618 92F2 鋲z|25563 63DB 換&37534 929E 銞工作单位*家庭地址*通讯地址* *联系 *户籍所在地*身份证号码*医术实践地点*医术实践时间201*年7 月至2021年 *月32984 80D8 胘32538 7F1A 缚d25116 621C 戜31283 7A33 稳40575 9E7F 鹿医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源 本人于2000年考入*开始中药学的学习，学习了中药学方剂学中医基础理论等中医药相关知识，毕业后，于2004年在*
8、进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2021年11月取得*，于2021年7月在*中医诊所跟随于*老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。 个人学习经历2000年2003年 在*学习 2004年2007年 在*学习医术实践经历2021年2021年 *中医诊所实践医术专长综述s39235 9943 饃eh5(不超过500字)我的专长是内服方药治疗*（代码：*）。*病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状。适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痛等引起的小儿厌食。主要病因：1、全身性疾病的影响
9、，2、药物的影响，3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。治法：消积导滞药物组成：*。上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖，以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以清热化滞为主，上方加*。2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去*，加*。生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。 有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80%；胃脘部不适、疼痛等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。 安全性：询问患儿是
10、否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照 片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村 450000联系 1853669xxxx户籍
11、所在地河南省商丘市柘城县身份证号码跟师学习地点河南省中医院跟师学习时间2021年7月至2021年7 月医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。跟师学习医术及实践经历 ？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日指导老师基本情况姓名张
12、三性别男民族汉工作单位河南省中医院从事中医临床工作时间30职称主任医师联系 1360371xxxx身份证号码医师资格证书编码21002xxxxx医师执业证书编码20212xxxxx临床特长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论） 注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。 指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？签 字：日 期：年月日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写
13、书面评价意见）（医疗机构盖章）医疗机构联系人： 联系方式： 年 月 日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业与证书一致（学员所报专长需与推荐人专业一致）联系 1320371xxxx身份证号码医师资格证书编码42222xxxxx（及复印件）医师执业证书编码42222xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？联系 1330371xxxx身份证号码
14、医师资格证书编码21 xxxxx（及复印件）医师执业证书编码20 xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医药大学第一附属医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（
15、师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗
16、的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医
17、师资格考核申请表姓名李四性别男照 片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村 450000联系 1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码医术实践地点河南省中医院二附院医术实践时间2021年7月至2021年7 月医术专长具体到跟师学习及临床实践医疗机构近五年服务人数为在指导老师指导下应用医术专长服务人数学习途径自学家传跟师自创医术渊源包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记
18、录、医籍文献等个人学习经历包括文化学习和医术学习经历医术实践经历？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、 ，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业？联系 1320371xxxx身份证号码医师资格证书编码42222xxxxx医师执业证书编码42222xxxxx工作单位河南省中医院三附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、
19、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？联系 1330371xxxx身份证号码医师资格证书编码21 xxxxx医师执业证书编码21 xxxxx工作单位河南省中医院一附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章）
20、 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道
21、）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件3患者推荐证明被推荐人姓名：临床实践地点：市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）姓名性别年龄身份证号家庭详细住址联系
22、方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他附件4继续跟师学习证明申请人 于XX年XX月与指导老师签订跟师学习合同并公证，至XX年XX月跟师3年期满。并于XX年XX月至XX年XX月继续跟随指导老师学习满2年。特此证明。指导老师： （签字）指导老师所在医疗机构（盖章） 年 月 日附件5中医疾病名称与分类代码表代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称BN内科病BNX050多寐病BNP100腹胀满病BNF肺系病类
23、BNX060健忘病BNP110泄泻病BNF010咳嗽病BNX070癫狂病BNP111暴泻病BNF011外感咳嗽病BNX071癫病BNP120吐血病BNF012内伤咳嗽病BNX072狂病BNP130便血病BNF 肺痿病BNX080痫病BNP140齿衄病BNF030肺痈病BNX090昏迷病BNP150紫癜病BNF040哮病BNX091神昏病BNP160痰饮病BNF050喘病BNX100痴呆病BNP170悬饮病BNF051暴喘病BNX110抽搐病BNP180溢饮病BNF060肺胀病BNX120薄厥病BNP190支饮病BNF070肺痨病BNX130卒死病BNP000脾系病（便秘病）BNF080咯血病B
24、NP脾系病类BNG肝系病类BNF090鼻衄病BNP010胃脘痛病BNG010胁痛病BNF100失音病BNP 胃痞病BNG 黄疸病BNF110肺衰病BNP030吐酸病BNG021阴黄病BNX心系病类BNP040反胃病BNG022阳黄病BNX010心悸病BNP050呕吐病BNG023急黄病BNX011惊悸病BNP051暴吐病BNG030萎黄病BNX012怔忡病BNP060呃逆病BNG040积聚病BNX 胸痹心痛病BNP070嘈杂病BNG041积病BNX021卒心痛病BNP080噎膈病BNG042聚病BNX030心衰病BNP090腹痛病BNG050臌胀病BNX040不寐病BNP091卒腹痛病BNG0
