9消化性溃疡的中医药治疗.ppt
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消化性溃疡病的中西医结合治疗,南方医科大学中西医结合基础教研室贾钰华教授主任医师,一、概述,消化性溃疡病(Pepticulcer)主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病。
酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,故称消化性溃疡病。
多发于与胃酸接触部位如胃、十二指肠,也可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围。
约95%以上的消化性溃疡发生在胃或十二指肠,故又称为胃溃疡或十二指肠溃疡。
两者发病率约为1:
3。
男女之比为34:
1。
年龄以2050岁者多见,约占70%。
胃溃疡和十二指肠溃疡在发病情况、发病机理、临床表现和治疗方法等方面差异不大。
两者的共性:
酸性胃液在溃疡形成中的作用、病理解剖改变、基本临床表现、治疗原则和共同有效的药物以及并发症。
中医无消化性溃疡病的病名,根据本病的临床表现,类似于中医学的胃痛、胃脘痛、心下痛等症的范畴。
二、病因,
(一)西医病因胃酸学说:
胃酸分泌过多;感染学说:
幽门螺杆菌等感染;屏障功能失调学说:
胃粘膜屏障功能失调,保护作用减弱;胆汁返流学说:
幽门功能紊乱;肾上腺皮质应激学说:
免疫学说:
胃液IgG、IgA;其他观点:
如胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素。
(二)中医病因,1、情志所伤:
忧思恼怒,情志不畅,肝失疏泄,肝胃不和,土虚木横,气滞血瘀。
2、饮食所伤:
饮食不节,劳倦内伤,脾失健运,脾胃虚弱,气血失调。
3、脾胃虚弱:
素体脾胃虚弱,先天禀赋不足;胃病经久不愈,反复发作,耗伤脾胃;劳倦内伤,耗伤脾气;用药不当,损伤脾胃。
(三)病机转归*,虚从寒化,则转为脾胃虚寒;虚从热化,则转为肝胃阴虚,虚热内生,而为脾胃虚热。
日久导致脉络瘀阻,从而兼见血瘀。
由于脾失健运,痰湿内生,或食滞于胃,因此可兼见夹痰湿、或夹食滞之候。
病理特点:
寒热错杂、虚实夹杂,三、诊断,
(一)临床表现1、症状,
(1)腹部疼痛局限性、缓慢性、规律性。
多局限于上腹部:
胃溃疡常在剑突下或偏左,十二指肠溃疡多在剑突下偏右。
起病多缓慢:
病程长达数年或数十年。
胃溃疡疼痛多在餐后0、52小时发作,经12小时胃排空后缓解。
规律是:
进食疼痛缓解十二脂肠溃疡多空腹时疼痛,餐后34小时发作,进食后缓解,规律是:
进食缓解疼痛疼痛是周期性发作:
与季节有关,秋末冬初最多,春季次之,夏季少见与饮食、精神、疲劳等亦有关,疼痛性质常为隐痛、灼痛、钝痛、饥饿痛或剧痛。
可为碱性药特所缓解。
*,
(2)其他症状胃肠道症状:
唾液分泌增多,烧心、反胃、嗳气,恶心、呕吐等。
全身症状:
神经官能症的表现失眠等,植物神经失衡症状缓脉、多汗。
2、体征,缓解期多无明显体征。
发作时仅上腹部有压痛。
胃溃疡的压痛:
中上腹或偏左处。
十二指肠溃疡压痛:
上腹偏右处。
后壁穿透性溃疡在背部1112胸椎两旁常有压痛。
3、并发症*,
(1)大出血为本病最常见的并发症,发生率约占20%25%。
患者有黑便、呕血,出血前症状加重,出血后上腹部疼痛减轻或消失。
为了及早明确诊断,应争取在1224小时内作急诊纤维镜检查,阳性率可达90%以上。
(2)穿孔分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔。
急性穿孔表现为突然腹部剧痛、恶心、呕吐,呈板状腹,有明显压痛、反跳痛,可出现休克,膈下见游离气体。
(3)幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门括约肌痉挛,或因病变附近充血水肿,造成暂时性幽门梗阻,如溃疡形成瘢痕狭窄而产生永久性梗阻。
临床表现:
上腹部疼痛,饱胀、进食后加重,并呕吐隔餐或隔夜食物,腹部可见胃型蠕动波,手拍上腹时有水震荡声。
(4)癌变胃溃疡癌变率约2%3%;十二指肠溃疡不癌变。
中年以上的胃溃疡患者应注意有癌变可能:
严格内科治疗46周,症状无好转;无并发症而疼痛节律性消失,食欲减退,体重明显减轻;粪便潜血试验持续阳性,并贫血;X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变。
(二)实验室及其他特殊检查.,1、X线钡剂检查气钡双重造影有较高的诊断价值。
直接征象龛影出现,尤以胃溃疡明显,但浅小溃疡或胃底贲门区溃疡则不易发现。
间接征象可胃溃疡局部有压痛、激惹,溃疡对侧有痉挛性切迹。
慢性病变可引起十二指球部变形。
2、胃镜检查及活检对诊断溃疡及鉴别良恶性病变有很大价值。
可见溃疡呈圆形或椭圆形,边缘充血、水肿,底部有白苔,有时可见皱襞向溃疡集中;可按胃镜检查所见分为活动期(A期)愈合期(H期)瘢痕期(S期)并能发现伴随的胃炎及十二指肠球炎。
直视下取活组织作病理检查。
3、幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌(HP)阳性率约为80%。
HP感染胃炎与消化性溃疡,尤其是十二指肠溃疡治愈后复发关系很大。
其检测方法:
直接从胃粘膜组织中检查HP,包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌;用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性;血清学检查抗HP抗体;应用多聚酶链反应(PCR)技术测定HP-DNA。
4、胃液分析正常人基础胃酸量(BAO)25mmol/h,最大泌酸量(MAO)1530mmol,胃溃疡患者胃酸可正常或偏低,十二指肠溃疡患者多明显增加。
5、大便隐血试验溃疡活动期常为阳性,休息治疗后可阴转。
四、鉴别诊断*,本病应与下列疾病作鉴别:
胃癌、胃神经官能症、慢性胃炎、胆囊炎与胆石病、胃泌素瘤等,五、治疗*,
(一)西医治疗1、一般疗法生活要有规律,注意劳逸结合,饮食宜吃易消化,少刺激性的食物,禁酸、辣、烟、酒、浓茶等。
症状较重者主张1日34餐,以清淡流质饮食为宜。
2、药物治疗
(1)制酸药分可溶性和不溶性两类,可溶性有碳酸氢钠;不溶性有碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。
碳酸氢钠止痛效果快,长期和大量应用副作用较大;含钙、铋、铝的制剂可致便秘,含镁制剂可致腹泻,常将二种或多种制酸药制成复合剂。
如胃舒平、胃得乐、胃疡宁、乌贝散等。
常用氢氧化铝凝胶1015ml;氧化镁0.51.0g;三硅酸镁0.51.0g,均3次/d。
(2)抗胆碱药常用的有普鲁本辛1530mg,3次/d,服止宁1020mg,3次/d,阿托品0.30.6mg,3次/d;复方颠茄片12,3次/d,哌吡氮平50mg,23次/d,连服4周或稍长。
哌吡氮平为选择性抗受体胆碱能药物,抑制胃酸分泌的作用显著。
*,(3)H2受体拮抗剂甲氰咪胍饭前200mg,3次/d及睡前400mg;或采用400mg,2次/d,48周为1个疗程。
长期服用可出现男性乳房肿大等副作用。
雷尼替丁口服剂量为150mg,2次/d或300mg每晚1次。
后一种疗法可有效控制十二指肠溃疡的夜间胃酸分泌,而不致使日间胃酸分泌过度降低而影响食欲。
法莫替丁20mg,2次/d,口服;尼札替丁150mg,2次/d,口服。
*,(4)质子泵抑制剂奥美拉唑(OME,洛赛克)20mg,1次晨服,24周1个疗程。
OME有抑制壁细胞分泌小管膜H+/K+ATP酶即质子泵的作用。
按常规剂量及规定疗程应用,不会影响胃粘膜肠嗜铬样细胞增生。
也可选用兰索拉唑(达克普隆),每日1580mg,疗程一般为48周。
(5)前列腺素E制剂前列腺素E是近年来用于治疗消化溃疡的一类药物,但效果不及上述药物。
该药具有细胞保护作用,能加强胃粘膜的防卫能力,其抗溃疡作用主要是基于对胃酸分泌的抑抑制。
前列腺素E1,人工合成剂(米索前列醇、喜克溃)20g,2次/d,口服。
(6)三钾双枸橼酸络合铋(TDP)有胶状、冲剂及片剂。
胶状称胶态络合铋,冲剂称得乐冲剂。
得乐冲剂1包,4次/d,分别于饭前半小时及睡前服用。
或胶态络合铋510ml,4次/d。
(7)抗幽门螺杆菌治疗有灭滴灵,羟氨苄青霉素(阿莫西林)或四环素等,口服。
以胶态次枸橼酸铋、甲硝唑、阿莫西林或四环素三联疗法效果较好。
近年研制的枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)含雷尼替丁300mg、胶态次枸橼酸铋240mg),对HP具有制酸杀菌双重作用,剂量为800mg,3次/d,4周后有66%77%的HP感染得到抑制或清除,根除率为25%,如再加服一种或二种抗生素,对HP的根除率更高。
最佳单用的抗生素是阿莫西林500mg,或克拉霉素250mg,均为3次/d。
(8)其他胃复安吗丁啉西沙比利为胃动力药,适于辅助用药,510mg,3次/d,餐前半小时服。
3、并发证的治疗
(1)大量出血补充血容量,静脉输入葡萄糖盐水、代血浆等,必要时输全血等。
急症纤维内镜检查,并行胃镜下止血治疗,局部喷洒1肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶或立止血。
或用电凝、激光止血。
全身药物止血,生长抑素25g稀释后静脉滴注,以后每小时注入250g,治疗2448小时有止血作用;组织胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌,有助于止血、溃疡愈合,可选西咪替丁0.8g/d,或法莫替丁静滴;也可用奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注。
大量出血的手术指征:
中老年患者,有高血压动脉硬化,大出血不易止;多次大出血的消化溃疡;持续出血不止,虽经积极治疗未见效者;合并幽门梗阻或穿孔者。
(2)急性穿孔急性穿孔:
应禁食、胃肠减压、输液、抗感染、抗休克、止血等处理。
无腹膜炎的小穿孔:
可采用非手术疗法。
饱餐后发生穿孔:
常伴有弥漫性腹膜炎,需在612小时内施行急诊手术。
慢性穿孔:
进展较缓慢,穿孔毗邻脏器,可引起粘连和瘘管形成,必须手术治疗。
(3)幽门梗阻胃肠减压,每晚睡前洗胃,纠正水电解质紊乱,改善全身状况。
4、外科治疗消化性溃疡当出现下列情况,应手术治疗:
急性溃疡穿孔;穿透性溃疡;大量或反复出血,内科治疗无效者;器质性幽门梗阻;胃溃疡癌变不能除外者;顽固性或难治性溃疡(如幽门管溃疡、球后溃疡等)。
(二)中医治疗1、辨证分型治疗,
(1)寒邪客胃主证胃痛暴作,恶寒喜暖,脘腹得温则痛减,遇寒则痛剧,口不渴,喜热饮。
苔薄白,脉弦紧。
治则温胃散寒,行气止痛。
*,方药良附丸加味:
良姜,香附各12g,干姜、吴茱萸、甘草各6g,陈皮、木香、苏叶各10g。
临证加减胃痛轻者可用局部温熨,或内服生姜红糖水;痛而脘闷不食,嗳气或呕吐,兼夹积滞者,加枳实、神曲、鸡内金等药。
*,
(2)饮食停滞主证胃脘胀满疼痛拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,吐食后或矢气后痛减,大便不爽。
苔厚腻,脉滑。
治则消食导滞,和胃止痛。
*,方药保和丸加减:
神曲、山楂、茯苓、莱菔子各15g,半夏、陈皮各10g,槟榔、麦芽各12g。
临证加减胃脘胀痛较甚者,加香附、枳壳;食积化热,便秘苔黄者,加芒硝、大黄。
*,(3)肝气犯胃主证胃脘胀闷,攻撑作痛,脘痛连胁,嗳气频繁,善太息,每因情志因素而痛作,大便不畅。
舌苔薄白,脉弦。
治则疏肝理气,和胃止痛,*,方药柴胡疏肝散加减:
柴胡、白芍各12g,川芎、香附、郁金、枳壳、青皮各10g,甘草6g。
临证加减嗳气频作,加旋复花、沉香、代赭石;腹痛胀满、嗳腐、舌苔厚腻,加三仙;大便秘结,舌苔厚而燥,加大黄、元明粉。
*,(4)瘀血停滞主证胃脘疼痛如针刺或刀割,痛处固定,拒按,或见吐血,黑便。
舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
治则活血化瘀,理气止痛,*,方药失笑散合丹参饮加减:
蒲黄、五灵脂、砂仁、檀香、元胡、青皮各10g,丹参15g,甘草6g。
临证加减出血不止者,加三七粉、白及粉、亦可用大黄粉,温开水冲服;若呕血便黑,四肢不温,舌淡,脉弱无力者,先用独参汤益气固脱,继以黄土汤加减速以温脾摄血。
。
(5)胃阴亏虚主证胃痛隐隐,烦渴思饮,口燥咽干,食少,大便干。
舌红少苔,脉细数。
治则养阴益胃,*,方药一贯煎加味:
沙参、麦各30g,生地20g,玉竹、枸杞子、白芍各15g,当归12g,川楝子10g,甘草6g。
临床加减若胃脘灼痛,嘈杂泛酸者,可加左金丸;纳差者,加陈皮、神曲、麦芽,(6)脾胃虚寒主证胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,纳差,神疲乏力,甚则手足不温,大便溏薄。
舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。
治则健脾和胃,温中散寒,方药黄芪健中汤加减:
黄芪20g、党参、白芍各15g,桂枝、半夏、白术、饴糖各10g,干姜、甘草各6g。
临证加减吐酸水较多者,去饴糖,加吴茱、瓦楞子,胃痛甚者,加用良附丸,便黑者,加伏龙肝,地榆炭。
(三)其他疗法.,1、针灸疗法
(1)体针取穴中脘、期门内关、足三里、阳陵泉、太冲,用泻法,此法适于胃痛肝气犯胃型。
(2)灸法先针脾俞、胃俞、中脘、章门、内关、足三里,痛止后加艾灸。
此法适用于胃脘痛脾胃虚寒型。
2、单验方*.,
(1)莱菔子15g,水煎,送服木香粉4.5g,治食积胃疼。
(2)乌贼骨30g,浙贝母12g,白及30g,共研细末,每服6g,每日4次,治胃痛酸水过多及慢性胃溃疡。
(3)三七粉3g,温开水冲服,每日4次,用于呕血黑便。
(4)大黄粉3g,温开水冲服,每日4次,用于呕血黑便而见身热腹胀者(脾胃郁热之胃脘痛)。
(5)珍珠层粉6g,温开水冲服,每日4次,适用于泛酸嗳气之胃脘痛,6周一疗程。
(6)乌贼骨粉4.5g,温开水冲服,每日3次,适用于泛酸嗳气之胃脘痛轻症。
(7)鸡蛋壳,烤黄色,研细末,温开水送服,每日3次,适用于泛酸嗳气之胃脘痛轻症。
.,3、中成药
(1)六君丸或香砂养胃丸69g,每日3次内服,适于脾胃虚寒之胃脘痛。
(2)智托洁白丸,每日23次,口服。
(3)胃宁丸6g,每日3次,口服。
(4)陇马陆胃药片2片,每日3次,口服。
(5)生胃宁片5片,每日3次,口服。
(6)安胃疡胶囊2粒,每日3次,口服。
(7)复方胃痛胶囊3粒,每日3次,口服。
(8)龙血竭胶囊4粒,每日3次,口服。
六、调护*,1、重点为精神与饮食。
保持乐观情绪,心情舒畅,饮食要有节制,切忌暴饮暴食,或饥饱无常。
一般要少食多餐,以清淡易消化食物为宜,忌辛辣激性食物。
2、病情较重者卧床休息,防止一切精神刺激,并注意保暧,防止胃部受寒。
3、患者合并有呕血或黑便时,应密切注意病情变化,特别注意大便颜色。
4、坚持体育锻炼,增强体质,并留意气候变化,避免六淫外袭。
5、一般实证易于治疗,预后良好,虚实夹杂,或正虚邪实者,治疗颇为棘手,常反复发作,致使身体赢弱,也易于出现并发症。
七、名老中医经验
(1)蒲辅周中国中医研究院。
苍术4.5g、香附4.5g、川芎4.5g、焦栀子4.5g、建曲6g、厚朴4.5g、枳壳4.5g、茵陈6g、郁金4.5g、木香1.5g、石斛9g、通草3g、鸡内金6g,每日1剂。
(2)潘澄濂浙江中医研究院旋复花9g、川芎4.5g、白术9g、香附9g、丁香1.2g、绿萼梅4.5g、枳壳6g、炙甘草4.5g。
每日1剂。
(3)董建华上海中医药大学*,酒大黄5g、黄连、黄芩、枳壳、瓜蒌、香橼皮、佛手、大腹皮各10g,水煎服。
适用于脾胃郁热之胃脘痛。
(4)张羹梅上海中医药大学当归12g、白芍9g、陈皮4.5g、党参30g、焦白术9g、茯苓12g、甘草4.5g、姜半夏12g栝楼仁18g,白蜜60g(冲),每日1剂。
(5)李斯炽湖北中医学院柴胡6g、白芍12g、郁金9g、金铃碳12g、玄胡碳9g、木香6g、香附9g、枳壳9g、乌贼骨12g、川贝母9g、黑姜6g、黄连6g、瓦楞子9g,每日1剂。
复习思考题,1、何谓消化性溃疡病?
属中医何种病证?
2、消化性溃疡病的中医病因病机如何?
3、中医分为哪几型进行辨证分型治疗?
4、对消化性溃疡病如何进行调护?
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