1、恶性黑色素瘤,一、概述,皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤，多由痣或色素斑发展而来。90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。,二、流行病学,是增长最快的恶性肿瘤死亡率高，仅次于肺癌，占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%,女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7%。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。亚洲（我国）发病率低。男性比例
2、占1.7%，女性1.3%，但是增长迅猛。占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。,相关病因,日光暴晒：日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。种族与遗传：在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。,相关病因,亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触
3、紫外线极少的地方，其病因尚不明确。9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。,临床表现,早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移：常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。,预 后,恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸
4、润深度、淋巴结转移情况及手术切除范围等相关：性别与年龄：女性患者的预后明显优于男性。幼年性恶性黑色素瘤预后较好，45岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患者好。病灶部位：发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于肢体者较好。,病理类型,浅表扩散型(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。出现局部浸润、结节、溃疡、出血。预后相对较好，约占70。结节型(nodular malignant melanoma)：是侵袭性最强的一型黑色素瘤，身体任何部位均可发生，但最常见于足底。开始为隆起的斑色，呈黯黑、蓝
5、黑或灰色结节，有时呈粉红色，周围可见散在的棕色黑瘤踪迹。以后很快增大，可发生溃疡，或隆起如草状或菜花样。,病理类型,恶性雀斑样(lentigo maligna melanoma)：约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。肢端雀斑样黑色素瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型，亚洲人高达58%，黑色人种占60-70%。少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。,治疗原则,
6、手术：广泛的局部切除+引流区淋巴结清扫，手术切缘距肿瘤3-5公分放疗：局部复发、转移灶化疗/免疫治疗：治疗转移性恶性黑色素瘤的主要手段,病情介绍,床号：抢2床姓名：宋凤姣年龄：70岁医保：铁路医保诊断：右足底恶性黑色素瘤术主诉：右足底恶性黑色素瘤术后1年余，腹胀、乏力5月余,家庭背景,患者铁路医保，有一个儿子。并且自己有退休金，家庭经济一般。,体格检查,体温：36.6，脉搏：89次/分，规则，呼吸：20次/分，规则。血压：112/67mmHg,轮椅推入病房，贫血貌，消瘦，慢性病容。右腘窝及右足底分别可见长约6cm陈旧手术疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁可见陈旧手术疤痕长约25cm，愈合良好，
7、右腹股沟可见一巨大包块大小约14*12.5*7cm，固定，质地硬，压痛，表面皮肤呈充血红紫色，右腘窝可触及大小约4*3cm大小质质韧包块，固定，无压痛。腹水度。,现病史,患者于2016.03月份因“发现右足底黑痣1年余，进行性增大伴破溃3月”就诊于武汉市陆军总医院，行PET-CT检查提示：右足底软组织结节考虑恶性肿瘤，右腘窝淋巴结肿大不排除转移。遂在该院行右腘窝淋巴结活检术，术后病检提示：淋巴结转移性黑色素瘤。于2016.03.20行右足部肿块切除术，术后病检提示：右足底恶性黑色素瘤，浸润至真皮深层。2016.08月份复查提示：肝门、腹膜后、胰头周围广泛淋巴结转移，右侧锁骨头转移，右侧腹股沟淋
8、巴结肿大。于2016.08.30开始行,现病史,DTIC+DDP联合化疗2周期，化疗后2016.10评估病情提示：以上病灶较前进展，并出现肝内多发转移。2016.10.19给予PTX+洛铂+恩度联合化疗一周期，耐受差，2016.11月份再评估病情较前进展。后未再继续化疗，于2016.12.中旬开始口服阿帕替尼靶向治疗，因服药后出现恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状，体力较前明显下降，开始卧床，遂停药。后右腹部沟包块逐渐增大。于2017.04月份出现腹胀、纳差、乏力、消瘦等症状较前明显进展，在武锅职工医院就诊B超提示腹腔积液。对症处理后出院。,既往史,2001年行右乳腺癌根治术，术后常规化疗7周期，后
9、定期复查病情稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史。,诊疗计划,1.完善检查：实验室常规检查、心电图、胸腹部CT等。2.给予营养支持治疗，建议更换奥施康定止疼治疗，患者及家属暂拒绝，要求服用自带中药止疼治疗。给予疼痛护理及评估，观察疼痛及其他症状变化。,检查结果,CT：1）双侧胸膜少量积液 2）两肺、肝脏、腹腔、腹膜后、盆 腔及右侧腹股沟多发转移瘤B超：右侧腹股沟实性灶肝功能：r-谷氨酰转移酶 712（7-45）白蛋白34(40-55)血常规：血红蛋白 81（115-150）肿瘤标志物：糖类抗原-125 243.4（0-30.2）,处理,医嘱给予一级护理，半流质饮食，护胃，护肝
10、，营养，止疼对症处理。,病程记录,患者于5月13号，14号，15号都出现了右腹股沟包块出血，给予加压止血，更换敷料，保持创面清洁干燥，给予每天大换药一次。患者及患者家属拒绝使用奥施康定止痛，自服中药及吗啡片止痛，效果不佳，于5月15号给予奥施康定10mgQ12H口服，定期进行疼痛评估。,护理问题及措施,心理护理 患者对疾病未知的恐惧、对孤独的恐惧、对疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧，这些心理因素常常使患者产生消极的情绪，我们应该给予体贴和关怀，与患者进行思想交流，减轻患者的恐惧心理，使患者树立与疾病作斗争的信心。,饮食护理 患者食欲减退，在家以面条为主。我们告知患者要适量加强营养，比如牛奶加蜂蜜
11、，稀饭里面加肉末与新鲜的的菜末等。禁止食用辛辣刺激，油炸，腌菜等食物，应该少食多餐。,压疮：患者压疮评分为13分，为中度风险，进行科内监测每周一次。告知并督促患者Q2H进行翻身，保持皮肤干燥，床单位整洁。现在患者皮肤完整。跌倒：患者跌倒评分为10分，中度风险，签跌倒告知书，并进行科内监测，告知患者及家属需24h留陪，保持床属于刹住，床栏拉起状态。,疼痛的护理1）心理暗示疗法 主要是增强患者自身战胜疾病的信心。（2）止痛剂的选择 护士应观察病人疼痛发生的时刻及持续时间，掌握规律，定时给药。（3）物理止痛法 可通过按摩、涂清凉止痛药等，也可采用各种温度的刺激或用65热水袋放在湿毛巾上局部热敷，每次
12、20分钟，可取得一定效果。（4）放松疗法 全身松弛可以轻快感，肌肉松弛可阻断疼痛反应。（5）转移疗法 分散病人的注意力通过听音乐、看书报、说笑话或一段相声。（6）为病人提供良好而安静的休养环境，患者疼痛多在夜间加重，因此要设法保证其,睡眠以减转疼痛。病房温、湿度适宜，夜间灯光柔和，关大灯，开地灯，减少因外界不良刺激而致疼痛加重。（7）预防并发症、加强基础护理 协助患者取舒适卧位，保持床单清洁干澡平整，保持皮肤清洁完整，根据病情定时鄱身，按摩，叩背，保持大小便通畅，保持口腔及肛周、外阴的清洁卫生。（8）加强心理护理 护士必须耐心、细致观察，了解病人的心理动态，对悲观、失望情绪并有自杀倾向的病人，
13、主动与其交谈，引导其正确对待人生，加强巡视，防止意外发生，多让其家属陪伴，满足病人的合理要求，使其感受到家庭的亲情及社会的温暖。,(1)情感支持:我们的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用。因此，要以尊重和关心的态度与患者多交谈(2)提高适应能力:帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力。(3)指导患者改善身体改观的方法，如衣着合体和恰当的装饰等;(4)对举止怪异/有自杀倾向者加紧观察，防止意外。,有感染的危险 患者右腹股沟区伤口为开放式伤口，容易感染，我们要多加观察，要保持伤口区的干燥，清洁。患者于5月 日出现发热，给予抗炎处理后，体温恢复正常,放疗患者现在主要放射右腹股沟区，告知患者一些放疗的注意事项以及出现的副反应。告知患者尽量多饮水，放疗前后半小时不能饮食，避免出现恶心呕吐等发应，保持靶区线的清晰，穿宽松的衣服，放射区的皮肤不能用肥皂等刺激性药膏擦洗。,便秘 患者现在口服奥施康定10mgQ12H口服，出现了便秘的副反应，给予患者杜密克每天两次口服，麻仁丸每日两次，患者医从性较差，没有服用，给予了甘油灌肠剂灌肠，效果欠佳，在此嘱咐患者口服通便药物，并继续观察患者大便情况。,
