急性脑梗死诊治规范Word文档格式.docx
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2、心脏功能
脑卒中患者应观察心脏情况,常规检查心电图。
有严重的心律失常,心衰或心脏缺血时应及时进行处理,必要时请心脏科医生会诊。
3、血压调控
4、需紧急处理的情况
如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、高热等,需紧急处理。
5、静快开通静脉通道,采相关血标本如血分析,凝血四项、生化八项、血型+RH、心梗二项、心五酶等。
三、处理流程
急性脑梗死的溶栓治疗
梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。
及时恢复缺血梗死区血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织,避免形成坏死。
1.溶栓治疗的原则
(1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
首选rtPA,无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代。
(2)发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。
(3)对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
(4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。
2.药物溶栓栓方案
(1)适应症
①年龄18~75岁。
②发病在6h以内。
③脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS7~22分)。
④脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
⑤患者或家属签署知情同意书。
(2)禁忌症
①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;
近3个月有头颅外伤史;
近3周内有胃肠或泌尿系统出血;
近2周内进行过大的外科手术;
近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。
但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。
③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。
④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。
⑤已口服抗凝药,且INR>
1.5;
48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。
⑥血小板计数<
100,000/mm3,血糖<
2.7mmol/L(50mg)。
⑦血压:
收缩压>
180mmHg,或舒张压>
100mmHg。
⑧妊娠。
⑨不合作。
(3)溶栓药物治疗方法
①尿激酶:
100万IU~150万IU,溶于生理盐水100~200ml中,持续静滴30min。
②rtPA:
剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg),先静脉推注10%(1min),其余剂量连续静滴,60min滴完。
(4)溶栓治疗时的注意事项
①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
②定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min;
随后6h内,1次/30min;
此后1次/60min,直至24h。
③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅CT检查。
④血压的监测:
溶栓的最初2h内1次/15min,随后6h内为1次/30min,此后,1次/60min,直至24h。
如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,更应多次检查血压。
可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、压宁定等。
如果收缩压>
230mmHg或舒张压>
140mmHg,可静滴硝普钠。
⑤静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案。
⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药,24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d,共10天,以后改为维持量75~100mg/d。
⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
脑梗死非溶栓诊疗规范
一.概述
脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间及患者主要内脏功能状况等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。
1.缺血性卒中的常见分型:
1)动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞(动脉粥样硬化血管闭塞)
2)脑栓塞(心源性、动脉源性,其他)
3)腔隙性梗塞(脑白质小穿通动脉闭塞)
4)分水岭性脑梗塞(血流动力学障碍)
5)脑动脉炎性脑梗塞(动脉内膜炎症致血栓形成)
2.缺血性卒中的分期:
1)急性期:
病程<
2周,重者<
4周。
2)恢复期:
病程1-6个月。
3)后遗症期:
病程>
6个月。
3.治疗的主要原则:
1)内科一般支持治疗,是治疗的基础。
处理原则:
尽量保持患者生命体征正常。
尽量保持患者内环境的稳定。
保证机体正常的营养与热量供应,防止负氮平衡。
积极治疗、控制原发病及基础病。
2)针对性治疗,分型是治疗的关键。
重点是急性期的分型。
急性缺血性卒中在<
6h的时间窗内,有溶栓适应症者,可溶栓治疗。
腔隙性脑梗塞不宜脱水,主要是改善脑循环。
大、中梗塞应积极抗脑水肿降颅内压,防止脑疝形成。
分水岭性脑梗塞应扩容,纠正血流动力紊乱,改善脑灌注。
二.治疗
参考中国脑血管病临床治疗指南,结合本院及本科临床条件、经验制订。
1.内科一般支持治疗,是治疗的基础
处理原则:
2.针对脑梗死的治疗
2.1改善脑供血及脑微循环
1)扩张血管:
如无明显颅内动脉严重狭窄,可选用前列地尔:
0.9%NS40ml+前列地尔10μg,IV,Qd或0.9%NS100ml+前列地尔10μg-20μg,VD,Qd。
尼莫地平片(尼膜同)30mg,Tid。
氟桂利嗪10mg,Qn。
尼麦角林10mg,Tid等。
2)中药注射剂
可选用银杏达莫注射液;
血塞通注射液;
长春西汀注射液;
川芎嗪注射液;
红花注射液;
香丹注射液(气滞血瘀者适用);
脉络宁注射液(阴虚血瘀者适用);
黄芪注射液(气虚者适用);
生脉注射液(气阴两虚者适用);
参附注射液(阳虚者适用)等。
3)中草药活血化瘀口服药
可选用脑栓通胶囊;
中风回春丸;
复方血栓通胶囊;
复方丹参滴丸;
麝香保心丸;
通心络胶囊,华佗再造丸等。
2.2抗血栓治疗
1)抗血板治疗:
可选用拜阿司匹灵片;
氢氯吡格雷片;
潘生丁片等。
2)抗凝治疗:
可选用低分子肝素钙注射液;
华法令等。
3)降纤治疗:
可用复蛇抗栓酶。
4)调脂及稳定斑块治疗:
可用氟伐他汀;
阿托伐他汀等。
2.3改善脑细胞代谢
可用果糖二磷酸钠注射液;
辅酶Q10注射液;
能量合剂;
茴拉西坦片等。
2.4脑细胞保护治疗:
可选用醒脑静注射液;
胞二磷胆碱注射液;
纳络酮注射液;
尼莫地平片(尼膜同);
VitE胶丸;
20%甘露醇;
依达拉奉注射液等。
2.5营养神经治疗
可选用脑蛋白水解物注射液;
GM-1;
VitB1;
VitB6,甲钴胺片或注射液等。
3.常见并发症预防及治疗
3.1防治脑水肿及脑疝
可用20%甘露醇,速尿注射液;
甘油果糖注射液;
地塞米松注射液等。
3.2控制血压、血糖在适当水平(详见并发症的治疗)
应用降血压药物的原则:
既要有效和持久地降低血压,又不至于影响重要器官的血流量。
在选择降血压药物方面,无统一规范应用的药物。
不同情况的脑梗死,其高血压的处理不同。
如果需要降血压治疗,建议首选静脉用药,最好应用微量输液泵。
在应用降血压药过程中,避免血压降得过低,加重脑梗死。
急性卒中患者应常规检测血糖,有血糖增高者应进行监测。
当患者血糖增高超过11.1mmol/L时,应立即给予胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下。
开始使用胰岛素时应1~2h监测血糖一次。
当血糖控制之后,通常需要给予胰岛素维持。
急性卒中患者很少发生低血糖,血糖太低也会加重病情,此时可用10%~20%的葡萄糖口服或注射纠正。
3.3控制感染、发热
对于中枢性发热的患者,主要以物理降温为主,可用冰帽或冰毯等,也可酒精擦浴,必要时给予人工亚冬眠。
对于感染者应及时合理使用抗生素。
3.4防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等(详见并发症的治疗)。
3.5防治焦虑及抑郁
抑郁症与焦虑症的诊断可通过相应的量表作出。
抑郁症的诊断采用“HAMILTON抑郁量表-21项评分标准”,得分>
30分为重度抑郁,>
20分为中度抑郁,>
17分为轻度抑郁。
焦虑症的诊断采用“HAMILTON焦虑量表”,得分>
29分为严重焦虑,>
21分为明显焦虑,>
14分肯定有焦虑,>
7分可能有焦虑。
根据病情选用安定类药物;
舍曲林(左洛复);
帕罗西汀;
氟西汀(百忧解)等。
2.康复治疗
3.辅助检查
2.1评估危险因素:
年龄,肥胖,吸烟,饮酒,高脂血症,糖尿病,高血压,动脉硬化,心脏病等。
2.2评估颅内动脉及颈部动脉状况:
颈部动脉彩超,经颅多普勒,CTA或MRA,脑血管DSA等。
2.3评估主要内脏功能状况:
心电图,心脏彩超,肝胆脾B超,双肾膀胱B超,胸部X光片,生化全套,血液分析,尿组合,大便检查等。
急性脑梗死主要并发症的处理
1.颅内压增高
成人颅内压(intracranialpressure,ICP)增高是指ICP超过200mmH2O。
ICP增高是急性脑卒中的常见并发症,是脑卒中患者死亡的主要原因之一。
脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿,脑脊液压力增高提示颅内压增高。
其治疗的目的是降低颅内压,防止脑疝形成。
一、一般处理
1、卧床,避免头颈部过度扭曲。
2、避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
3、有条件情况下给予亚低温治疗。
二、脱水治疗
必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。
(1)甘露醇:
是最常使用的脱水剂,其渗透压约为血浆的4倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约8g甘露醇带出100ml水分。
一般用药后10分钟开始利尿,2~3小时作用达高峰,维持4~6小时,有反跳现象。
可用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注,6~8小时1次,一般情况应用5~7天为宜。
颅内压增高明显或有脑疝形成时,可加大剂量,快速静推,使用时间也可延长;
(2)呋喃苯胺酸(速尿):
一般用20~40mg静注,6~8小时1次,与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。
(3)甘油果糖:
也是一种高渗脱水剂,其渗透压约相当于血浆的7倍,起作用的时间较慢,约30分钟,但持续时间较长(6~12小时)。
可用250~500ml静脉滴注,每日1~2次,脱水作用温和,一般无反跳现象,并可提供一定的热量,肾功能不全者也可考虑使用。
甘油盐水溶血作用较多,不推荐使用。
此外,还可应用七叶皂苷钠,该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用,常用量为10~20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注,每日1~2次。
皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿,但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡,故多不主张使用。
大量白蛋白(20g,每日2次),可佐治脱水,但价格较贵,可酌情考虑使用。
在使用脱水药物时,应注意心肾功能,特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭,应记出入量,观察心律及心率变化;
甘油盐水滴注过快时可导致溶血;
速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾,均应高度重视。
三、外科治疗
对于大脑半球的大面积脑梗死,可施行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术;
较大的小脑梗死,尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的,可行后颅窝开颅减压或(和)直接切除部分小脑梗死,以解除脑干压迫;
伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。
建议:
(1)确定为高颅压者应给予脱水治疗,首选甘露醇。
(2)不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,不伴有颅内压增高者,如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。
(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者,可考虑外科治疗。
2.血压的调控
脑血管病合并高血压的处理原则有:
(1)积极平稳控制过高的血压。
(2)防止降血压过低、过快。
(3)严密监测血压变化,尤其在降血压治疗过程中。
(4)降血压宜缓慢进行,因为此类患者的血压自动调节功能差,急速大幅降血压则易导致脑缺血。
(5)降血压要个体化治疗,因为每个患者的基础血压不同,对原有降血压药物敏感性不同,以及合并其他不同的疾病等。
(6)维持降血压效果的平稳性,一般主张采用长效降血压药物。
(7)在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。
1、早期脑梗死:
许多脑梗死患者在发病早期,其血压均有不高程度的升高,且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。
脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。
如收缩压在185~210mmHg或舒张压在115~120mmHg之间,也可不必急于降血压治疗,但应严密观察血压变化;
如果血压>
220/120mmHg,则应给予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。
2、出血性脑梗死:
多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。
一旦发生出血脑梗死,应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。
3、溶栓治疗前后:
在溶栓治疗前后,如果收缩压>
180mmHg或舒张压>
105mmHg,则应及时降血压治疗,以防止发生继发性出血。
最好使用微输液泵静注硝普钠,其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平,具体用法为1~3μg/kg/min。
也可用利息定(压宁定)、卡维地洛、硝酸甘油等。
4、脑梗死恢复期:
脑梗死进入恢复期后,均按高血压病的常规治疗要求,口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物,使血压缓慢平稳下降,一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平,以尽可能预防脑梗死复发。
3.肺炎及肺水肿
约5.6%卒中患者合并肺炎。
误吸是卒中合并肺炎的主要原因。
意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他危险因素包括呕吐、不活动等。
早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题,对预防吸入性肺炎有显著作用。
许多卒中患者存在亚临床误吸,有误吸危险时应考虑暂时禁食。
吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。
鼻饲前需清除咽部分泌物。
有分泌物和呕吐物时应立即处理,防止误吸和窒息。
患者应采用适当的体位,保持呼吸道通畅,使发生呼吸道并发症的危险性降到最低。
一般可采用侧卧位,平卧位时头应偏向一侧,以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。
经常改变在床上的体位,定时翻身和拍背,加强康复活动,是防治肺炎的重要措施。
肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。
药敏试验有助于抗生素的选择。
神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗,以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。
一般对症治疗主要包括面罩吸氧,静注吗啡(1~5mg,每日1~2次)和速尿(0.5~1.0mg/kg)等措施。
如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留,则需要气管插管和辅助通气。
4.血糖改变
半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。
血糖多在卒中发病后12小时之内升高,血糖升高的水平与卒中的严重程度有关。
急性卒中患者血糖增高的主要原因有:
(1)原有糖尿病史或低葡萄糖耐受;
(2)原有潜在的糖尿病或低葡萄糖耐受;
(3)应激性或反应性的高血糖;
(4)促肾上腺皮质系统的激活(ACTH,皮质醇);
(5)交感神经系统的激活。
(1)急性卒中患者应常规检测血糖,有血糖增高者应进行监测。
(2)急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。
(3)急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。
5.吞咽困难
卒中患者入院时45%(30%~65%)存在吞咽困难,其中约一半于发病6月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。
吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎,避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良,以及重建吞咽功能。
所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。
吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员,在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。
常用的、简单有效的床旁试验为吞咽水试验,但不采用咽反射,因咽反射不能很好地预测误吸。
吞咽水试验能检查出大部分吞咽困难患者,但可漏诊20%~40%。
电视透视检查可以发现更多的吞咽问题,并可了解吞咽的特性和误吸程度,帮助病因诊断。
其他辅助检查方法包括食管X线片,各种纤维内窥镜等。
卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。
发病1周内超过一半的患者吞咽困难即可改善;
发病几周之内吞咽困难恢复可达43%~86%。
如果患者没有营养障碍的危险,发病最初5~7天之内不必采用鼻饲,应权衡营养改善与插鼻胃管带来不适的利弊。
如果患者存在营养障碍,可较早给予鼻饲。
轻度和中度的吞咽困难一般可用鼻饲过渡。
如系长期不能吞咽者,应选用经皮胃管进食。
由于卒中患者的吞咽困难有较高的恢复率,故采用经皮胃管多在发病2~4周以后进行。
疲劳有可能增加误吸的危险,进食前应注意休息。
水、茶等稀薄液体最易导致误吸。
由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能,吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。
如果用杯子饮水,杯中的水应至少保留半杯,因为当杯中的水少于半杯时,患者需低头进行饮水,这个体位增加了误吸的危险。
患者进食时应坐起,一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物,将食物做成“中药丸”大小,并将食物置于舌根部以利于吞咽。
为预防食道返流,进食后应保持坐立位0.5~1小时以上。
6.上消化道出血
急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严重并发症,表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便。
上消化道出血的发生率高达30%,病情越重,上消化道出血的发生率越高。
急性脑血管病并发上消化道出血的机制主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱,继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。
以下情况可考虑有上消化道出血的可能:
(1)呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体;
(2)柏油样大便;
(3)体格检查发现腹部膨隆,叩诊呈鼓音,肠鸣音低弱或消失;
(4)血压下降,皮肤湿冷,尿少等末梢循环衰竭等表现;
(5)血红蛋白下降,血浆尿素氮增高,甚至有各重要脏器功能衰竭。
上消化道出血的处理包括:
(1)胃内灌洗:
冰生理盐水100~200ml,其中50~100ml加入去甲肾上腺素1~2mg口服;
仍不能止血者,将另外50~100ml加入凝血酶1000~2000U口服。
对于意识障碍或吞咽困难患者,可给予鼻饲导管内注入。
也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。
(2)使用制酸止血药物:
甲氰咪胍200~400mg/d静脉点滴;
洛赛克20mg口服或胃管内注入或静脉注射。
(3)防治休克:
如有循环衰竭表现,应补充血容量;
如血红蛋白低于70g/L,红细胞压积小于30%,心率大于120次/分钟,收缩压低于90mmHg,可静脉输新鲜全血或红细胞成分输血。
(4)胃镜下止血:
上述多种治疗无效情况下,仍有顽固性大量出血,可在胃镜下进行高频电凝止血。
(5)手术治疗:
对于胃镜下止血仍无效时,因过多过久地大量出血危及生命时,可考虑手术止血。
7.尿失禁与尿路感染
尿失禁在脑卒中早期很常见,绝大多数中到重度卒中患者在住院期间发生尿失禁,许多在出院后仍然存在,但多数能在卒中发病3~6月时好转。
尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿管的患者,约5%出现败血症。
脑卒中患者从入院起就应该积极处理膀胱和肠道问题。
病房应建立尿失禁的评估和处理原则。
尿失禁应由患者或其看护者记录48~72小时排尿日记,包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间,有无尿意和排尿感。
排尿日记是评价尿失禁的最重要手段之一,它可提供引起尿失禁原因的线索,并有助于制定治疗计划。
脑卒中患者的尿失禁多为逼尿肌高反射性所致。
除调整液体摄入的时间和液体量及在床边准备小便器等措施外,逼尿肌高反射性的治疗主要依靠定时小便训练程序,如果患者每3小时尿失禁1次,其训练方案为白天每2小时排尿1次,而在这2小时之间要抑制急于排尿的欲望;
一旦患者能够白天控制排尿连续保持3天,则排尿间隔可延长1/2小时,依此进行,直到达到满意的结果或可节制排尿为止。
逼尿肌高反射性患者一般不推荐使用尿道内插管,因为插管常可加剧收缩。
如果必须要插管,应使用小的气囊以减少刺激。
如果膀胱痉挛持续存在,可使用抗痉挛药物。
对逼尿肌-括约肌协同失调的患者,如果膀胱充盈、处于高压力状态,可给予膀胱抗痉挛药物和间歇性导尿。
逼尿肌活动低下的处理主要是减少残余尿;
如果减压不能完全恢复膀胱功能,排尿时可在耻骨上施压,加强排尿。
如果减压后逼尿肌仍无收缩,那么间歇性导尿或留置导尿管则是必要的。
在治疗膀胱功能障碍中,神经康复护士起关键性作用,包括执行定时小便训练程序,及训练患者和家属正确使用导尿管。
留置导尿管是尿路感染的一个主要原因。
因此,如果可能的话,应避免插管和留置导尿管。
间歇性导尿和酸化尿液可减少尿路感染。
医院内插导尿管应严格无菌操作,而不只是清洁处理。
导尿管应采用能起作用的最小型号。
一般不预防性应用抗生素。
一旦出现尿路感染,应及时采用抗生素治疗,并进行尿细菌培养和药敏试验,以指导抗生素的应用。
尿失禁的治疗应包括医院和社区,以保持治疗的连续性。
8.脑卒中后抑郁与焦虑状态
脑卒中后抑郁症(post-stroke
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