护理病历肾内科1doc修改.docx
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护理病历肾内科1doc修改
北京协和医学院护理学院
护理病历
学习地点:
建湖县人民医院班级:
08级姓名:
________
I、一、一般情况
姓名:
____汪光复__性别:
__男_年龄:
_63__职业:
___不详____病案号:
__1570300__
民族:
_汉___籍贯:
_江苏_______婚姻:
_已婚__文化程度:
___初中_______
宗教信仰:
___无_______主管医师:
___张亚静_______收集资料日期:
__2012-10-5____
入院日期:
_2012-10-5_____床号:
__17________
入院方式:
步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入
入院医疗诊断:
肾病综合征微小病变
入院原因及主要治疗经过:
(包括本次入院后的主要治疗方法)
患者于2012年7月底受凉后出现双下肢浮肿,伴尿中泡沫增多,就诊当地医院查尿常规PRO3+,WBC(+)测BP130/80mmHg,诊断为肾病综合证,给予利尿、强的松等药物治疗,效果欠佳,于10月3日来我院门诊就诊,查尿常规PRO3.0g/L,BLD25cell/ul,血RT:
WBC12.7*10*9/L,为进一步诊治于10月5日收入我院。
住院期间给予补钙,降蛋白,降脂,激素,利尿,保肝等药物治疗,并行肾活检明确诊断,
二、健康状况
(一)目前身体状况
1、目前身体状况主诉:
患者入院第一天,步入病房,双踝轻度可凹性水肿,主诉生活可以自理,未诉其他不适。
2、饮食:
1)饮食种类
(1)基本膳食:
普食√、软食、半流食____天、流食____天、禁食____天、____餐/日
(2)治疗饮食:
__每餐主食二两___________
(3)忌食:
___无食物禁忌_____________
(4)其它:
____日饮水量约1000ml/天______
2)食欲:
正常√、增加/亢进:
____天/周/月、下降/厌食:
___天/周/月
3)近期体重变化:
无√、增加/下降:
_________Kg
(原因__________________________)
4)咀嚼困难:
无√、有(原因:
______________)
持续时间:
_________________
5)吞咽困难:
无√、固体、液体
原因:
____________________)
持续时间:
_____________
6)其它:
_______________________________________________
3、休息/睡眠:
休息后体力是否容易恢复:
是√、否(原因:
____________)
睡眠:
正常√、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠
辅助睡眠:
无√、药物:
__________________其它:
________________
4、排泄:
1)排便:
次数:
__1次/d_______性状:
___黄褐色成形软便____正常√/便秘/腹泻
其它:
________________________________________________
便失禁、造瘘口(类型:
______________、能否自理:
______)
应用缓泻剂:
无√、口服:
_______灌肠:
______栓剂:
______
其它:
________________________________________________
2)排尿:
__4-6__次/天颜色:
__深黄清亮__性状:
_病后尿中泡沫增多__量:
__1500-2000mL__ML/日
尿失禁、尿潴留、夜尿:
__1-2___次/夜
排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:
__天
膀胱造瘘
其它:
_____________________
5、自理:
1)全部√
2)障碍:
进食、沐浴/卫生、穿着/修饰、入厕
6、活动:
1)活动范围:
下床活动√、床旁活动、卧床:
自行翻身/协助翻身
2)活动能力:
正常√、容易疲劳:
描述________________________
3)步态:
稳√、不稳(原因:
________________________________)
4)医疗/疾病限制:
医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截)
5)辅助工具:
无√、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它:
_________
6)其它:
_________________________________________________
(二)既往健康状况:
1、平素健康状况:
良好、一般√、较差
2、传染病史:
否认肝炎结核传染病史
3、外伤史:
否认
4、手术史:
否认
5、过敏史:
无√有
过敏原因:
药物临床表现:
食物
其它:
6、其它疾病史:
腰椎间盘突出多年,近两年用中药外敷治疗
7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动情况:
饮食:
每日三餐,每餐主食二两,无食物禁忌,食欲好,日饮水量约1000ml/天。
睡眠:
夜间睡眠时间可达8—9小时,醒后精神良好。
排泄:
大便规律日一次,黄褐色成形软便,排便不费力。
小便:
24小时尿量约1500—2000mL,日间3~4次,夜间起夜1—2次,每次约300mL,尿色深黄清亮。
8、嗜好:
吸烟:
无、偶尔、经常:
_40__年平均__20__支/日
戒烟:
未、已√、约:
___不详____年
饮酒:
无、偶有、经常约_30___年平均__5__两/日
戒酒:
未、已√:
约___不详_____年
药物依赖/药瘾:
无√、有(药名:
___________年、____剂量/日)
其它:
____________________________________________________
9、月经及生育情况
月经:
末次月经日期__________
经量:
少、一般、多
痛经:
无、有
经期:
规则、不规则
妊娠:
___次顺产:
___胎流产:
___胎早产:
___胎死产:
___胎
难产及病情:
三、家族史
父:
健在√、患病、已故描述:
__________________________________
母:
健在√、患病、已故描述:
__________________________________
兄弟姐妹:
患病、已故描述:
____健康______________________________
子女:
健康
其它:
无
四、身体评估
日期:
___2012-10-5___时间:
____5Pm__________
(一)生命体征
T:
__36.5℃___P:
_78次/分___R:
__20次/分___BP:
100/65mmHg
身高:
__175__cm体重:
__101___kg出入量:
(二)一般状况:
发育:
正常√不良超常
营养:
良好中等不良√恶病质
面容:
无痛苦√急性病容慢性病容其它
表情:
自如√痛苦忧虑恐惧淡漠
体位:
自主√半卧位其它:
步态:
正常√不正常
神志:
清楚√模糊谵妄昏睡昏迷
(三)皮肤:
色泽:
正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹:
无√有(类型及分布):
毛发分布:
正常√多毛稀疏脱落(部位)
温度与湿度:
正常√冷干湿
弹性:
正常√减退
水肿:
无有√(部位及程度)双踝轻度可凹性水肿
肝掌:
无√有
蜘蛛痣无√有(部位数目):
其它:
(四)淋巴结:
全身浅表淋巴结:
无肿大√、肿大(部位及特征)
(五)头部:
1、头颅大小:
正常√、大、小
畸形、无√、有(尖颅、方颅、变形颅)其它异常:
压痛、包块、凹陷(部位):
无
其它:
2、眼眼睑:
正常√、水肿、下垂、倒睫
结膜:
正常√、充血、水肿、出血
眼球:
正常√、凸出、凹陷、震颤、运动障碍(左右)
巩膜:
无黄染√、有黄染
角膜:
正常√、异常(左右)
瞳孔:
等圆√、等大√、不等、左___MM、右____MM
对光反射:
正常√、迟钝(左、右)、消失(左、右)
视力:
正常:
__√_远/近视:
____其它____异常:
__________
视野:
正常:
_√___异常(描述):
___________
3、耳耳廓:
正常、畸形
外耳道分泌物:
无√、有(左右性质)
乳突压痛:
无√、有(左右)
听力粗测障碍:
无√、有(左右)
助听器:
有、无√
4、鼻外形:
正常√、异常(描述):
__________________________________
其它异常:
无√、有(鼻翼扇动、鼻塞、分泌物)
鼻旁窦压痛:
无√、有(部位:
)
嗅觉:
正常√、减弱、其它异常________________________________
5、口唇:
红润√、发绀、苍白、疱疹、皲裂
粘膜:
正常√、异常(苍白、溃疡、部位:
)
舌:
正常√、异常(舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜)
牙龈:
正常√、肿胀、溢脓、出血、色素沉着
牙:
齐√、缺牙义齿
扁桃体:
正常√、异常(描述):
________________________________
咽:
正常√、异常(描述):
____________________________________
声音:
正常√、嘶哑
(六)颈部抵抗感:
无√、有
颈静脉:
正常√、充盈、怒张
气管:
正中√、偏移(向左向右)
甲状腺:
正常√、肿大______度、对称______侧为主质软/质硬
其它:
(七)胸部:
胸廓:
正常√、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:
无、有
乳房:
正常对称:
、
异常:
左、右(包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物)
肺:
视诊:
呼吸运动:
正常√、异常:
左、右(增强、减弱)
触诊:
语颤:
正常√、异常:
左右
叩诊:
正常清音√、异常清音、实音、过清音、鼓音(部位)
听诊:
呼吸:
规律√、不规律呼吸音:
正常√、异常(性质部位:
)
心:
视诊:
心前区隆重起:
无√、有
心尖搏动:
正常√、未见、增强、弥散
心尖搏动位置:
正常√、移位(距左锁骨中线内外____cm)
触诊:
心尖搏动:
正常√、增强、抬举感、触不清、
震颤:
无√、有(部位时期:
)
叩诊:
相对浊音界:
正常√、缩小、扩大(左右)
听诊:
心率__82__次/分心律(齐√、不齐)
心音S1正常√异常S2正常√异常
S3无√有S4无√有
其它:
(八)腹部:
视诊:
外形:
正常、膨隆√、舟状
腹式呼吸:
存在√、消失
其它异常:
无√、有(腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝)_
触诊:
柔软√、腹肌紧张
压痛:
无√、有
反跳痛:
无√、有
腹部包块:
无√、有(部位、大小、质地)
肝:
未触及√、可触及:
脾:
未触及√、可触及:
肾:
未触及√、可触及:
叩诊:
肝浊音界:
存在√、缩小、消失
移动性浊音:
无√、有
肾区叩痛:
无√、有(左右)
听诊:
肠呜音:
正常√、亢进、减弱、消失
其它:
(九)生殖器:
未查√、正常、异常___________________________________
(十)肛门直肠:
未查√、正常、异常_________________________________
(十一)脊柱四肢:
脊柱:
正常√、畸形(侧凸、前凸、后凸)
棘突:
压痛部位____腰椎___________________________
活动度:
正常、受限√
四肢:
正常√、异常:
畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、
下肢静脉曲张、杵状指/趾
其它:
(十二)神经系统检查:
1、意识状态:
清晰√、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、谵妄
2、精神状态:
·定向力:
正常√、障碍、错觉、幻觉
·理解力:
正常√、障碍、妄想、思维混乱
·情绪:
正常√、不稳定、情感淡漠、兴奋、躁动
3、脑神经检查:
(1)嗅神经:
正常√、减退、消失
(2)视神经:
视野:
正常√、缩小
(3)动眼、滑车、展神经:
眼裂:
等大√、增大、变窄
眼脸:
正常√、下垂
眼球:
正常√、突出、内陷、斜视同向偏斜。
瞳孔:
正常√、偏小、扩大、对光反射
(4)三叉神经:
面部感觉:
正常√、异常:
描述:
___________________
咀嚼肌运动:
正常√、萎缩:
描述:
_________________
角膜反射:
正常√、异常:
描述:
___________________
(5)面神经:
外观:
正常√、异常描述:
________________________
运动:
正常√、异常描述:
________________________
味觉:
正常√、异常描述:
________________________
(6)位听神经:
蜗神经:
听力正常√、减弱:
______________________
前庭神经:
正常√、异常、描述:
_________________
(7)舌咽迷神经:
运动:
正常√、异常:
描述:
_____________________
感觉:
正常√、迟钝、消失
咽反射:
正常√、迟钝、消失
(8)副神经:
胸锁乳突肌力:
正常√、减弱:
左、右
斜方肌肌力:
正常√、减弱:
左、右
(9)舌下神经:
正常√、舌偏斜、左、右、双侧
4、运动系统检查:
(1)肌肉形态:
正常√、萎缩、肥大、部位:
_____________________
(2)肌张力:
正常√、减低、部位:
_____________________________
增高、描述:
_____________________________
(3)肌力:
0级、1级、2级、3级、4级、5级√
(4)共济运动:
指鼻试验:
阴性√、阳性
跟膝胫试验:
阴性√、阳性
快速轮复试验:
阴性√、阳性
反跳试验:
阴性√、阳性
闭目难立征:
阴性√、阳性
(5)姿势步态:
正常√、异常,描述:
__________________________
(6)不自主运动:
无√、有,描述:
_____________________________
5、感觉系统检查:
(1)浅感觉:
痛觉:
正常√、异常,部位:
________________________
温觉:
正常√、异常、部位:
________________________
触觉:
正常√、异常、部位:
________________________
(2)深感觉:
运动觉:
正常√、异常
位置觉:
正常√、异常
6、反射检查:
(1)深反射:
膝反射:
正常√消失、减弱、增强、左、右
髌阵挛:
左、右无,
肱三头肌反射:
正常√、消失、减弱、增强、左、右
踝反射:
正常√、消失、减弱、增强、左、右
踝阵挛:
左、右无
霍夫曼征:
左、右无
(2)浅反射:
腹壁反射:
正常√、减弱、消失
(3)病理反射:
Babinski:
阴性√、阳性
Oppenheim征:
阴性√、阳性
Gordon征:
阴性√、阳性
五、心理社会评估
(一)精神状态
1、仪表行为:
衣着:
修饰、得体√
行为:
正常√、异常(描述_____________________________)
2、语言表达:
清楚√、含糊、不流利、语言困难、失语
3、思维过程:
正常√、异常:
_______________________________________
4、情绪状态:
镇静√、悲哀、易激动、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、欣快、敌意、无反应
描述:
(二)病人对健康与疾病的认识
1、对健康的认识:
认为身体没有疾病能正常劳动就是健康。
2、对疾病的反应:
接受√、害羞、负罪感、无用感、无能为力、孤独无助感、自我否定
3、对疾病的认识:
对肾病相关知识,低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法不了解,有了解的愿望。
(三)人际关系
1、职业与工作情况:
固定职业、下岗、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力。
2、社交:
孤独感、被遗弃感、希望与更多的人交往、语言交流障碍、不愿与人交往。
描述:
3、经济状况:
医疗费用:
自费√、公费、大病统筹、其它_______________________
4、家庭关系:
家庭对患者的健康需要:
忽视、不能满足、能满足√、寻求帮助、过于关心
描述:
(四)应对能力:
1、住院顾虑:
无√、有经济问题、自理能力、其它__________________
2、近期生活事件:
无、有(描述)_____________________________________
3、适应能力:
能独立解决问题、寻求别人的帮助√、依赖别人解决问题、
其它:
4、对现实的态度:
正确面对现实√、逃避现实、否认、推卸责任
5、适应的结果:
问题解决、适应新角色√、不能满足角色期望、无法做出选择、
其它:
(五)角色问题:
无√、有:
角色概念冲突、角色行为冲突、缺乏角色意识、否认角色
其它:
(六)心理咨询、治疗史:
无√__________有________
(七)价值观/信仰
宗教信仰:
无√、有
精神困惑:
无√、有
(八)人格类型:
依赖/独立√紧张/松弛√内向√/开放主动√/被动
附表1:
日期
护理诊断及依据
护理目标
护理措施
措施依据
评价
2012-10-5
5Pm
2012-10-5
5Pm
1潜在并发症:
感染:
与服用激素有关
2知识缺乏:
缺乏低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量方法的相关知识。
住院期间通过护士的观察和护理,一旦发现体温升高,立即通知医生予及时处理。
患者在24小时内能复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。
(1)评估患者引起感染的危险因素。
(2)监测白细胞变化、监测体温变化,一旦有异常立即通知医生予及时处理。
(3)病房内定时开窗通风,保持室内空气清新,注意保暖,阳光充足
(4)限制探视人数,少去公共场所。
(5)做好生活护理,保持床单位整洁,保持皮肤清洁。
(6)适当进食富含优质蛋白、清淡易消化、高维生素食物。
(7)必要时遵医嘱给予抗生素。
(1)评估患者的知识水平,接受能力。
(2)向患者宣教低盐低脂饮食,比如少吃含钠高的食物,如酱油、盐、海鲜等,避免进食过多高脂的食物,肥肉、油炸品等;正确记录24小时出入量的方法:
比如入量包含喝的水、吃的食物所含的水等。
(3)解答患者提出的关于低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的各种问题。
(4)请患者复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。
1)以便采取针对性的措施。
(2)白细胞可提供患者抗感染能力的病情动态变化,体温升高表明患者被感染。
(3)病房空气流通,可减少病原微生物的生长。
(4)人过多,可造成病原微生物的繁殖。
公共场所人多,杂,是病原微生物的繁殖的较好场所。
(5)减少感染。
(6)提高患者抵抗力。
(7)抗生素可以杀死体内的细菌和病毒。
(1)进行宣教前,先进行评估以确定教授方式、内容、使教授更具有针对性,提高学习效果。
(2)使患者掌握低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。
(3)使患者对低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量有更深一步的了解。
(4)对患者遗忘的地方给予及时补充。
2012-10-1410Am目标完全实现,住院期间患者体温波动在36.0~37.0度之间
未发生感染。
2012-10-65Pm
目标完全实现,患者能复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。
日期
护理诊断及依据
护理目标
护理措施
措施依据
评价
2012-10-69AM
2012-10-711:
20AM
3知识缺乏:
缺乏肾穿刺的相关知识。
4潜在并发症:
出血:
与肾穿刺有关。
患者在一日内能复述,肾穿的术前术后注意事项。
(1)、24小时内通过护士密切观察,一旦发现肉眼血尿立即通知医生给予及时处理。
(2)、住院期间通过护士密切观察,一旦发现肉眼血尿,剧烈腰通等肾周血肿现象,立即通知医生给予及时处理。
(1)评估患者的知识水平及接受能力。
(2)讲解肾穿的过程,约半小时
(3)讲解肾穿前练习憋气20秒以及床上排小便的意义。
(4)讲解肾穿后绝对卧床24小时的意义。
(5)讲解术后多饮水的意义。
(6)讲解术中如何配合大夫的方法。
(7)观察患者学习后的反应,让其复述相关的内容。
(1)评估引起出血的原因及部位
(2)密切观察患者生命体征变化,特别是血压及脉博变化,每半小时一次,直至平稳
(3)密切观察伤口有无渗血,尿色及量有无改变。
(4)肾穿后绝对卧床24小时,伤口腹带加压包
扎。
(5)保持病房安静舒适。
(6)经常巡视病房,询问病人有无肉眼血尿及腰
痛等不适
(7)必要时遵医用止血药,备好抢救包,一但发现大出血,及时抢救。
(1)根据情况制定有针对性的护理措施。
(2)患者在术中积极配合。
(3)避免术中配合失误造成出血
(4)避免术后出血及血肿的发生
(5)促进排尿,利于排出血凝块,防止血栓形成。
(6)使手术顺利完成,避免或减轻患者术后的不适主诉。
(7)补充患者遗忘的部分,有利于患者加强记忆。
(1)根据情况有针对性的制定护理措施。
(2)脉搏及血压变化直接反应出血程度。
(3)、(6)可便于及时发现问题及时处理。
(4)制动,加压,包扎,减少出血的发生。
(5)良好的环境有利于患者休养。
(7)合理用药,防止出血,备好抢救物品,为抢救争取时间。
2012-10-65PM目标完全实现,患者能复述肾活检的术前术后注意事项。
2012-10-811:
30AM目标完全实现,24小时内病人未出现肉眼血尿。
日期
护理诊断及依据
护理目标
护理措施
措施依据
评价
2012—10—711:
30AM
5部分生活自理能力缺陷:
与肾穿刺术后卧床有关。
患者主诉卧床期间生活所需得到满足。
(1)评估患者生活自理程度
(2)经常巡视病人,询问有何需求需要满足。
(3)做好各项生活护理,如床上进食和大小便等
(4)保持病房安静整洁。
(5)将传呼器置于病人床边伸手可及的位置。
(1)根据情况有针对性地制定措施.
(2)及时发现问题,及时解决.
(3)满足病人基本的生活需要,让病人感到舒适.
(4)良好的环境,有利于病人休养.
(5)减轻卧床给患者带来的不适,病人有事护士可及时赶到。
2012-10-811:
30AM目标完全实现,患者主诉卧床期间生活所需得到满足。
附表2:
护理记录
2012—10—55PM
T
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