最新自闭症孤独症儿童认知能力评估表.docx
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最新自闭症孤独症儿童认知能力评估表
【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童认知评估表
儿童姓名:
性别:
出生年月日中心:
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
(P、E、F或X)
参考年龄
备注
1
经验与表征
按照指令交出物件
12-24月
2
在口头命令下,指出自己的身体部位
24-36月
3
指出玩具动物的身体部位
24-36月
4
示范使用物品
24—36月
5
辨认图片
36-48月
6
指认男孩和女孩
36—48月
7
说出图片中东西遗漏的部分
48—60月
8
说出图片名称
48—60月
9
因果关系
简单推理
知道动作引起的直接后果
7—14月
10
明白物品间的关系
12-24月
11
示意求助
24-36月
12
分类
物品图片分类(功能分类)
48—60月
13
完成简单拼图
60—72月
14
物品图片分类(概念分类)
60—72月
15
配对
实物配对
18—24月
16
两种质地物品配对
24-36月
17
排序
指出第一、第二和最尾的位置
48—60月
18
依长短排列小木棍
48-60月
19
概念
时间概念
说出一周包含哪些天
60—72月
20
能分辨图片中的时间(早上、晚上)
60-72月
21
说出四季名称
60—72月
22
回答简单钟面问题
60-72月
23
空间概念
掀开盖着自己脸的毛巾
6—12月
24
模仿将物件放进容器
10—16月
25
找寻隐藏的物体
10—16月
26
伸手抓握视线内的物体
6—18月
27
从容器中取出物品
12-24月
28
知道物品的固有摆放方式
12-24月
29
按要求放置物品(上面、下面)
24-36月
30
按要求摆放物品(里、外)
36—48月
31
按要求取物品(前面、后面)
48—60月
32
颜色概念
配对红、绿颜色(外形相同)
24—36月
33
配对黄、蓝颜色(外形、大小不一)
24—36月
34
基本颜色分类
36—48月
35
说出颜色名称
36—48月
36
说出常见物体的颜色
48-60月
37
形状概念
配对三种基本形状
24—36月
38
基本形状分类
36-48月
39
说出形状名称
48-60月
40
按要求自行画出常见形状
60—72月
41
数前概念
依要求指出大小
36—48月
42
指出多少
36-48月
43
指认长短
36—48月
44
说出物件大小
36-48月
45
区别物体的轻重
48-60月
46
辨认一半和整个的东西
60-72月
47
数概念
重复2-3个数字
24-36月
48
按指示拿一定数目(1—5个)的物品
48—60月
49
数出2块及7块积木
48-60月
50
唱数
48-60月
51
交出2块及6块积木
60—72月
52
认读数字(1-10)
60-72月
53
重复4—5个数字
60—72月
54
简单加法运算
60—72月
55
简单减法运算
60-72月
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
自闭症CARS评定量表
一、人际关系
1分,与年龄相当;与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意。
2分,轻度异常:
缺乏一些眼光接触,不愿意,回避,过分害羞,对检查者反应有轻度缺陷.
3分,中度异常:
回避人,要使劲打扰他才能得到反应。
4分,严重异常:
强烈地回避,儿童对检查者很少反应,只有检查者强烈地干扰,才能产生反应。
二、模仿(词和动作)
1分,与年龄相当:
与年龄相符的模仿。
2分,轻度异常:
大部分时间都模仿,有时激动,有时延缓.
3分,中度异常:
在检查者极大的要求下有时模仿。
4分,重度异常:
很少用语言或运动模仿他人.
三、情感反应
1分,与年龄相当:
与年龄、情境相适应的情感反应——愉快不愉快,以及兴趣,通过面部表情姿势的变化来表达。
2分,轻度异常:
对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应,情感可能受限或过份。
3分,中度异常:
不适当的情感的示意,反应相当受限或过份,或往往与刺激无关。
4分,严重异常:
极刻板的情感反应,对检查者坚持改变的情境很少产生适当的反应.
四、躯体运用能力
1分,与年龄相当:
与年龄相适应的利用和意识。
2分,轻度异常:
躯体运用方面有点特殊-—某些刻板运动,笨拙,缺乏协调性。
3分,中度异常:
有中度特殊的手指或身体姿势功能失调的征象,摇动旋转,手指摆动,脚尖走。
4分,重度异常:
如上述所描述的严重而广泛地发生.
五、与非生命物体的关系
1分,与年龄相当:
适合年龄的兴趣运用和探索。
2分,轻度异常:
轻度的对东西缺乏或不适当地使用物体,象婴儿一样咬东西,猛敲东西,或者迷恋于物体发出的吱吱叫声或不停地开灯、关灯。
3分,中度异常:
对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别,如重复转动某件物体,反复用手指尖捏起东西,旋转轮子或对某部分着迷。
4分,严重异常:
严重的对物体的不适当的兴趣,使用和探究,如上边发生的情况频繁的发生,很难使儿童分心.
六、对环境变化的适应
1分,与年龄相当:
对改变产生与年龄相适应的反应.
2分,轻度异常:
对环境改变产生某些反应,倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式.
3分,中度异常:
对环境改变出现烦躁、沮丧的征象,当干扰他时很难被吸引过来.
4分,严重异常:
对改变产生严重的反应,假如坚持把环境的变化强加给他,儿童可能逃跑。
七、视觉反应
1分,与年龄相当:
适合年龄的视觉反应,与其他感觉系统是整合方式。
2分,轻度异常:
有时必须提醒儿童去注意物体,有时全神贯注于”镜象",有的回避眼光接触,有的凝视空间,有的着迷于灯光。
3分,中度异常:
经常要提醒他们正在干什么,喜欢观看光亮的物体,即使强迫他,也只有很少的眼光接触,盯着看人,或凝视空间。
4分,重度异常:
对物体和人的广泛严重的视觉回避,着迷于使用”余光”。
八、听觉反应
1分,与年龄相当:
适合年龄的听觉反应.
2分,轻度异常:
对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应,反应可能延迟,有时必须重复声音刺激,有时对大的声音敏感,或对此声音分心。
3分,中度异常:
对听觉不构成反应,或必须重复数次刺激才产生反应,或对某些声音敏感(如很容易受惊,捂上耳朵等)。
4分,重度异常:
对声音全面回避,对声音类型不加注意或极度敏感。
九、近处感觉反应
1分,与年龄相当:
对疼痛产生适当强度的反应,正常触觉和嗅觉。
2分,轻度异常:
对疼痛或轻度触碰,气味、味道等有点缺乏适当的反应,有时出现一些婴儿吸吮物体的表现。
3分,中度异常:
对疼痛或意外伤害缺乏反应,比较集中于触觉、嗅觉、味觉。
4分,严重异常:
过度的集中于触觉的探究感觉而不是功能的作用(吸吮、舔或磨擦),完全忽视疼痛或过分地作出反应。
十、焦虑反应
1分,与年龄相当:
对情境产生与年龄相适应的反应,并且反应无延长。
2分,轻度异常:
轻度焦虑反应。
3分,中度异常:
中度焦虑反应。
4分,严重异常:
严重的焦虑反应,可能儿童在会见的一段时间内不能坐下,或很害怕,或退缩等。
十一、语言交流
1分,与年龄相当:
适合年龄的语言。
2分,轻度异常:
语言迟钝,多数语言有意义,但有一点模仿语言。
3分,中度异常:
缺乏语言或有意义的语言与不适当的语言相混淆(模仿言语或莫名其妙的话).
4分,严重异常:
严重的不正常言语,实质上缺乏可理解的语言或运用特殊的离奇的语言。
十二、非语言交流
1分,与年龄相当:
与年龄相符的非语言性交流。
2分,轻度异常:
非语言交流迟钝,交往仅为简单的或含糊的反应,如指出或去取他想要的东西.
3分,中度异常:
缺乏非语言交往,儿童不会利用或对非语言的交往作出反应.
4分,严重异常:
特别古怪的和不可理解的非语言的交往。
十三、活动很大
1分,与年龄相当:
正常活动水平--不多动亦不少动。
2分,轻度异常:
轻度不安静或有轻度活动缓慢,但一般可控制。
3分,中度异常:
活动相当多,并且控制其活动量有困难,或者相当不活动或运动缓慢,检查者很频繁地控制或以极大努力才能得到反应。
4分,严重异常:
极不正常的活动水平,要么是不停,要么是冷淡的,很难得到儿童对任何事件的反应,差不多不断地需要大人控制.
十四、智力功能
1分,与年龄相当:
正常智力功能——无迟钝的证据。
2分,轻度异常:
轻度智力低下-—技能低下表现在各个领域。
3分,中度异常:
中度智力低下-—某些技能明显迟钝,其他的接近年龄水平。
4分,严重异常:
智力功能严重障碍—-某些技能表现迟钝,另外一些在年龄水平以上或不寻常.
十五、总的印象
1分,与年龄相当:
不是孤独症。
2分,轻度异常:
轻微的或轻度孤独症。
3分,中度异常:
孤独症的中度征象。
4分,严重异常:
非常多的孤独症征象.
儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale; CARS)由 Schoplen(1980)编制,是由15项内容组成,由检者使用的评定量表。
本量表每项按1~4级评分,总分大于或等于30分可诊断为孤独症,少于36分时则为轻-中度孤独症,总分达到或大于36分时为严重孤独症.
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
姓名:
____________________
评估地点:
____________________
评估时间:
____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别:
3、复检评估□
评估次数:
__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
1一级指标
分级
1。
1日常生活活动:
□级
1。
2精神状态:
□级
1.3感知觉与沟通:
□级
1.4社会参与:
□级
2老年人能力初步等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
3等级变更条款
1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;□
4老年人能力最终等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估依据
MZ/T039-2021SAC/TC315IGB/T1.12021MZ2021—T—034
鲁民{2021}40号
主要评估
工具
工具名称
编号
工具状态
工具名称
编号
工具状态
诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭
HYPG-A01
完好
床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖
HYPG—A05
完好
洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机
HYPG—A02
完好
拐杖、助行器、轮椅、楼梯4—5个台阶、扶手
HYPG—A06
完好
脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡
HYPG-A03
完好
纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、声音、助听器
HYPG-A07
完好
衣服、鞋子、袜子
HYPG—A04
完好
电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服
HYPG-A08
完好
评估结果
评估机构(章))
签发日期:
年月日
审核评估员:
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
评估编号
HZCX-17□□□□□□
A。
1。
2评估基准日期
年月日
A。
1。
3评估原因
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估
3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□
A。
2被评估者的基本信息表
A。
2.1姓名
A。
2。
2性别
1男2女
A.2.3出生日期
年月日
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2。
5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2。
6民族
1汉族2少数民族—--———
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
A。
2.8宗教信仰
0无1有—--—-
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
居住状况
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
A.2。
11医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他:
———---□
经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□
疾病诊断
A。
2。
13.1痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A。
2.13。
2
精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2。
13。
2
慢性疾病
A。
2.14近30天內意外事件
A.2。
14。
1跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A.2。
14。
2走失
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A.2。
14。
3噎食
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A。
2.14。
4自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
其他
高血压、冠心病、股骨头坏死
A。
3信息提供者及联系人信息
信息提供者姓名
信息提供者于老人关系
1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□
A.3。
3联系人姓名
联系人
报告编号:
HZCX—17□□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
B.1。
1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
洗澡
□分
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程中需他人帮助
修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分,可自己独立完成
0分,需他人帮助
B。
1.4穿衣:
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B。
1。
5
大便控制
□分
10分,可控制大便
5分,偶尔失控(每周〈1次),或需要他人提示
0分,完全失控
小便控制
□分
10分,可控制小便
5分,偶尔失控(每天〈1次,但每周>1次),或需要他人提示
0分,完全失控,或留置导尿管
如厕:
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
床椅转移
□分
15分,可独立完成
10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分,完全依赖他人
B。
1.9
平地行走
□分
15分,可独立在平地上行走45m
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖他人
上下楼梯
□分
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B。
1.11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好:
总分100分
1轻度受损:
总分65-95分
2中度受损:
总分45-60分
3重度受损:
总分≤40分
报告编号:
HZCX—17□□□□□□
B2精神状态评估表
B。
2。
1
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:
苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:
“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语:
“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?
"
答:
_______、________、________(不必按顺序)
评分
□分
0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2—3个词
1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0—1个词
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
B。
2。
2
攻击行为
□分
0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
B.2。
3
抑郁症状
□分
0分,无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
B。
2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态分级
□级
0能力完好:
总分为0分
1轻度受损:
总分为1分
2中度受损:
总分2—3分
3重度受损:
总分4-6分
报告编号:
HZCX—17□□□□□□
B3感知觉与沟通评估表
意识水平
□分
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分,能看清书报上的标准字体
1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
B。
3。
3听力:
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分,可正常交谈,能听到电视、、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分,完全听不见
B.3。
4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分,无困难,能与他人正常沟通和交流
1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
0能力完好:
意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
1轻度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
2中度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:
意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷
报告编号:
HZCX—17□□□□□□
B4社会参与
B。
4.1
生活能力
□分
0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务
1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2
工作能力
□分
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘
3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
B.4。
3
时间/空间定向
□分
0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线
2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;不能单独外出
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