上中医护理病历试用Word格式文档下载.docx
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医疗诊断:
慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭11型、
肺性脑病、右心功能不全、贫血
护士:
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因及经过
1.主诉:
咳嗽、咳痰10年,气促、浮肿2年
2.现病史:
症状:
因受凉出现咳嗽、咳黄色浓痰,口服抗生素无效,渐渐感到胸闷、气短、腹胀、纳差、尿少、嗜睡,以上症状加重1周后入院
体检:
T:
36.9℃,P188次/min,R36次/min,BP135/70mmHg
患者明显发绀,眼眶轻度浮肿,两肺呼吸音低,左下肺闻及细湿罗音,剑突下可见心尖搏动,心界不大,肝达肋下5cm,纳差,腹胀
(二)既往身体状况
1.既往病史:
慢性支气管炎
2.个人史:
出生地与居住地:
上海;
性别:
女;
年龄:
78岁;
职业:
退休;
经济来源:
退休工资;
吸烟史:
50包年
3.家族史:
无
4.月经、孕、产史:
绝经28年,产有一子一女
5.过敏史:
橡皮胶过敏
6.嗜好:
吸烟50包年
(三)现在身体状况
咳嗽,咳黄色脓痰
2.饮食:
食欲下降
3.睡眠:
嗜睡
4.排泄:
尿少
5.自理程度:
需协助
6.其他:
(四)心理社会状况
1.精神状态:
意识清醒,但感到焦虑
2.对疾病、健康的认识和理解:
病人对疾病的发生、病程、预后及健康保健知识不甚了解。
3.对学习、工作、生活等心理应激反应:
反应一般
4.人格类型(请在相应的选项上打“√”):
独立/依赖√√紧张/松弛主动/被动√√内向/外向
5.医疗费用支付形式:
医疗保险
(五)身体评估
1、一般状况:
生命体征:
精神状态:
一般,病人感到焦虑
营养状况:
营养不良,有贫血
2、头、面、颈部:
鼻翼煽动、颈静脉充盈
3、胸腹部:
呼吸短促,两肺呼吸音低,左下肺闻及细湿罗音。
剑突下可见心尖搏动,心界不大,肝达肋下5cm。
(六)辅助检查(与医疗护理诊断有关的辅助检查)
1、痰液检查:
痰培养
2、影像学检查:
X线、CT、、放射性核素肺通气/灌注扫描
3、纤维支气管镜
4、呼吸功能测定:
肺总容量、用力肺活量、残气量
5、动脉血气分析
6、血常规
7、心超
8、心肺吸氧运动试验
三.目前主要治疗及护理(近1周)
主要治疗:
抗感染、止咳平喘、祛痰、利尿治疗
1、抗感染:
1)喹诺酮类:
环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星……
2)磺胺类:
磺胺嘧啶……
3)甲氧苄啶
4)青霉素类:
青霉素G、阿莫西林……
5)头孢菌素类:
头孢拉定、头孢曲松……
6)大环内酯类:
红霉素、阿奇霉素……
7)氨基糖苷类:
庆大霉素(雾化)、妥布霉素(雾化)等……
2、镇咳药:
可待因、喷托维林、右美沙芬、苯丙哌林、氯哌斯汀、苯佐那酯
3、平喘药:
1)β受体激动药:
沙丁胺醇(雾化)、伯利康尼、肾上腺素、异丙肾上腺素(吸入)、麻黄碱
2)茶碱类:
氨茶碱(不宜IM,饭后服药)、胆茶碱、喘定
3)抗胆碱药
4、祛痰药:
乙酰半胱氨酸、溴已新、氯化铵、愈创甘油醚
5、利尿药:
呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶
四.护理计划
日期
护理诊断/问题
诊断依据
护理目标
护理措施
措施依据
评价
1、呼吸道清理无效与痰多粘稠和无效咳嗽有关
2、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关
咳嗽、咳黄色浓痰
咳嗽、气促、胸闷、气短
病人能显示出有效咳嗽,能正确应用咳嗽、体位引流排出痰液
病人自述呼吸困难程度减轻。
1、环境:
室温18~20℃;
湿度50%~60%
2、饮食护理:
高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。
避免油腻、辛辣等刺激性食物。
每天饮水1500ml以上
3、病情观察:
观察并记录痰液的色、质、量。
收集痰液标本。
4、促进有效排痰:
深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法、胸部叩击、体位引流、机械吸痰
5、用药护理:
掌握药物的疗效和不良反应
1、环境与休息:
安静舒适、空气洁净的环境
2、病情观察:
观察呼吸状况,判断呼吸困难类型
3、心理护理
4、保持呼吸道通畅,维持有效呼吸
观察药物的疗效和不良反应
6、氧疗和机械通气的护理
1、保持空气新鲜、洁净,可充分发挥呼吸道的自然防御功能
2、足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变黏膜的修复,利于痰液稀释和排出
2、及时发现和解决病人异常情况
3、使病人情绪稳定,增强安全感
4、防止窒息
5、缓解症状
病人能够进行有效咳嗽,呼吸道通畅。
咳嗽次数减少或消失,痰量减少或无咳痰
病人无发绀,呼吸频率、深度和节律趋于正常或呼吸平稳
3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关
4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关
气促、气短
眼眶轻度浮肿
能进行有效的休息和活动,活动耐力逐渐提高
能叙述并执行低盐饮食计划,浮肿减轻或消失
1、取合适体位:
半卧位或坐位
2、充分休息
3、鼓励病人进行适量活动
4、卧床病人应定时翻身、更换姿势
5、减少体力消耗
6、病情观察:
生命体征、意识状态、呼吸型态
7、定时监测动脉血气分析
1、饮食护理:
1)给于高纤维素、易消化清淡饮食
2)避免含糖高的食物
3)限制钠、水摄入
2、用药护理:
1)慎用镇静剂、麻醉药、催眠药
2)使用排钾利尿剂时,督促病人遵医嘱排钾
3)利尿剂尽可能在白天给药
4)使用洋地黄类药时,应注意观察用药毒性反应
5)应用血管扩张剂时,注意观察病人心率和血压
3、皮肤护理:
1)指导病人穿宽松、柔软的衣服;
2)定时更换体位
1、减少机体耗氧量
2、促进心肺功能的恢复
3、有利于气体交换和节省能量
1、防止因便秘腹胀而加重呼吸困难
2、以免引起痰液黏稠
3、防止呼吸抑制
4、避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠
5、避免洋地黄中毒
6、防止压疮
日常活动量增加,不感到疲劳
能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项,浮肿减轻或消失
5、营养失调:
低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关
6、焦虑与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关
7、PC:
肺心脑病、大咯血、窒息
腹胀、纳差、气促、咳痰
咳嗽、咳痰10年,气促、浮肿2年,一周来病情加重
咳黄色浓痰、肺源性心脏病
食欲改善,体重增加
能正确对待疾病,焦虑情绪减轻或消失
无并发症产生
1、评估:
病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况,影响进食的因素
2、制定全面的饮食营养计划:
提供高热量、高蛋白、富含维生素的清淡饮食
3、增进食欲:
增加饮食的品种,采取病人喜欢的烹调方法。
病人进食时应心情愉快,细嚼慢咽
4、监测体重:
每周测体重1次并记录
1)理解患者,让其表达心理感受
2)给予心理援助,正向引导
1、肺心脑病的护理:
1)病人绝对卧床休息,呼吸困难者取半卧位,有意识障碍者,予以床栏和约束带进行安全保护,必要时专人护理
2)病情观察:
定期检测动脉血气分析,密切观察病情变化,若出现异常,及时通知医生
3)吸氧护理:
低流量、低浓度
1、以制定合理的饮食计划
2、蛋白质能提供热量,增强机体的抗病能力及机体修复能力
3、维生素C有减轻血管渗透性的作用,可以促进渗出病灶的吸收;
维生素B可促进食欲
4、促进食物的消化吸收
5、判断病人营养状况是否改善
使患者面对现实
1、防止坠床
2、防止呼吸抑制,导致肺心脑病
食欲改善,体重增加0.5kg
能正确对待疾病,患者焦虑情绪减轻
8、睡眠型态紊乱与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关
4)用药护理:
遵医嘱用药,观察疗效及不良反应
2、大咯血、窒息的预防与处理:
1)专人护理:
①咯血后为病人漱口,擦净血迹
②及时清理病人咯出的血块及污染的衣物、被褥
③对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人,可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂
2)休息:
小量咯血者,以静卧休息为主;
大剂量咯血者,应绝对卧床休息
3)体位:
取患侧卧位
4)尽量避免搬动病人
5)保持呼吸道通畅:
咯血时轻轻拍击健侧背部,嘱病人不要屏气
6)饮食护理:
①大量咯血者应禁食
②小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食
③多饮水,多食富含纤维素食物
7)检测病情:
咯血的色、质、量,生命体征及意识状态等
8)窒息的抢救:
一旦出现窒息,应立即取头低脚高位,头偏向一侧,轻拍背部,迅速排出血块,必要时进行机械吸引,并给予高浓度吸氧
9)用药护理:
①垂体后叶素静滴时速度不宜过快
②对年老体弱、肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药以后,注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况
1、防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再度咯血
2、有助于稳定情绪,增加安全感,避免因精神过度紧张,而加重病情
3、可减少患侧活动度,既防止病灶向健侧扩散,同时有利于健侧肺的通气功能
4、减少肺活动度
5、以免诱发喉头痉挛,使血液引流不畅形成血块,导致窒息
6、过冷或过热食物均易诱发或加重咯血
7、以保持大便通畅,避免排便时腹压升高而引起再度咯血
8、以免呼吸道阻塞
9、以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应
10、以早期发现呼吸抑制导致的呼吸衰竭和使血块不能咳出而发生窒息
五.护理记录(注明日期、时间)
2008/12/26:
00测量T、P、R
2008/12/27:
30晨间护理
2008/12/28:
00测量BP
30动脉血气分析
2008/12/29:
00雾化吸入木舒坦
30静脉滴注青霉素G+NS500ml
2008/12/211:
15静脉滴注伯利康尼+NS500ml
2008/12/213:
30测量BP
2008/12/214:
00午间护理
00测量T、P、R
2008/12/216:
00静脉滴注伯利康尼+NS500ml
30测量CVP
2008/12/220:
00测量T、P、R、BP
六.出院指导(可书写为系统的健康教育计划)
1疾病知识指导:
是病人了解相关疾病的相关知识。
避免和呼吸道感染病人接触,在呼吸道传染病流行期间,尽量避免去人群密集的公共场所。
指导病人要根据气候变化,及时增减衣物,避免受凉感冒
2用药指导:
出院时应将病人使用的药物、剂量、用法和注意事项告诉病人,并写在纸上交给病人以便需要时使用
3心理疏导:
引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病,培养生活兴趣,以分散注意力,较少孤独感,缓解焦虑、紧张的精神状态
4饮食指导:
应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。
正餐进食量不足时,应安排少量多餐,避免在餐前和进餐时过多饮水。
餐后避免平卧,有利于消化。
腹胀的病人应进软食,细嚼慢咽。
避免进食产气食物,如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等。
避免易引起便秘的食物,如油煎食物、干果、坚果等
5康复锻炼:
使病人理解康复的意义,充分发挥病人进行康复的主观能动性,制定个体化的锻炼计划,选择空气新鲜、安静的环境,进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。
在潮湿、大风、严寒气候时,避免室外活动。
教会病人和家属依据呼吸困难与活动锻炼之间的关系,判断呼吸困难的严重程度,以便合理安排工作和生活
6家庭氧疗:
护理人员应指导病人和家属做到以下几点:
1)了解氧疗的目的、必要性及注意事项2)注意安全:
供养装置周围严禁烟火,防止氧气燃烧爆炸3)养料装置定期要更换、清洁、消毒
本病例护理经验和体会
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