运动系统慢性疾病.docx
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运动系统慢性疾病
大纲
1.粘连性肩关节囊炎
(1)临床表现
(2)诊断与鉴别诊断(3)治疗
2.肱骨外上髁炎
(1)临床表现
(2)诊断(3)治疗
3.狭窄性腱鞘炎
4.股骨头坏死
(1)病因
(2)临床表现
(3)影像学检查(4)诊断(5)治疗
5.颈椎病
(1)分型
(2)临床表现
(3)诊断与鉴别诊断(4)治疗
6.腰椎间盘突出症
(1)临床表现
(2)诊断与鉴别诊断(3)治疗
粘连性肩关节囊炎(肩关节周围炎——五十肩)
一、临床特点
1.有自限性,病程12-24个月,约60%不能恢复到正常功能。
2.发病率2%-5%,年龄40-70岁,女多于男。
3.临床症状:
肩部某一处疼痛,与动作、姿势有明显关系。
严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。
夜间因翻身移动肩部而痛醒。
初期尚能指出疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来源于肱骨。
4.体格检查:
压痛。
以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。
肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限,以外展、外旋和内旋、后伸最重。
5.辅助检查:
(1)MRI:
关节囊增厚,厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%;
(2)肩关节造影:
容量小于10ml(正常15-18ml);
(3)X线平片:
肩部结构正常,可有不同程度骨质疏松。
二、诊断及鉴别诊断
(一)诊断:
发病年龄、疼痛特点、查体。
(二)鉴别诊断(教材过细,建议从略)
1.肩袖损伤2.肩峰撞击综合征
3.肩关节不稳4.神经根型颈椎病
5.其他
①永久起搏器后肩周痛;②肩胛背神经卡压综合征;
③锁骨远端骨折,锁骨沟钢板使用后;
④肩部炎症、肿瘤。
三、治疗——目的:
缓解疼痛,恢复功能。
每日进行肩关节的主动活动锻炼,活动时以不引起剧痛为限。
其他包括:
1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩。
2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松,缓解疼痛。
3.疼痛严重——短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。
4.症状持续且重,以上治疗无效时——在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连,然后注入类固醇或透明质酸钠。
5.肩外因素,除局部治疗外,还需要原发病进行治疗。
肱骨外上髁炎
一、临床表现
1.逐渐出现肘关节外侧痛,用力握拳、屈腕时加重,以致不能持物。
2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。
3.伸肌腱牵拉试验(Mills征):
伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时,肘部外侧出现疼痛为阳性。
伸肌腱牵拉试验(Mills征)
肘伸直,握拳、屈腕。
然后将前臂旋前,能诱发肘外侧剧痛者为阳性。
二、治疗
基本原则:
限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。
在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。
其他:
1.压痛点:
局部药物封闭治疗(醋酸泼尼松龙或得宝松1ml与2%利多卡因1-2ml混合液)。
2.早期治疗不当,病程长、症状顽固者:
手术。
手部狭窄性腱鞘炎
一、临床表现——最多见于中、环指
1.早期:
晨起患指僵硬、疼痛,缓慢活动后症状可消失,疼痛常在近侧指间关节。
2.弹响指或弹响拇:
随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛,严重者患指屈曲,不敢活动。
3.体检:
远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节,屈伸患指,该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并感到弹响即发生于此处。
二、治疗
1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。
2.无效——手术切除狭窄的腱鞘。
小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术(保守治疗无效)。
成人股骨头缺血性坏死
一、病因
多种学说,包括:
①股骨颈骨折;
②没有骨折的髋关节创伤;
③减压病;
④长期应用激素;
⑤酒精中毒。
二、X线分期
又名
X线表现
1期
软骨下溶解期
股骨头外形完整,关节间隙正常
在股骨头持重区关节软骨下骨质中,可见1-2cm宽的弧形透明带,构成“新月征”——有重要诊断价值
2期
股骨头修复期
在股骨头持重区软骨下骨质密度增高,周围可见点状、斑片状密度减低区,并见一密度增高的硬化带
3期
股骨头塌陷期
股骨头失去圆而光滑的外形,持重区的软骨下骨质变平、碎裂、塌陷,软骨下骨质密度增高。
关节间隙正常,Shenton线连续
4期
股骨头脱位期
股骨头持重区(内上方)严重塌陷,股骨头变扁平;外上方成为一较高的残存突起,股骨头向外上方移位,Shenton线不连续。
虚线——Shenton线(健侧相连续)
【补充】Shenton线——正常骨盆X线中,耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。
髋关节脱位、半脱位时,此线完整性消失。
三、临床表现及诊断
1.临床表现
最先出现的症状:
髋关节或膝关节疼痛。
可有跛行,行走困难,甚至扶拐行走。
体格检查:
随疾病的发展可有内收肌压痛,髋关节活动受限,以内旋及外展活动受限最明显。
2.诊断
(1)MRI:
是一种有效的非创伤性的早期诊断方法,最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后(12-48小时)。
(2)CT:
可达到两个目的,即早期发现微小的病灶,和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围,为手术或治疗提供信息。
(3)X线:
看到股骨头密度改变,至少需2个月或更长时间。
(4)骨的血流动力学检查:
对X线表现正常或仅有轻度骨质疏松,临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者,有助于早期确诊。
(5)动脉造影:
可为早期诊断提供依据。
(6)放射性核素扫描:
常可提前预报股骨头缺血性坏死。
四、治疗
1.非手术疗法——适用于0期和1期。
单侧病变——严格避免持重;
如双髋同时受累——卧床或坐轮椅;
如髋部疼痛严重——卧床+下肢牵引,以缓解症状。
2.手术治疗——教材5个,重点掌握3个。
病 情
选 择 术 式
早期股骨头外形完整且无半月征者
A.股骨头钻孔及植骨术
病程较短、股骨头已有塌陷,但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者
B.人工股骨头置换术
晚期由于髋关节疼痛严重,活动明显受限,股骨头严重塌陷、脱位,继发髋关节骨关节炎者
C.人工全髋关节置换术
单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术
D.关节融合术
颈椎病
一、分型及临床表现
1.神经根型——最常见
2.脊髓型——最严重
3.交感神经型——最麻烦
4.椎动脉型——最突然
1.神经根型颈椎病——发病率最高(50%-60%)
(1)症状:
开始为颈肩痛,短期加重,并向上肢放射。
可有皮肤麻木、过敏,上肢肌力下降、手指动作不灵活。
(2)体格检查:
因患侧颈部肌痉挛,头喜偏向患侧,肩部上耸。
病程长者上肢肌萎缩。
患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。
局部有压痛。
神经系统检查有较明确的定位体征。
上肢牵拉试验(+),压头试验(+)。
(3)影像学:
X线:
颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前、后缘骨质增生,退行性改变。
CT或MRI:
椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。
2.脊髓型颈椎病——约占10%-15%。
最先出现的症状:
四肢乏力,行走、持物不稳,而颈痛不明显。
病情进展,发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。
3.交感神经型颈椎病
通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状:
①交感神经兴奋症状:
头痛、头晕;视力下降,瞳孔扩大或缩小,眼后部胀痛;心跳加速、心律不齐,心前区痛,血压升高;出汗异常;耳鸣、听力下降,发音障碍等。
②交感神经抑制症状:
头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等。
4.椎动脉型颈椎病
①眩晕——主要症状,表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕;
②头痛;
③视觉障碍:
突发性弱视或失明、复视,短期内自动恢复;
④猝倒:
因椎动脉受到刺激突然痉挛引起;
⑤其他:
运动及感觉障碍,以及精神症状。
二、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
中年以上,病史、体检,特别是神经系统检查;
X线;
必要时+CT、MRI。
(二)鉴别诊断(较多,尽力了解)
1.神经根型
(1)粘连性肩关节囊炎。
(2)胸廓出口综合征:
X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影。
(3)肌萎缩型侧索硬化症:
①对称性发病;②感觉正常;③无神经根性疼痛。
(4)颈神经根肿瘤:
进行性根性疼痛+MRI。
2.脊髓型
(1)颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤——脊髓压迫症;
(2)后纵韧带骨化症:
X线、CT可确诊。
3.椎动脉型、交感神经型
(1)能引起眩晕者:
①梅尼埃病(美尼尔病)——补充:
反复发作眩晕,伴恶心、呕吐,一侧耳鸣、耳堵、听力下降;
②链霉素——内耳前庭损害;
③头部外伤——眩晕;
④神经官能症——眩晕。
(2)冠状动脉供血不足:
与交感神经型相似之处:
心前区痛、心律紊乱;
不同:
没有上肢节段性疼痛和感觉异常,心电图(+),血管扩张剂可缓解症状。
(3)锁骨下动脉缺血综合征:
有椎-基底动脉供血不足表现,患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。
检查:
患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。
三、治疗
1.非手术治疗
(1)推拿按摩:
对脊髓型以外的早期颈椎病有效。
(2)领枕带牵引:
除脊髓型外,其他各型均适用。
(3)理疗。
(4)自我保健。
(5)颈托和围领。
(6)药物:
症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。
2.手术治疗
手术指征:
非手术治疗无效,或反复发作者,或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。
手术方式(略)
一、临床表现
常见于20-50岁,男女之比约为4-6:
1。
1.腰痛——大多数患者最先出现的症状,发生率约91%。
2.坐骨神经痛——绝大多数患者是腰4-5,腰5-骶1间隙突出,故坐骨神经痛最为多见。
典型症状:
从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。
在腹压增加(喷嚏或咳嗽)时疼痛加剧。
早期为痛觉过敏,病情较重者出现感觉迟钝或麻木。
高位腰椎间盘突出(腰2-3、腰3-4)也可引起股神经痛。
3.神经系统表现——十分重要!
必须彻底记住!
腰5神经根受累(病变在L4-5)
骶1神经根受压
(病变在L5-S15)
马尾神经受压
①感觉异常(痛、触觉减退)
小腿前外侧和足内侧
外踝附近及足外侧
鞍区
②肌力下降
踝及趾背伸力下降
趾及足跖屈力下降
③反射异常
踝反射减弱或消失
肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失
4.直腿抬高试验及加强试验:
阳性率约90%。
正常:
下肢抬高到60度~70度时感腘窝不适。
患者:
抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛
5.压痛及骶棘肌痉挛
6.腰椎侧凸:
姿势性代偿畸形,有辅助诊断价值。
7.腰部活动受限。
8.特殊检查——重要!
(1)CT:
有较大诊断价值,目前已普遍采用。
(2)MRI:
可全面观察各腰椎间盘是否病变,也可了解髓核突出的程度和位置,并鉴别占位性病变。
(3)B超:
一种简单的无损伤方法。
(4)X线平片:
不能直接反映是否存在椎间盘突出。
(5)其他电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位):
协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。
二、诊断及鉴别诊断
诊断:
如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。
鉴别诊断:
1.以腰痛为主的疾病
(1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。
(2)第3腰椎横突综合征。
(3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。
(4)腰椎结核或肿瘤。
2.以坐骨神经痛为主的疾病
(1)梨状肌综合征。
(2)盆腔疾病,如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。
梨状肌综合征
3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病
(1)腰椎管狭窄症。
(2)神经根或马尾肿瘤。
三、治疗
1.非手术治疗——约80%可缓解或治愈。
适应证:
①年轻、初次发作或病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。
(1)绝对卧床休息:
初次发作时,立即卧床休息,卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。
(2)持续牵引。
(3)理疗和推拿、按摩。
(4)皮质激素硬膜外注射。
(5)髓核化学溶解法:
选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根,缓解症状。
2.经皮髓核切吸术——适用于:
膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。
3.手术——经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者,行髓核摘除术。
【实战演习】
肩周炎的临床特点为( )
A.活动时疼痛、功能受限
B.静息时疼痛、功能受限
C.活动时疼痛、功能无受限
D.静息时无痛、功能受限
E.活动时无痛、功能受限
[答疑编号0201:
针对该题提问]
【参考答案】A
肱骨外上髁炎诊断依据是( )
A.Mills征阳性
B.Thomas征阳性
C.Dugas征阳性
D.Lasegue试验阳性
E.Finkelstein试验阳性
[答疑编号0202:
针对该题提问]
【参考答案】A
57岁女性,右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年,近2周出现该处的肿胀及活动受限,被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。
临床诊断最可能是( )
A.类风湿关节炎
B.关节内游离体
C.骨关节炎
D.风湿性关节炎
E.狭窄性腱鞘炎
[答疑编号0203:
针对该题提问]
【参考答案】E
女性,52岁,右拇指疼1个月,早晨明显,屈伸活动有弹响,查体:
右拇指掌侧有0.3cm×0.3cm痛性结节。
治疗时应考虑( )
A.热敷
B.推拿、按摩
C.针灸
D.局部封闭
E.功能锻炼
[答疑编号0204:
针对该题提问]
【参考答案】D
肩周炎不正确的治疗方法是( )
A.封闭
B.理疗
C.按摩
D.服用非类固醇消炎药物
E.限制肩关节活动
[答疑编号0205:
针对该题提问]
【参考答案】E
胫骨结节骨软骨病好发年龄是( )
A.3~9岁
B.10~11岁
C.12~14岁
D.15~17岁
E.18~20岁
[答疑编号0206:
针对该题提问]
【参考答案】C
13岁男孩,喜踢足球,近1周左右小腿上端前侧疼痛。
查体:
右小腿上端前侧隆起,皮肤无红肿发热及静脉怒张,压痛明显。
X线片示胫骨结节骨骺增大、致密。
应首先考虑的诊断是胫骨结节( )
A.撕脱骨折
B.骨髓炎
C.骨结核
D.骨软骨瘤
E.骨软骨病
[答疑编号0207:
针对该题提问]
【参考答案】E
67岁男性,因右上肢放射痛伴手指麻木、动作不灵活2年就诊。
检查发现颈肩部压痛,神经牵拉试验及压头试验阳性,右上肢桡侧皮肤感觉减退,握力减弱,肌张力减低。
最可能的诊断是( )
A.交感神经型颈椎病
B.脊髓型颈椎病
C.椎动脉型颈椎病
D.神经根型颈椎病
E.混合型颈椎病
[答疑编号0208:
针对该题提问]
【参考答案】D
女,52岁,四肢无力,站立不稳,进行性加重半年,无外伤史。
查体:
双下肢张力高、腱反射亢进。
Hoffmann征(+),Babinski征(+)。
其诊断为( )
A.脊髓型颈椎病
B.神经根型颈椎病
C.颈动脉型颈椎病
D.交感神经型颈椎病
E.混合型颈椎病
[答疑编号0209:
针对该题提问]
【参考答案】A
腰椎间盘突出症最常见的部位是( )
A.T12-L1
B.L1~2
C.L2~3
D.L3~4
E.L4~5
[答疑编号0210:
针对该题提问]
【参考答案】E
腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的鉴别,主要依据( )
A.CT检查
B.腰部疼痛的程度
C.有无向下肢放射性疼痛
D.X线平片
E.有无间歇性跛行
[答疑编号0211:
针对该题提问]
【参考答案】A
腰椎间盘经皮髓核切除术适用于( )
A.脱出型病人
B.突出型病人
C.合并侧隐窝狭窄者
D.年轻,初次发病病程短者
E.膨出型病人
[答疑编号0212:
针对该题提问]
【参考答案】E
首次急性发作的腰椎间盘突出症治疗首选( )
A.绝对卧床休息,同时牵引
B.避免负重
C.口服镇静、止痛药物
D.泼尼松龙局封
E.手术治疗
[答疑编号0213:
针对该题提问]
【参考答案】A
(1-4题共用题干)
男性,45岁,重体力劳动工人,腰腿痛,并向左下肢放射,咳嗽、喷嚏时加重。
检查腰部活动明显受限,并向左倾斜,直腿抬高试验阳性。
病程中无低热、盗汗、消瘦症状。
1.首先考虑的诊断是( )
A.腰肌劳损
B.腰椎管狭窄症
C.腰间盘突出症
D.强直性脊柱炎
E.腰椎结核
[答疑编号0214:
针对该题提问]
【参考答案】C
2.如有足外侧麻木,足趾跖屈力及跟腱反射弱,病变的节段应考虑是( )
A.L1~2
B.L2~3
C.L3~4
D.L4~5
E.L5~S1
[答疑编号0215:
针对该题提问]
【参考答案】E
3.为明确诊断,最有意义的检查是( )
A.X线检查
B.CT
C.超声
D.腰椎穿刺
E.肌电图
[答疑编号0216:
针对该题提问]
【参考答案】B
4.如果病史2年,并逐年加重,已严重影响生活及工作,且出现尿便障碍。
其治疗方法是
A.理疗
B.按摩
C.牵引
D.用药
E.手术
[答疑编号0217:
针对该题提问]
【参考答案】E
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