杜建新脑梗塞.docx
- 文档编号:10087700
- 上传时间:2023-05-23
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:19.58KB
杜建新脑梗塞.docx
《杜建新脑梗塞.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《杜建新脑梗塞.docx(9页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
杜建新脑梗塞
科别:
内科住院号:
1230
入院志
姓名:
杜建新籍贯:
甘肃定西籍
性别:
男住址:
杏园人民政府
年龄:
68岁入院日期:
2012-4-24
职业:
干部记录日期:
2012-4-24
民族:
汉族陈述者:
本人及家属
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
主诉:
右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天。
现病史:
起病前5天无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,未引起患者及家属的重视,近半天上述症状加重伴右手不自主抖动,大小便功能无障碍。
在家未经特殊处理,由“120”护送市二院,急诊CT可见多处腔隙梗死病灶,患者要求返回我院治疗,随收内科救治。
病程以来,意识清楚、精神差,睡眠差,饮食差,大小便未解,体力下降。
既往史:
过去体质健康。
2002年发现患高血压,最高200/110mmHg,规律服用“安博维”(伊贝沙坦),血压控制不佳。
2004年发现患高脂血症。
否认糖尿病和卒中病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,有卡介苗接种史,无外伤手术史、无输血史及药物过敏史。
个人史:
生于、成长于原籍,否认疫区居住史,无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25
第1页
姓名:
杜建新住院号:
1230
月经史男性
婚姻史24岁结婚,爱人现年52岁,身体健康。
夫妻关系和睦
生育史男性。
家族史父母病故(中风)。
家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史
体格检查
T36.7℃P78次/分R20次/分BP180/108mmHg
患者发育正常,营养中等,神志清楚,面瘫病容,检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率7·次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。
平软,无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未及,肝上界右锁骨中线第五肋间,双肾区、肝区无叩痛。
肠鸣音6次/min,无移动性浊音及血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
神经系统
1.精神状态意识清楚,情感正常,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。
2.颅神经
Ⅰ嗅神经:
嗅觉粗查正常;
Ⅱ视神经:
视力粗查正常。
视野无缺损。
眼底视盘边缘清晰,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:
静脉=1:
3,反光增强,有静脉交叉压迹;
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经:
睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。
Ⅴ三叉神经:
右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常;
Ⅶ面神经:
两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常;
Ⅷ位听神经:
无耳鸣、耳聋,双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中Schwabach试验正常。
无眩晕、呕吐、眼球震颤颌平衡障碍;
Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经:
声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在;
Ⅺ副神经:
转颈和耸肩动作右侧减弱,胸锁乳突肌和斜方肌无萎缩,无垂肩和斜颈;
Ⅻ舌下神经:
伸舌偏右,舌肌无萎缩和肌束颤动。
3.运动系统
肌体积:
躯干及四肢外形及体积正常,无肌萎缩及假性肌肥大;
肌张力:
右上肢减低,右下肢增高;
肌力:
右上肢0级,右下肢II级,左侧肢体肌力V级;
不自主运动:
无不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动。
肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤等;
共济运动:
日常活动受限,左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动:
无法完成;
姿势和步态:
步态动作无法进行。
4.感觉系统
浅感觉:
右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查;
深感觉:
右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,左侧肢体正常;
复合(皮质)感觉:
右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。
5.反射
深反射:
左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。
浅反射:
右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射:
右侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gonda征、Pussep征均(+),左侧均(-)。
无强握反射及脊髓自主反射。
6.脑膜刺激征颈软,Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
7.植物神经系统皮肤色泽和温度正常,无汗液分泌障碍,无直肠膀胱功能障碍,皮肤划纹试验(-)
实验室及特殊检查
头部CT:
未见明显异常。
(29/7)
心电图:
窦性心律,左室高电压,部分导联ST-T改变。
(29/7)
摘要
患者王*,男,55岁,干部,因今晨突发右半身活动不灵3小时入院。
既往高血压病史7年,高脂血症病史5年。
入院时体查:
T36.7℃,P78次/min,呼吸浅平,20次/min,BP180/108mmHg。
神志清楚,检查合作不完全。
心肺听诊正常。
腹平软,无压痛和反跳痛。
神经专科体检示右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右侧半身感觉障碍。
右侧深反射活跃,浅反射消失,病理反射(+)。
脑膜刺激征(-)。
植物神经系统检查(-)。
实验室及特殊检查示29/7日头部CT未见明显异常;心电图:
窦性心律,左室高电压,部分导联ST-T改变。
1.缺血性卒中:
左侧大脑中动脉供血区域。
2.高血压病3级,极高危。
3.高脂血症。
医师签名陈美心
姓名:
李春芳住院号:
1230
鸣音稍弱。
辅助检查:
检验申请单已开出,带报告。
初步诊断:
1、急性单纯性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
李振忠
第3页
姓名:
李春芳住院号:
1230
首次病程记录
2012-3-1510am
患者李春芳,女30岁,汉族,甘肃定西籍,系定西市安定区杏园学区教师,主因“转移性右下腹痛三天余”前来就诊,门诊以“急性化脓性阑尾炎,局限性腹膜炎”收住入院。
患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒战,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,随即来我院就诊,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗。
病人自发病以来,神志清楚,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显异常,体重未见明显变化。
既往史:
既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病病史,无重大外伤及手术史,无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史,预防接种史随当地进行。
入院查体;
T36.7℃P80次/分R19次/分BP110/80mmHg
患者青年男性,一般情况良好,发育正常,营养中等,神志清,精神可,痛苦貌,主动体位,步入病区,问答切题,查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,
第1页
姓名:
李春芳住院号:
1230眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及
调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形,活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
外科情况:
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠
鸣音稍弱。
辅助检查:
检验申请单已开出,待报告。
初步诊断:
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
诊断依据;
第2页
姓名:
李春芳住院号:
12301、转移性右下腹痛三天余:
2、右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛;
鉴别诊断:
1、右下肺炎和胸膜炎:
右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。
但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。
腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。
胸部X线,可明确诊断。
2、急性肠系膜淋巴结炎:
多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后。
由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。
但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。
3、局限性回肠炎:
病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见。
本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。
位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管。
另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。
诊疗计划:
第3页
姓名:
李春芳住院号:
1230
1、完善相关辅助检查,协助诊断;
2、给予抗炎对症治疗
3、严密观察患者病情,必要时行阑尾切除术
李振忠
第4页
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 杜建新脑 梗塞
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)