肾病学专业共10个病种临床路径.docx
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肾病学专业共10个病种临床路径.docx
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肾病学专业共10个病种临床路径
一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为I型新月体肾炎(ICD–10:
N01.7)/Goodpasture综合征(ICD–10:
M31.0)/抗肾小球基底膜病(ICD–10:
M31.0)
行血浆置换治疗(ICD-9-CM-3:
99.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14–21天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡等)
□初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案
□向患方交待病情
□中心静脉置管
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□确定是否需要肾活检
□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等(根据情况)
□观察病情变化,及时与患方沟通
□对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级护理
□优质蛋白饮食
□记出入液量
临时医嘱:
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□开具中心静脉置管术医嘱
□急查肾功能和电解质,动脉血气分析、胸片及肺部CT
□急查抗GBM抗体
□血常规(嗜酸和网织细胞计数)、尿常规、粪常规
□肝功能、血糖、血型、凝血功能(PT、APTT、
FIB)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、
梅毒等)
□免疫指标:
ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR
□心电图、腹部超声检查(双肾、肝、胆、
脾、胰)
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱:
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□开具血浆置换医嘱(根据情况)
□开具肾脏替代医嘱(根据情况)
□监测肾功能、电解质
□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝
血指标
□其他特殊医嘱
□必要时查超声心动图、痰含铁血黄素
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□预防感染
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3–7天
住院第8–14天
住院第15–21天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□继续强化血浆置换治疗
□继续激素冲击治疗
□肺出血、肺部感染治疗
□必要时肾脏穿刺
□必要时使用其他药物等
□必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止
□肾外合并症、并发症的治疗
□继续强化血浆置换治疗,监测抗GBM抗体浓度
□监测肾功能、电解质、血气、凝血指标
□上级医师查房,评估一般情况、肺出血、肾功能变化,以及对治疗的反应
□评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理
□必要时继续肾脏替代治疗
□肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收;无低氧血症
□血浆置换连续治疗3-6次,或至血清抗GBM抗体转阴
□继续维持性激素及环磷酰胺治疗
□评估肾功能,决定继续或停止肾脏替代治疗
□如果肾功能不能恢复,与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式
□没有需要住院处理的并发症和/或合并症
□病情平稳后出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱:
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□监测电解质、肾功能
□监测抗GBM抗体滴度、血
小板计数、凝血指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□泼尼松1mg/kg口服
□环磷酰胺口服,或静脉使用
临时医嘱:
□监测电解质、肾功能
□监测抗GBM抗体滴度、
血小板计数、凝血指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二/三级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱:
□监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度
□其他特殊医嘱
□出院医嘱
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□预防感染
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□预防感染
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无,□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、腹膜透析腹膜炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎(ICD-10:
T82.7)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
3–7天
时间
住院第1天
住院第2–5天
住院第6–7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□完善入院检查
□及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡,高血压等)
□上级医师查房,根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案
□观察病情变化,及时与患方沟通
□根据情况调整基础用药
□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书
□完成出院记录、出院证明书、出院病历等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级护理
□低盐饮食
□记出入量
□监测血压
□既往基础用药
□抗菌药物
临时医嘱:
□血常规、尿常规、粪常规
□透出液常规、生化、细菌涂片及培养+药敏
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、CRP、ESR
□B超、胸片、心电图
□超声心动图
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□酌情使用降压、利尿药
□抗菌药物
□对症支持治疗(维持内环境稳定、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等)
临时医嘱:
□腹透液常规
□监测电解质
□其他特殊医嘱
出院医嘱:
□预约门诊
□出院医嘱
□出院带药
□随访化验单
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□预防腹膜透析并发腹膜炎的
健康宣教
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、急性肾盂肾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10:
N10.X02)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–14天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3–7天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房
□根据初步的检查结果制订下
一步诊疗计划
□根据情况调整基础用药
□申请必要的相关科室会诊
□向患者及家属交待病情
□签署各种必要的知情同书、自费用品协议书
□完成急性肾盂肾炎及其合并症的诊断并制定治疗方案开始治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□静脉使用抗菌药物
□既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养+药敏
□清洁中段尿培养+药敏、尿红细胞位相和白细胞分类、尿找抗酸杆菌
□泌尿系B超
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□继续使用抗菌药物
□既往基础用药
临时医嘱:
□必要时检查:
尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□调整既往基础用药
□根据尿培养结果调整抗菌药
□根据并发症的诊断给予相应治疗
临时医嘱:
□必要时复查血常规、肾功
能、肝功能、血培养
□复查清洁中段尿培养
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8–13天
住院第14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□完成必要的其他专科会诊
□评估一般情况、急性肾盂肾炎并发症或
合并症、治疗副作用等
□上级医师查房,判断疗效
□明确出院时间
□完成出院记录、出院证明书、出院病历等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□根据病情调整长期用药
临时医嘱:
□复查入院时阳性检查项目和清洁中段尿培养、血培养(第二次仍阳性者复查)、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目
出院医嘱:
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
四、急性药物过敏性间质性肾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性药物过敏性间质性肾炎(ICD-10:
N14)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–14天
时间
住院第1天
住院第2–5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡,严重高血压等)
□上级医师查房,根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案
□观察病情变化,及时与患方沟通
□根据情况调整基础用药
□完成进行肾穿刺活检的术前评估
□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级护理
□低盐饮食
□记出入量
□监测血压
□既往基础用药
临时医嘱:
□血常规+嗜酸粒细胞计数、尿常规、粪常规、外周血涂片
□肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、免疫学指标
□24小时尿蛋白定量、尿沉渣检查
□B超、胸片、心电图、
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□酌情使用降压、利尿药
□抗生素(病情需要时)
□对症支持治疗(维持内环境稳定、控制血压、保护肾功能、改善贫血等)
临时医嘱:
□肾穿刺术前停用抗凝和抗血小板药
□尿蛋白成分分析
□尿渗透压
□尿酸化功能检查
□监测肾功能、电解质
□其他特殊医嘱:
眼色素膜炎检查
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□肾穿刺术宣教
□急性药物过敏性间质性肾炎健康知识宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6–10天
住院第11–13天
住院第14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□完成肾穿刺术和病理诊断
□上级医师查房,结合病理诊断和临床表现,提出具体的治疗方案
□及时处理肾穿刺术并发症
□观察病情变化,及时与患方沟通
□完成必要的其他专科会诊
□评估一般情况、肾功能,并发症、治疗毒副作用等
□明确出院时间
□完成出院记录、出院证明书、出院病历等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□根据病理诊断及临床表现给予相应的治疗
□处理肾穿刺术的并发症
□继续对症支持治疗
临时医嘱:
□开具肾穿刺术医嘱(完善检查后)
□必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能,肝功能
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□根据病理改变及病情给予相应的治疗
□继续对症支持治疗
临时医嘱:
□复查入院时结果明显异常的检查项目和血压、肾功能
□重要的专科检查项目
出院医嘱:
□预约门诊
□出院医嘱
□出院带药
□随访化验单
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□肾穿刺术后护理
□心理与生活护理
□特殊治疗宣教
□避免感染
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
五、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为终末期肾脏病(ICD-10:
N18.0)
行常规血液透析治疗(ICD-9-CM-3:
39.95)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–10天
时间
住院第1天
住院第2–5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□向患者及其家属或委托人交待病情
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□完成病历书写
□签署血液透析知情同意书
□向患者及家属交待血液透析注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者既往的基础用药
□内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血
型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH
□胸片、心电图、超声心动图
□内瘘或人造血管彩超(必要时)
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
□内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱:
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和
护理进行宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6–9天
住院第7-10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□开始血液透析
□上级医师查房,确定患者维持性血液透
析方案
□完成病历书写
□上级医师查房,进行血管通路评估,确定
有无并发症;评估透析情况,确定有无急性并发症,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交待出院后的注意事项
□向患者交待维持性血液透析治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱:
□其他特殊医嘱
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管
或深静脉置管的保养和护理进行进一步
的宣教
□针对血液透析的急性并发症进行宣教
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
六、慢性肾脏病贫血临床路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性肾脏病贫血(ICD-10:
N18↑D63.8*)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–10天
时间
住院第1天
住院第2–5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□向患者及其家属或委托人交待病情
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查
□完成病历书写
□向患者及家属交待引起贫血的主要原因和初步诊治计划
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□患者既往的基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、铁代谢指标、叶酸、VitB12
□胸片、心电图、超声心动图
□网织红细胞、骨髓细胞学检查、肿瘤标记物检查(必要时)
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
□口服或静脉铁剂
□促红细胞生成素
临时医嘱:
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□慢性肾脏病贫血相关内容的健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6–9天
住院第7–10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成病例记录
□综合分析检查结果,决定治疗方案或下一步检查计划
□完成病例记录
□向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项
□办理出院手续
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
□口服或静脉铁剂
□促红细胞生成素
临时医嘱:
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□出院带药
□随访化验单
□门诊随诊
临时医嘱:
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□观察患者病情变化
□教育患者出院后应和医护人员保持密切联系
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
。
据_________________________________________________________________________________________________________________七、终末期肾脏病的临床路径表单(自体动脉-静脉内瘘成型术)
适用对象:
第一诊断为终末期肾脏病(ICD-10:
N18.0)
行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3:
39.27)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日10-14天
时间
住院第1天
住院第2-7天
住院第3-8天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房与术前评估
□初步确定内瘘建立部位和日期
□向患者及其家属或委托人交待病情
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据彩超检查结果确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者既往的基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH
□胸片、心电图、超声心动图
□双上肢动脉、深静脉彩超
□浅静脉DSA、MRA或CTA(必要时)
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□术前医嘱:
1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术
2)药品及物品准备
□备术前抗菌药物
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规
□一级或二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□明日恢复因手术停用的药物
□抗菌药物
临时医嘱:
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教、备皮等术前准备
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-9天
(术后第1日)
住院第5-10天
(术后第2日)
住院第10-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,注意病情变化
□住院医师完成病历书写
□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等
□上级医师查房
□住院医师完成病历书写
□换药
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规
□一级或二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□止痛(根据情况)
□抗菌药物(根据情况)
长期医嘱:
□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规
□二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□换药
出院
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