第一节颈椎骨折.pptx
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颈椎骨折,颈椎骨折,一丶概述在颈椎骨折中,约80好发于第46颈椎节。
急性外伤性椎间盘突出,则好发与第34。
第2颈椎以上的颈椎部分属上颈椎,不仅解剖关系特殊,临床症状复杂,且损伤后的现场及人院前死亡率高,其中寰枕关节及齿状突骨折各占,而下颈椎仅占10左右。
第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎,发生骨折脱位较上颈椎多见。
颈椎骨折,
(一)病因颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位,常累及颈脊髓而造成高位截瘫。
1寰枢椎骨折与脱位在颈椎屈曲型损伤时,寰椎横韧带断裂,环椎向前脱位,也可枢椎齿突基底部发生骨折、寰椎向前脱位。
两种情况均可引起脊髓损伤。
枢椎齿突基底部骨折时,也可能因当时寰椎移位不明显,而被忽视,骨折未能及时固定而不愈合或延迟愈合,病人开始活动时,可发生寰椎迟发性脱位或截瘫。
寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位,暴力垂直向下击于头部,挤压侧块,寰椎前、后弓较薄弱,可发生骨折。
2Hangman骨折暴力方向多来自下颌部,以致引起颈椎后仰、并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力,超过局部承载负荷时则发生该部位骨折。
目前主要见于高速公路上的交通事故(急刹车时颈部过伸)及跳水意外。
颈椎骨折,3颈椎半脱位比较多见。
可因汽车急刹车,乘客头部受惯性作用,猛向前倾引起。
这种损伤易被忽视,可引起截瘫。
4颈椎椎体骨折多发生于第5颈椎体,由于强力过度屈曲引起。
常合并脱位及椎间盘急性突出,引起脊髓损伤。
5颈椎脱位多由屈曲性损伤引起。
下一椎体的前缘被压缩后,脱位之椎体向前移位,一侧或两侧椎间小关节可发生交锁,脊髓常被挫伤或压迫。
颈椎骨折,
(二)分类上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤,寰椎骨折,寰枢脱位,齿状突骨折,Hangman骨折。
下颈椎骨折脱位包括多种损伤:
颈椎椎体楔形压缩性骨折、椎体爆裂性骨折、颈椎半脱位、颈椎单侧或双侧小关节脱位、颈椎后脱位及颈椎骨折脱位等。
颈椎骨折,(三)临床表现1死亡率高如暴力较强,作用迅猛,易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。
2颈部不稳感患者自觉头颈如折断似的不稳,不敢坐起或站立,喜用双手托住头部。
3颈痛及肌肉痉挛。
4颈部活动受限。
5被迫体位如双侧关节均有脱位时,头颈呈前倾斜体位;如一侧关节脱位,头向健侧旋转并向患侧倾斜。
这种体位加重了活动受限的程度,包括张口困难。
6其他如局部压痛、吞咽困难、发音失常等,脊髓神经受累时,则出现相应的症状及体征。
颈椎骨折,(四)诊断1有严重外伤史,如从高空落下,重物打击头、颈、肩或背部,跳水受伤,塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。
2.临床表现和体征如前所述。
3影像学检查x线平片检查包括正侧位片,寰枢椎脱位者应加拍张口位片。
CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断,以及对脊髓损伤的判断。
颈椎骨折,(五)治疗及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。
治疗目的是复位并获得脊柱的稳定性;预防未受损神经的功能丧失并促进神经功能的恢复;获得早期的功能恢复。
1.急救搬运要有专人托扶头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一同滚动。
或山伤员自己双手托住头部,缓慢搬移。
严禁随便强行搬动头部。
睡到木板上后,用砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。
2.非手术治疗若有其他严重复合伤,应积极治疗,抢救伤员生命。
颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者,无神经压迫的稳定型颈椎损伤,用颌枕吊带在卧位牵引复位。
复位后随即用坚固的头颈胸支具固定,固定时间约3个月。
颈椎骨折,3.手术治疗无论有无神经损伤,对不稳定的颈椎损伤一般都需手术治疗。
手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性,并恢复或扩大损伤节段的椎管,防止以后慢性压迫的出现。
可通过前路、后路或前后路结合。
对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压迫者,可采用前方经口腔人路手术。
颈椎骨折,二、护理
(一)术前护理1.心理护理由于骨折部位特殊,病情复杂,手术风险大,患者对治疗效果期望较高。
部分上颈椎骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定,术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能,导致患者头颈活动特别是旋转明显受限。
患者及家属对手术安全性、治疗效果有不同程度的担忧。
因此术前进行积极、有效的心理护理,帮助建立乐观向上的心态,对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常重要。
护士首先要注意与患者的沟通取得信任;然后说明牵引和手术治疗的目的、注意事项,取得配合。
介绍同种病例的手术效果,给予信心;再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体验,以及术后疗效的自我评估,并让患者家属观看牵引治疗和术后护理的实景,打消顾虑。
同时要帮助及时解决生活上的各种需求。
颈椎骨折,2牵引护理颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动,维持颈椎保持正常生理前凸,使颈部肌肉松弛减轻疼痛。
(1)牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度,进行有的放矢的教育,消除顾虑取得配合,宣教内容包括:
牵引的必要性和重要性,操作方法及有关配合、注意事项。
(2)保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/71/10,枕颌带牵引重量一般为kg。
在患者颈后横放1条条形卷巾,使颈椎保持正常的前凸位。
头两侧用2只沙袋固定,防止头部左右晃动。
护士每班检查牵引的体位、重量是否正确,牵引绳的松紧,是否在轴线上。
了解患者四肢感觉、运动功能和反射情况;有无胸闷、吞咽困难、食欲、大小便等情况,如有异常及时通知医生处理。
颈椎骨折,(3)预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人,2次/天,观察有无渗液、红肿,如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。
(4)皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点,也是牵引后易出现皮肤问题的部位。
护理中要注意保持床单平整清洁;指导并协助患者作抬臀,枕后可垫波浪形水枕,定时放松枕颌带牵引,对尾骶部、枕后及下颌皮肤进行按摩。
并鼓励患者在床上主动活动四肢。
颈椎骨折,3术前相关功能训练不管是颈前路手术还是颈后路手术,在术中和术后对体位都有特殊要求,因此重视术前相关功能训练可保证手术的正常进行与术后顺利康复。
(1)气管食管推移训练主要用于颈前路手术。
术前35天嘱患者本人或家属用右手的第24指在皮外插人切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处,持续向非手术侧推移,必须将气管推过中线。
开始时每次持续510分钟,34次/天,逐渐增加至每次3040分钟,体胖颈短者则延长时间。
由于此动作可引起反射性干咳、恶心等不适,患者常不能自觉完成,护士必须交代清楚,同时强调推移训练重要性,予以指导和监督。
颈椎骨折,
(2)呼吸功能训练对于这些患者术前进行呼吸功能锻练非常重要,特别对有慢性肺功能不全的患者,可增加肺活量,促进痰液排出,减少术后并发症。
方法:
用力吸气后缓慢吐出;练习正确的咳嗽,先深吸气然后声门紧闭,在腹肌、膈肌同时收缩后放开声门,一声将气咳出。
(3)俯卧位训练主要用于颈后路手术。
由于手术时间较长,且易引起呼吸道梗阻,术前必须加以锻炼以使其适应术中体位。
方法:
在病床上取颈后路手术位,开始每次为2030分钟,以后逐渐增加至每次24小时。
颈椎骨折,4术前准备按术前常规进行准备外,须特别注意以下4点。
(1)颈后路手术者术前皮肤准备范围从前额发际到肩胛骨下缘,剃光头发,需植骨者应准备取骨区皮肤。
(2)经口咽行寰枢椎脱位手术者应重视口腔准备,及早治疗口咽感染灶,抗生素超声雾化。
(3)对于上颈椎骨折涉及高位脊髓手术者,由于术中单靠头架支撑不够稳定,为防止因体位不稳而出现脊髓损伤造成呼吸骤停。
术前应准备头颈胸石膏背心,以保持术中颈椎中立位。
术前1日,患者在仰卧位、张口状态下定做腹侧头颈胸石膏背心,开窗显露头面部五官,烘干后在石膏内及边缘垫上棉纸以免擦伤皮肤,试用合适后于次日带至术中用。
(4)物品准备颈椎手术危险性大,随时可能需要抢救,床边常规备沙袋、氧气、吸引器、气管切开包、心电监护仪(含血氧饱和度监测探头)、呼吸皮囊等。
颈椎骨折,
(二)术后护理1生命体征监测术后人复苏室待完全清醒后回病室,持续心电监护72小时,每1530分钟监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度,每小时观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常,有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。
重视患者的主诉,夜间加强巡视,警惕呼吸睡眠暂停综合征,当呼吸10次/分钟,及时唤醒患者。
并要注意创面有无渗血、出血及引流量,记录尿量评估出人量是否平衡,观察患者有无血容量不足早期征象,如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。
颈椎骨折,2脊髓神经功能观察术后要重视观察患者截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况,评估手术减压效果。
多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度改善,也有患者术后四肢肌力、感觉、运动有所减退,多与术后脊髓水肿有关。
可于术后三天内预防性静脉使用20甘露醇250ml,2次/天,或用甲基强的松龙40mg微泵静推2次/天。
如发现有麻木加重、活动障碍及时通知医生,以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。
颈椎骨折,3切口引流管的护理颈椎术后为避免创面渗血对脊髓、气管造成压迫,常规放置引流管行负压引流。
引流管一般放置24、48小时。
应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况,检查切口周围皮肤张力有无增高,当发现张力增高时应通知医生,给予脱水消肿治疗。
保持负压引流有效,防止堵管及逆行感染。
记录引流物量、颜色和性状,如血性引流液每小时100ml、连续3小时提示有出血可能,需立即报告医生并去负压引流;如引流物颜色为淡血性或洗肉水样,24小时引流量超过5,应考虑有脑脊液漏。
颈椎骨折,4体位护理由于颈椎手术的解剖特殊性,尤其上颈椎减压术后,以及内固定不确切者,术后尤其要重视体位护理。
(1)正确搬运协助患者佩戴颈围,搬运时至少有3人以保证头颈中立位。
由一名医生专门负责患者头部,其他人员将患者身体水平抬起,同时用力移至病床,取平卧位,两侧头颈砂袋制动。
(2)术后6小时内去枕平卧颈部沙袋制动,6小时后协助仰卧和45半侧卧,每12小时交替轴向翻身,保持头、颈、胸一直线。
术后第1天,可摇高床头15,或垫薄枕保持颈椎生理前凸。
第2天拔除颈部伤口引流管,拍片复查内固定位置良好,可予颈围固定,鼓励患者半坐位活动。
按照先90。
坐位一床旁坐位一床旁站立一床周行走一病室内行走的顺序进行。
起床活动时必须佩戴颈托,确保颈部不扭曲、避免剧烈旋转,以防内固定松动。
护士在旁边指导和保护。
颈椎骨折,(3)支具穿戴护理上颈椎骨折行后路寰枢融合术,虽然固定疗效确切,能明显提高寰枢段前后方向的稳定性,但抗侧弯和抗旋转能力较差。
为提高植骨融合率并保证内固定的可靠性,仅依靠颈围保护不能达到固定效果,术后5天为患者量身定做头颈胸支具,以确保头颈中立位不前屈不旋转,鼓励患者在支具保护下早期离床活动。
穿戴支具时必须松紧合宜,并在枕后、下颌、肩胛等骨隆突处加海绵衬垫以免皮肤破损。
护士教会患者家属正确的穿戴方法。
颈椎骨折,5饮食护理颈椎前路手术由于术中牵拉气管食管、或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜损伤水肿,患者可出现一过图巧一4头颈胸支具性咽喉痛及吞咽困难。
因此,术后2448小时内指导患者多食冷饮,以减轻咽喉部的充血水肿;进清淡易消化半流质饮食,避免辛辣刺激食物及甜食,以减少患者呛咳和痰液,同时注意食物温度不宜过烫,以免加重咽喉部水肿,待疼痛减轻后进普食。
对于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持。
颈椎骨折,6并发症的护理
(1)颈部血肿是颈前路手术较危急的并发症,处理不及时可造成患者窒息死亡。
主要山于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致的创口出血而引起的血肿。
因此在手术后48小时,尤其是在12小时内,除严密观察生命体征外,应密切注意颈部外形是否肿胀,引流管是否通畅和引流量是多少,有无呼吸异常,另外要认真听取病人主诉,严密观察,及时巡视。
对有高血压病史者,因为本身血管弹性低下,应注意控制血压,预防和减少创口出血。
颈椎骨折,
(2)喉上、喉返神经损伤喉返神经位于下颈椎气管、食管沟内,在手术暴露过程中,颈部粗短暴露颈椎间盘较困难,或有些患者本身解剖变异、特殊体质等,因为手术暴露过程误夹、误切、牵拉过久所致。
喉上神经损伤表现为术后出现一过性呛咳,不能进水等流质。
喉返神经损伤表现为声音嘶哑、憋气。
发现患者进流食出现呛咳,应告知患者暂禁食流质,并报告医生给予增加输液量,根据情况给予固体食物,嘱咐慢嚼细吞,一般都能自行恢复。
对声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。
(3)脊髓损伤加重和神经根损伤多见于手术止血不彻底,血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击、基础疾病影响;神经根的损害多源于器械的刺激、直接挫伤或对神经的牵引过度引起。
该类手术患者妥善安置后,应及时观察四肢的感觉活动及大小便情况,以便及时发现异常,报告医生处理。
颈椎骨折,(4)脑脊液漏为后纵韧带与硬膜囊粘连严重,手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。
发现上述情况后,立即将切口负压引流改普通引流袋引流,去枕平卧,术后采取严格的颈部制动、切口局部用1kg砂袋加压。
对头晕、呕吐患者,抬高床尾3045,予头低脚高位。
同时报告医生,遵医嘱静脉滴注平衡液,必要时予拔管切口加密缝合。
(5)植骨块部分滑脱与术后颈椎前屈后伸幅度较大,挤压植骨块向前移位;植骨块过大、重击后嵌人椎间隙;骨块碎裂后易移位;搬运不当、颈部制动控制不严有关。
术后回病房在搬运、翻身时要保持脊柱一条直线,避免颈椎前屈、后伸幅度过大。
另外选择合适的颈托或颈部外固定支架固定颈部,固定时间为3个月。
严格限制颈部活动,平卧时颈部两侧用砂袋制动。
严密观察,如影响吞咽及时告知医生,必要时行手术治疗。
颈椎骨折,(6)供骨处感染及血肿主要与供骨处为松质骨,容易渗血;患者早期剧烈活动;换药无菌观念不强等有关。
对于感染患者应加强换药,保持创口敷料的清洁干燥,延长起床活动时间,从5天延长至10天,以减少活动,指导合理营养。
发热者做好发热病人的护理,进行对症处理,遵医嘱全身应用抗生素。
血糖偏高者监测血糖,积极进行糖尿病治疗以控制血糖。
对于血肿患者,拆除缝线,清除积血并切开引流,积极抗炎治疗。
供骨处有引流者要保持引流通畅及遵守无菌操作。
颈椎骨折,(7)肺部感染是颈椎前路手术患者死亡的主要原因,特别是截瘫患者该并发症的发生率更高。
护理中注意保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,予吸氧、雾化吸人、沐舒坦口服或静脉滴注化痰治疗。
指导、鼓励患者做深呼吸,有效咳嗽。
对于呼吸肌麻痹患者,在患者吸气末用双手从胸廓两侧向内挤压向上推,指导患者此时做咳嗽动作,以协助排痰。
同时使用抗生素控制感染。
预防肺部感染的最好方法是让患者尽早从床上坐起,如戴好颈围或定制的颈部外固定支架支托坐起,有利于患者呼吸畅通,便于排痰。
颈椎骨折,(8)睡眠型窒息是一种罕见并发症,常于术后48小时内发生。
主要表现为睡眠时出现呼吸障碍,甚至窒息,伴有紧急从睡眠中清醒。
其原因为:
术中牵拉气管或刺激咽喉部出现水肿,上呼吸道阻力增加所致;另外与悬雍垂、扁桃体肥大引起上呼吸道阻塞或气道壁塌陷有关。
术后48小时,尤其是24小时内要加强巡视,注意观察呼吸变化,确保睡眠安全。
加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅是十分必要的。
颈椎骨折,三、健康教育主要针对有颈髓神经功能受损导致的截瘫患者及家属。
(一)压疮的预防向患者及家属介绍压疮发生的机制、好发部位及预防知识,了解预防压疮的重要性,主动配合翻身。
指导家属掌握翻身的要求、方法、间隔时间。
翻身时保持脊柱平直,头、脊柱、下肢成直线,以防翻身不当造成不应有的损伤。
保持床单干净、平整、无渣屑。
使用便器时,注意不要擦伤皮肤。
无感觉部位禁用冷、热敷,防止冻伤和烫伤。
(二)泌尿系感染的预防指导患者及家属参与制定导尿管的开放时间。
受伤2周内保持导尿管持续开放,以使膀胱内不积存尿液,减少膀胱壁受损。
2周后改为间歇性开放。
鼓励患者每日饮水2000ml以上。
指导家属掌握预防尿路感染的措施,学习用按压法训练反射性排尿功能。
颈椎骨折,(三)肺部感染的预防患者因咳嗽无力、排痰困难、呼吸道分泌物潴留而引起肺内感染。
要鼓励患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰。
翻身时,叩击背部,有助痰液排出。
教会家属叩击背部的方法和要求。
(四)肌肉萎缩的预防向患者及家属讲解功能锻炼的重要性,指导患者进行关节主动或被动活动、肌肉按摩,鼓励做力所能及的生活自理工作,以预防关节僵硬和肌肉萎缩。
(五)出院指导告知患者出院后3个月内起床活动时需佩戴颈托或穿戴支具,避免颈部前屈、左右旋转。
平卧睡眠时头颈两侧仍需用2kg沙袋或米袋制动,以防内固定松动。
于术后3、6、12个月拍片复查随访,了解内固定效果和植骨融合程度。
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