病毒性肝炎的保肝治疗病毒性肝炎的保肝治疗病毒性肝炎的保肝治疗.ppt
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病毒性肝炎的保肝治疗,病毒性肝病的流行病学,我国卫生部发布的统计数据:
每年新增120万病毒性肝病32%慢性病毒性肝炎合并肝内胆汁淤积危害:
慢性病毒性肝炎,20-30,丙肝肝硬化,肝硬化,原发性肝癌,3-6,10,5年后,庄辉.中国计划免疫2004(6);10(3):
180-182.BoyerN,etal.Forum(Genova)2000;10:
4-18.LawrenceSP.AdvInternMed2000;45:
65-105.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志2009(11);3(4):
474-487.,胆汁淤积,肝衰竭,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4):
3483572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27
(1):
1-16,3,抗病毒药物的推荐,保肝治疗的额外益处,改善肝功能降低不良反应提高应答率额外益处?
慢性病毒性肝病的治疗,慢性乙型肝炎(CHB)的治疗:
抗病毒,免疫调节,抗炎和抗氧化,抗纤维化和对症治疗,抗病毒治疗是关键慢性丙型肝炎(CHC)的治疗:
FDA推荐标准干扰素(IFN)-单药治疗,标准IFN+利巴韦林联合治疗,Peg-IFN-单药治疗,Peg-IFN-+利巴韦林联合治疗Peg-IFN-2a/2被推荐广泛用于治疗CHB和CHC各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病,治疗可以选用腺苷蛋氨酸等,慢性乙型肝炎防治指南2011年更新版.中华医学会肝病学分会,2011-12-10.PowellB.HepatisisCVirus,anoverviewofthediagnosis,treatmentandnursingimplication.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志2009(11);3(4):
474-487.,干扰素治疗无应答,干扰素治疗CHC,未获得SVR的概率高达80%,ShepherdJ,etal.HealthTechnolAssesse2006;10(28).MchutchisonJG,etal.NENGLJMED2009,361
(1):
581-593.,干扰素治疗CHB,无应答量率高达78%,腺苷蛋氨酸三大作用机制,ATP,腺苷蛋氨酸,蛋氨酸,PPi,去羧基腺苷蛋氨酸,腐胺,亚精胺,精胺,亚精胺,转丙氨基,5甲硫腺苷,CH3,磷脂、神经递质DNA、蛋白质,转甲基,VB12,四氢叶酸,甲基四氢叶酸,S腺苷同型半胱氨酸,半胱氨酸,转硫基,胱硫醚,半胱氨酸,谷胱甘肽,硫酸根,BottiglieriT.AmJClinNutr,2002;76(suppl):
1151s-7s.,解毒,抗氧化,促进正常肝细胞再生,合成磷脂酰胆碱维持Na+-K+-ATP酶活性,调节细胞膜流动性,腺苷蛋氨酸增加EVR和SVR的机制,CHC和CHB出现IFN治疗失败的可能机制:
IFN通过Jak-STAT通路发挥其作用,聚体的非甲基化STAT1,被PIAS1结合,阻止其与ISGs结合,IFN作用无法发挥。
SAMe提供外源性甲基,增加反应底物,增加甲基化-STAT的合成,从而改善INF受抑制的作用,PP2A:
proteinphosphatase2AcatalyticsubunitPRMT1:
proteinargininemethyltransterase1STAT:
signaltransducersandactivatoroftranscriptionISGs:
IFNastimulatedgenes,T.DuongFH,etla.Hepatology2006;43(4):
796-806.,应答类型,腺苷蛋氨酸降低HCV的动力,第一阶段(0-48小时):
腺苷蛋氨酸联用组与非联用组,其HCVRNA的降低无显著差异第二阶段(7-14天):
腺苷蛋氨酸联用组病毒的降幅显著增加,FeldJJ,etal.,Gastroenterology2011;140:
830-839.,21例至少3个月联合治疗(IFN或pegIFN+利巴韦林)未达到早期病毒学应答的I型HCV患者病程A:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d,po病程B:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d+SAMe1600mg,po,FeldJJ,etal.,Gastroenterology2011;140:
830-839.,腺苷蛋氨酸显著增加外周血单核细胞中ISG的诱导,21例至少3个月联合治疗(IFN或pegIFN+利巴韦林)未达到早期病毒学应答的I型HCV患者病程A:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d,po病程B:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d+SAMe1600mg,po,腺苷蛋氨酸增加CHC患者ISG的诱导,ISG:
interferon-stimulatedgene,29例对IFN-或Peg-IFN-+病毒唑治疗无应答的HCV导致的肝硬化患者SAMe:
400mg/d次,3次/d,腺苷蛋氨酸提高无应答患者的VR,Filipowicz,Bernsmeieretal.,PlosOne2010,腺苷蛋氨酸降低CHC患者的PNR,提高EVR和SVR,PNR:
primarynon-response,FeldJJ,etal.,Gastroenterology2011;140:
830-839.,联合腺苷蛋氨酸治疗后,无应答CHC患者的EVR达到52%,21例至少3个月联合治疗(IFN或pegIFN+利巴韦林)未达到早期病毒学应答的I型HCV患者病程B:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d+SAMe1600mg,po,腺苷蛋氨酸提高无应答患者的EVR,*不是所有患者都完成随访,SVR组n最小为4,最大为7(SVR:
19%-33%),cVER:
完全早期病毒学应答pVER:
部分早期病毒学应答,腺苷蛋氨酸治疗2周,总胆红素(TB)降幅50%的患者有288位(37.7%),16个中心,834名肝内胆汁淤积且病毒阳性(HBV和/或HEV)的患者(18y)SAMe:
1000mg/2000mgivqd至少7天,腺苷蛋氨酸快速降低TB水平,Xiew,etal.ICVH2012,March26-27,NewYork,79301.,慢性病毒性肝炎与抑郁,慢性病毒性肝病:
55%的慢性病毒性肝病患者检出抑郁症状乙肝:
65%的慢性乙型肝炎患者存在不同程度的抑郁状况丙肝:
59%的慢性丙肝肝炎患者存在抑郁状况,史晓红,等.212例慢性病毒性肝炎患者抑郁症状发生的现状分析.中国流行病学杂志马爱玉,等.慢性乙型肝炎患者心理状况调查及相关因素分析.QuelhasR,etal.JPsychiatrPract2009;15:
262-281.,肝硬化与抑郁,肝硬化患者:
45%的肝硬化患者存在不同程度的抑郁症状肝炎后肝硬化患者:
63%的肝炎后肝硬化患者存在抑郁,且男性多于女性,曾雪梅,等.中国明康医药.2012,24(8):
989-990.刘宝环,等.中华现代护理杂志.2011,17(14):
1644-1646.,加重抑郁的因素:
干扰素治疗与抑郁,干扰素治疗:
会引起药物相关精神不良反应,如严重抑郁、躁狂等根据精神不良反应的严重程度,有终止治疗的风险干扰素治疗丙型肝炎:
33的丙型肝炎患者发生抑郁干扰素相关精神并发症是终止HCV治疗的常见原因,ParkSH,etal.PsychiatryInvestig2011;8:
381-383.HauserP,etal.MolecularPsychiatry2002;7:
942-947.,抗抑郁治疗有助于肝病的治疗,抗抑郁治疗提高肝病患者抗病毒治疗应答率,范晓棠,等.实用肝脏病学杂志2011;14(5):
366-367.LoftisJM,etal.NeurosciLett.2004;365
(2):
87-91.,辅以心理支持,联合抗抑郁治疗,可使大部分干扰素相关的抑郁症患者坚持完成干扰素疗程,*P0.05与未伴重度抑郁组相比,*,*,保肝药腺苷蛋氨酸也是一种重要的抗抑郁物,70年代末开始应用于抑郁症在欧洲是一种重要的治疗抑郁症的处方药在美国是用于抑郁症的营养补充剂在俄罗斯也广泛用于有抑郁的肝病患者,取得良好的效果,指南推荐:
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志2012,33(3):
232-256.RavindranAV,etal.JAffectDisorders2009,117:
5464.,腺苷蛋氨酸抗抑郁机制,抑郁患者:
脑脊液中SAMe浓度减少,一碳循环异常,5-羟色胺去甲肾上腺素多巴胺合成,脑脊液SAMe,脑脊液SAMe,补充外源SAMe,直接导致抑郁,间接限制、干扰抗抑郁治疗,直接或间接抗抑郁效果,提供甲基,指示化合物通过血脑屏障,稳定脑细胞膜磷脂,合成脑内胺类,S-adenosylmethionine(same)augmentationinmajordepressivedisorder.AmJPsychiatry2010;167(8):
889-891.,腺苷蛋氨酸抗抑郁机制:
汉密尔顿抑郁量表,本方法是美国心理学家贝克抑郁询问表。
询问表如下:
(1)我没有感到悲伤。
(2)我对未来有足够的信心。
(3)我没有失败的感觉(4)我对做过的事,没有什么不满意的.(5)我不感到有什么罪恶感。
(6)我不认为我会受罚(7)我从没有大失所望的感觉。
(8)我从不人为我比别人差。
(9)我从没有想过要自杀。
(10)我不象一般人那样爱哭。
(11)0,和过去相比,我现在生气并不更多。
(12)我对别人没有失去兴趣。
(13)我仍象往常一样自己可以决定事情。
(14)我感到自己各方面跟过去一样。
(15)我能和往常一样地工作。
(16)我象往常一样睡的香。
(17)我并不感到比往常更容易疲倦。
(18)我的食欲和以前一样好。
(19)近来我的体重没有减轻多少。
(20)我对自己的健康并不比往常更担心。
(21)最近我的性兴趣跟过去一样没有变化。
您将21道题目的得分相加:
如果您总分在15分以下则表明没有抑郁症。
15-25分表明您处在轻度抑郁。
26-35为中度抑郁。
36分以上为重度抑郁。
SAMe双重功效抗抑郁+保肝,*p0.05;#p0.01与对照组相比,*,#,#,#,姜秀浓,等.现代实用医学2011;23(6):
652-653.,96例慢性肝病合并抑郁的患者(慢性乙型肝炎41例,乙肝后肝硬化55例)治疗组:
SAMe1000mg/d+基础治疗28d,SAMe降低患者的HAMD评分,SAMe降低患者TB和ALT水平,SAMe缓解肝炎后肝硬化患者的焦虑抑郁症状,*p0.05,与治疗前相比,*,*,*,*,*,*,褚爱霞,等.肝脏2011;16(5):
394-397.,SAMe降低肝炎后肝硬化患者的SAS和ADS评分,60例肝炎后肝硬化失代偿伴抑郁症状的患者,SAMe1000mg/d,28d排除:
妊娠及哺乳期妇女、不能表达主观不适症状者、既往有精神病史、肝性脑病发作期,SAMe缓解慢性肝病患者干扰素相关的抑郁症状,*p=0.000与治疗前相比,*,*,*,范晓棠,等.实用肝脏病学杂志2011;14(5):
366-367.,SAMe降低Peg-IFN-2a相关患者的SDS评分,10例接受Peg-IFN-2a治疗出现抑郁症的慢性丙型肝炎患者SAMe500mg/d治疗之干扰素疗程结束,病毒性肝病在我国高发,其肝炎-肝硬化-肝癌三部曲及其合并的肝内胆汁淤积性肝病给患者和社会带来巨大医疗和经济压力腺苷蛋氨酸通过Jak-STAT通路,降低病毒的动力,增加IGS的诱导,提高病毒性肝病患者对IFNs的VR;同时,腺苷蛋氨酸还可快速降低病毒性肝病合并肝内胆汁淤积症患者的TB水平腺苷蛋氨酸作为唯一具有缓解情绪问题的保肝药,既能有效缓解肝病患者的情绪问题,同时保护肝功能,真正做到抗抑郁+保肝双管齐下,总结,谢谢!
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- 病毒性肝炎 治疗