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1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
眼底*
1正常2异常
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:
1否 2是
呼吸音:
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
腹部
压痛:
包块:
肝大:
脾大:
移动性浊音:
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
高血压患者随访服务记录表
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
体质指数
心 率
其他
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
药物名称2
药物名称3
其他药物
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
Ⅱ型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
其他
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
/ 支
/ 两
运动
主食(克/天)
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
胰岛素
种类:
用法和用量:
重性精神疾病患者个人信息补充表
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字:
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
医生签字
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
年月日
危险性
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
1良好2一般3较差
饮食情况
社会
功能
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
学习能力
社会人际交往
1无关锁2关锁3关锁已解除
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
1规律2间断3不服药
1痊愈2好转3无变化4加重
是否转诊
1否2是
转诊原因:
转诊至机构及科室:
用药情况
药物1:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物2:
药物3:
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;
4~8分者为轻度依赖;
9~18分者为中度依赖;
19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
(2)梳洗:
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;
洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
7
(3)穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
(4)如厕:
小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
10
(5)活动:
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
总评分
居民建档信息登记薄
_______村(居委会)______组(社区)
户号
户主姓名
家庭成员姓名
健康档案号
性别
出生年月
是否建档
高血压
Ⅱ型糖尿病
重性精神疾患
65岁以上老年人
0-6岁儿童
孕产妇
建档日期
是否体检
死亡日期
高血压患者管理登记簿
___________年度_______村(居委会)
户号
健康档案编号
姓名
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
是否进行年度体检
联系方式
预约时间
是否随访
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