修改后附件1:医疗质量控制考核细则Word文件下载.docx
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无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣5分;
各抽查1
名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣5分。
(此
项最多扣10分)
1.6会诊制度(10分)
抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。
抽查2个病房,每病房各1份运行病历会
诊制度执行情况。
急会诊未在10分钟内到场的,每例扣10分;
常规会诊未在48小时
内完成的,每例扣10分;
会诊医师为住院总医师以下资质的,每次扣10分;
会诊记
录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见
过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣2分。
1.7术前讨论制度
抽查手术科室2个病房三级以上手术的术后运行病历各1份。
无术前讨论的或术者未
参加讨论的,每例扣10分;
术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼
统;
无手术风险评估或对风险估计不足;
无手术意外或并发症、合并症处理预案;
无
医师签名等),每项扣2分。
1.8死亡病例讨论
制度(10分)
1.8.1(4分)抽查2014年以来死亡病历各2份,未在患者死亡后一周内讨论的,每
例扣5分;
(若近两年无死亡病例,继续向前追溯。
)
1.8.2(6分)抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。
病房无死亡病例讨论记录
本的,每例扣5分;
讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,
无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每项
扣2分。
1.9交接班制度
抽查2个病房的交接班记录本和病历。
无交接班本的,每例扣5分;
夜班有处置,但
病历中未体现的,每例扣2分;
交接班记录不规范的(病人病情描述不清、处置记录
不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣2分。
(此项最多扣10分)
2.开展医疗质量管理与控制工作,实施临床路径管理。
(30分)
2.1开展医疗质量
管理与控制工作
(4分)
医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作;
制定科学、合理、重点
突出、操作性强的工作计划;
定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
以上
每项不合格,扣2分。
(此项最多扣4分)
2.2组织实施临床
路径相关工作(26
2.2.1(2分)建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案,未
建立的扣2分;
2.2.2(2分)建立临床路径管理持续改进机制,定期对临床路径变异原因进行分析、
反馈。
未建立的扣2分
2.2.3(2分)建立临床路径管理相关培训制度,定期对医务人员进行培训。
未建立(或
未培训)的扣2分。
(此项最多扣2分)
2.2.4(5分)统计2016年1月1日-4月30日(上半年)/5月1日-9月30日(下半
年)出院病例,本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例:
□>
≥50%不扣分
□30%~50%扣1分
□10%~30%扣2分
□<
10%扣5分
2.2.5(5分)对本机构常见病种进行临床路径管理(实施临床路径管理病例数不足100例/年的,该病种不计数)。
三级医院不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。
专业不足5个,每少1个
专业扣2分;
病种不足15个,每少1个病种扣1分。
此项最低得分为0分。
二级医院不少于3个专业10个病种实施临床路径管理。
专业不足3个,每少1个
病种不足10个,每少1个病种扣1分。
2.2.6(4分)抽查2个科室临床路径的实施情况(每科室2分)。
科室未建立临床路
径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组,每发现1项扣1分。
2.2.7(6分)抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况(每病种3分)。
符
合进入临床路径管理病例入径率≥50%,进入临床路径管理病例完成率≥70%。
入径率<
50%,扣2分;
完成率<
70%,扣1分。
3.推进以电子病历为
3.1建立电子病历系统。
(25分)
医院应建立较为规范的电子病历系统,使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。
未建立的扣25分。
核心的医院信息化建设工作,加强医院信息化建设。
(60分)
3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。
(15分)
已建立较为规范的电子病历系统的医院,应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。
未建立的扣15分。
3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。
(20分)
3.3.1(5分)积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作,定期上报数据。
未参加扣5分。
3.3.2(15分)参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作,获得分级结果。
(3分
/级,最高15分)
(二)加强医疗技术临床应用管理。
(100分)
4.贯彻落
实《辽宁
省医疗技
术临床应
4.1新技术及限制临床应用的医疗技术管理(60分)
4.1.1(15分)建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度:
医疗技术管理制度。
无制
度或制度不健全扣15分
4.1.2(15分)建立本机构新技术、新项目目录并开展技术审核。
未建目录扣5分;
建立目录,但未完成审核的扣10分
4.1.3(30分)医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员会,并每年对开展限制类技术
进行论证和技术审查;
医疗机构要主动向社会公开临床应用限制类技术目录,并接受
社会监督。
未设立医疗技术临床应用管理委员会扣10分;
未对开展限制类技术进行论
证和技术审查扣10分;
对照市卫计委备案数据,核查医疗机构对应工作是否一致扣30
分;
医疗机构临床应用未公示临床应用限制类技术目录,扣除该大项全部100分;
用管理有
关工作通
知》建立
4.2加强手术管理(40分)
4.2.1(10分)建立本机构手术分级管理制度,制定本机构手术分级目录。
无制度扣5分;
无手术分级目录的扣5分
4.2.2(10分)对本机构手术医师进行手术准入管理,建立本机构手术医师管理档案。
未建立能力评价与再授权制度,扣5分;
手术医师权限申请表未建立扣5分;
手术分
级授权情况表未建立扣5分;
手术医师分级授权总表未建立扣5分;
以上4项未建立
的单项否决(扣40分);
四级手术无术前讨论扣10分
医疗技术
管理制
度,建立
手术分级
度,实施
动态管
理;
加强
对相关医
疗技术的
临床应用管理。
(100)分
4.2.3(20分)手术医师权限的审核。
通过信息化方式实现实时和终末审核手术医师权
限。
以上2项任何一项未建立信息化质控管理扣20分;
发现越级手术的,1例即单项否决(扣40分)
(三)落实患者安全目标。
5.落实患者安全目标。
(100分)
5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理。
(40分)
5.1.1(10分)主动报告医疗安全(不良)事件故报告制度;
查阅医疗安全(不良)事
件报告制度与工作流程;
5.1.2(10分)医疗安全(不良)事件发生后能及时报告。
检查医疗安全(不良)事件
报告表,登记1-6月上报的例数;
查阅医疗安全(不良)事件分析报告(每季度1次),
无分析报告扣5分;
查阅输血科输血不良反应登记本及上报医务科后是否审签,未执行扣5分。
5.1.3(10分)对全体医护人员依法执业培训与教育。
培训教材(资料)、签到表,每
缺少1项,扣1分;
参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分;
从签到表中抽取内
科、外科各一名,询问对制度了解情况,不了解或基本不掌握,每人扣2分
5.1.4(10分)对全体员工进行“三基三严”培训与教育。
培训教材(资料)、签到表,
每缺少1项,扣1分;
从签到表中抽取
内科、外科各一名,询问对制度了解情况,不了解或基本不掌握,每人扣2分
5.2严格执行查对
制度,提高医务人
员对患者身份识
5.2.1(6分)建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序,是否多部门共同协
作制定,要求明确,做到同一项目同一要求标准。
机抽取当天手术病人,发现1例无标志的扣3分
别的准确性。
(20分)
5.2.2(6分)能够使用2种或以上确认病人身份的方法。
随机抽取当天5位住院病人,
发现1例无身份识别措施(腕带)的扣3分
5.2.3(8分)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施。
每
发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善,扣1分
5.3建立和完善特
殊情况医务人员
有效沟通(20分)
5.3.1(20分)建立有对口头(电话)通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医
技科室)结果的制度和程序。
缺少制度与流程扣10分;
制度与流程不知晓扣5分;
检
验科与科室登记危急值项目、时间等不符扣5分;
无危急值的处置及病程记录记载扣
5分
5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况(20分)
5.4.1(6分)手术安全核查与手术风险评估实施情况。
手术安全核查不规范每人扣1分;
手术风险评估不规范每人扣1分
5.4.2(8分)检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》填写完整性。
《手术安
全核查表》填写不完整扣2分;
《手术风险评估表》填写不完整扣2分(患者切口愈
合情况出院前可不填);
未提供者或无手术者不得分
5.4.3(6分)医疗纠纷处理情况及医疗机构是否参加“三调解一保险”机制。
医疗机
构未参加第三方医疗调解保险扣50分;
无相关制度或记录均扣3分
(四)加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平,改善人民群众看病就医感受。
(90分)
6.1预约门诊服务。
(30分)
6.1.1(2分)医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范,具有完善的工作机制(检查文件医院职责制度本)未建立扣2分
6.1.2(6分)有利用新信息技术(微博、微信、网站等)进行预约服务(查看预约服
务电脑界面)未实现信息化预约扣6分
6.1.3(2分)制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案。
没有预案扣2
专职人员回答预案不全面扣2分
6.1.4(1分)制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实,推动医疗机构预约门诊
比例的提高。
无计划扣1分;
有计划未组织落实扣1分;
无电子屏或电子板扣1分
6.1.5(4分)扩大预约比例(预约诊疗率:
三级医院预约诊疗率≥50%)。
提供上月所
有开诊日的预约诊疗率,低于5%不得分,介于5%-50%按等比例得分(预约诊疗率=预约诊疗人次/总诊疗人次)
6.1.6(1分)推进双向转诊,双向转诊情况:
有双向转诊协议且落实。
有协议未落实
或有落实未有协议的均扣1分
6.1.7(4分)预约诊疗情况(4分)执行“预约优先”制度(预约优先是指是否对预
约患者和预约转诊的患者优先安排就诊)无相关制度扣2分;
对预约患者和预约转诊
的患者未优先安排就诊扣2分;
6.1.8(5分)住院患者分时预约检查率。
提供上月所有开诊日的住院患者分时预约检查
率,住院患者分时预约检查率达低于80%扣5分
6.1.9(5分)门诊患者分时段预约就诊率。
提供上月诊疗日的门诊患者分时预约检查
率,门诊患者分时预约检查率占预约就诊患者的比例达低于30%扣5分
6.2优化门急诊服务。
6.2.1(3分)医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施(例如:
门急诊设立导诊台、
导诊人员等)引导患者就诊。
无门急诊导诊措施扣3分;
考核人员回答不上问题扣3分;
6.2.2(5分)诊室和检查室布局。
无门诊病种分析报告和相应的门诊管理制度或未落
实或未实行二级分诊扣4分;
;
门诊病种分析报告未包含分析目的、方法、结果(分
时段的疾病数量排序等)及应对措施任何一项扣1分;
6.2.3(8分)挂号、缴费窗口布局。
仅大厅设有挂号缴费窗口扣8分(自动挂号缴费
机可视为挂号缴费窗口);
未达到每个楼层设置挂号缴费窗口扣4分;
未能诊室内缴费扣4分;
6.2.4(2分)急诊临检项目报告出具时间。
专家随机抽取当天10份报告,采样到出具
报告的平均时间超过60分钟扣2分;
30-60分钟扣1分;
6.2.5(2分)急诊生化、免疫项目报告出具时间专家随机抽取当天10份报告,采样到
出具报告的平均时间超过8小时扣2分;
2-8小时扣1分。
6.3优化入、出院服务。
6.3.1(6分)医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的,扣3分;
医疗机构能够
做到患者入、出院时有专人送入、送出病房,不符合要求的,扣3分;
无陪检部门扣6分
6.3.2(4分)探视和陪护制度落实情况。
探视和陪护制度落实是指严格执行探视和陪
护制度,为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。
无制度无执行扣4分;
有制
度未执行或有执行无制度扣2分
6.3.3(5分)住院特殊帮扶。
住院特殊帮扶是指为行动不便的住院患者提供陪检等服
务。
无制度无执行扣5分;
有制度未执行或有执行无制度扣3分
6.3.4(5分)患者随访情况。
随机抽取5位本年度出院3个月以上的需随访的患者随
访记录,若80%以上接受过则认为有执行。
有制度未执行或有执行无制度扣3分。
6.4开展同级医疗机构结果
互认(10分)
6.4.1(5分)结合医院实际,确定开展检查检验互认的项目,有具体开展此项工作的
管理制度和操作性强的工作措施。
无医院检查检验互认的项目管理制度扣3分;
无医
学检验、医学影像互认医疗机构名单及互认项目扣2分
6.4.2(5分)抽查2名病房住院医师,考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验
结果互认工作的知晓情况。
抽查2名病房住院医师(呼吸、普外)考核。
每发现1名住院医师不了解,扣2分
6.5发挥信息技术优势,改善
患者就医体验(10)分
6.5.1(6分)加强信息引导。
有利用新信息技术(微博、微信、网站等)进行提示服
务,有移动支付且一站式支付。
都未有扣2分,未有2种扣1分;
非移动支付且非一
站式扣4分,仅移动支付或仅一站式支付扣2分
6.5.2(2分)加强信息管理。
查看电子病历。
住院和门诊病人均无电子病历扣2分;
仅住院病人或门诊病人有电子病历扣1分
6.5.3(2分)提供信息查询。
实地考察,未实现患者手机APP查询服务扣2分
(五)规范医疗机构重点科室管理(20分)。
7.加强重点科室管理,
提高专科服务能力。
7.1急诊科室
7.1.1提高急诊科(室)能力做到专业设置人员配备合理抢救设备设施齐备、完好;
务人员相对固定,值班医师
任急诊抢救工
7.1.1.1(4分)急诊科是否独立设置,配置、布局、流程是否合理,能否满足急诊工
,作需要;
人员是否相对固定(75%以上固定);
是否有急危重症的抢救流程和处置预案
、急诊突发事件应急预案和处理流程。
每1项不合格扣2分;
(此项最多扣20分)
,7.1.1.2(4分)随机抽查2016年以来3个月的急诊科医师排班表,核实急诊值班医师
是否为本院医师,有无低年资医师(即3年以下临床工作经验)独立值班或进修医师
医独立值班,每发现1人扣20分;
(此项最多扣20分)
7.1.1.3(4分)现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗胃机的
胜使用;
抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等)。
每1人不合格即扣20分;
作;
急诊会诊速到位;
急诊(室)、入院手术“绿色通道”畅通。
20(分)
迅7.1.1.4(4分)急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态;
急救药品管理(有定期的
科检查、定点放置、符合规定数量)情况;
每1项不合格即扣20分;
、7.1.1.5(4分)检验科、医学影像(放射、CT、超声)、药房和血库是否24小时为急
诊提供及时服务(有专人值班)。
每1个部门不符合要求即扣20分;
(此项最多扣20分)
(六)加强医疗机构药事管理,推进临床合理用药。
(150分)
8.落实《医疗机构药事管暂行规定》,加强医疗机药事管理。
(10分)(此项
最多扣50分)
医疗机构应按照《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知》
构(卫医政发〔2010〕99号)要求成立药事管理组织,完善相关药事管理制度和工作机制,
构未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的,扣50分。
未按规定向全国合理用
药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据,扣10
查看信息系统非监测点医院扣10分。
(此项最多扣50分)
9.落实《处方管理办法》,
加强处方规范化管理。
(此项最多扣80分)
9.1(5分)医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施:
查阅文件档案,按照《中国国家处方集》,制定本机构的处方集,确定本机构的基本药品供应目录,有促进临床合理用药的持续改进措施,缺1项扣2分。
9.2(5分)随机抽查2016年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求,发现不规
范处方或不合理处方的,每张处方扣0.5分;
抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的,每例扣3分。
9.3(5分)抽查“医院基本药品供应目录”,对抗菌药物超出一品两规的,一个品规即扣80分。
9.4(5分)落实处方点评制度。
随机抽查2016年门诊处方100张,对不合理用药和超常
处方应进行专项点评和干预,并采取行政处置措施,查阅文档记录。
发现问题且未进行有效干预扣6分。
10.执行《抗菌药物临床
应用指导原则》、《卫生
部办公厅关于抗菌药物
临床应用管理有关问题
的通知》(卫办医政发
〔2009〕38号)文件情况。
提高抗菌药物临床合理
应用水平。
(70分)
按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查,最后得分按照总分70分加权计
算。
如果此项得0分,则“(六)加强医疗机构药事管理推进临床合理用药”部分150分全都扣掉,即1000分中扣掉150分。
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
(总分300分,最多扣300分。
最后按照70分加权计入质控考核得分)
重点检
查项目
检查内容
具体情况
得分
(一)医疗机构抗菌药物临床应用管
理情况
1.1抗菌药物临床应用管理基本情
况(22分)
1.1.1设立抗菌药物管理工作组,建立完善的工作机制,保障工作顺利开展。
抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)
医务、药学等各部门职责分工明确,落实责任制,工作机制具有操作性。
组织开展工作并有详细记录。
将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、聘任、评先评优、定期考核、收
入分配、绩效考核体系,有具体落实办法。
(1分)否则扣300分
1.1.2医疗机构主要
负责人与临床科室负
所有临床科室均已签署责任状。
责任状指标设定科学,能够结合2015年责任状情况持续改进。
责人签订抗菌药物合
理应用责任状。
(5分)
对各临床科室2016年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
(3分)
否则扣300分
1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
(8分)
对医师或药师培训并考核合格后,授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
(1分)
处方权和调剂资格授予有正式文件。
有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施,具有可操作性。
抽取5名临床医师进行现场考核,考核合格。
1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。
2016年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。
对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示(。
1分)
对有明显不合理使用的医师进行批评教育,诫勉谈话或采取相应惩罚措施。
对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。
(2分)
1.2抗菌药物临床
应用管理支撑体
系建设(16分)
1.2.1临床
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- 修改 附件 医疗 质量 控制 考核 细则