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乳腺癌
乳腺癌的临床研究进展
随着分子生物学的发展,医学界对乳腺癌细胞生长、增生、分化、凋亡等分子机制有了深入的研究,初步了解了乳腺癌转移机制,特别是乳腺癌淋巴转移。
对乳腺癌浸润和转移知识的了解有助于乳腺癌的诊断和治疗。
目前,我国治疗乳腺癌有了长足的进展,手术、放疗、化疗和内分泌治疗已并列为乳腺癌确有疗效的四大治疗手段。
乳腺癌综合治疗的观点已为大家所接受。
一、乳腺癌的发病情况及外科手术的演变
中国医学科学院肿瘤医院张保宁
摘 要:
全球范围来说,2002年乳腺癌发病达到120万,2005年全球乳腺癌新发病率超过了110万,预计2010年乳腺癌的新发病率将达到140万,欧美国家乳腺癌的发病率比较高。
中国虽然不是乳腺癌的高发国家,但是发病的增长速度却高出高发国家一到二个百分点。
关键词:
乳腺癌发病率根治术改良根治术保乳手术
乳腺癌的外科手术治疗已经过了一百多年的演变,你知道它的演变历程吗?
现在,在我国上海和武汉的乳腺癌已经占到女性肿瘤发病的第一位,北京、天津、哈尔滨占到第二位。
乳腺癌的发病率是在不断地上升,近年来出现了年轻化的趋势,45-50岁已经成为了高发年龄。
早期病例增加了。
由于早期病例的增加,从全球来看,乳腺癌的死亡率开始出现了下降的趋势。
而且,乳腺癌的外科手术治疗在经过了一百多年的演变后,也在逐渐的成熟。
手术治疗辅以放、化疗的综合治疗正进一步的规范化。
一、乳腺癌的发病情况
(一)全球乳腺癌的发病情况
导读:
从全球范围来说乳腺癌的发病率在上升。
但是,死亡率却在逐渐下降,你知道这里的主要原因吗?
自20世纪七十年代末,乳腺癌的发病一直位居女性肿瘤的首位。
乳腺癌的发病率每年还在以2%的速度递增。
预计到2010年,年新发病例数将达到140万人左右。
这是全球的乳腺癌发病的情况。
在欧美国家,八到九个女性中,就会有一个是乳腺癌患者。
乳腺癌的发病率非常高。
从全球范围来说乳腺癌的发病率在上升。
但是,死亡率已经开始下降。
乳腺癌死亡率的下降,主要是因为乳腺癌的普查。
在健康人群当中进行普查,通过钼靶照相、MRI等手段发现早期乳腺癌是乳腺癌生存率提高的重要原因。
另外,乳腺癌诊治水平的提高,也使得乳腺癌死亡率逐步的下降。
乳腺癌是疗效最佳的实体瘤之一。
近年来,通过广大医务人员的努力,使乳腺癌的生存率不断的提高,早期乳腺癌十年生存率接近百分之八十。
(二)我国乳腺癌的发病情况
我国还是乳腺癌的低发国家。
但是,我国乳腺癌的发病的增长速度比高发国家高1.2个百分点。
所以总体状况也不容乐观。
2002年,全国肿瘤防治办公室公布了,从1993年到97年,包括12个市、县乳腺癌发病的登记情况。
从中发现,北京市和天津市乳腺癌的发病率都是十万分之33.7,上海市最高,是十万分之41.9。
(注:
公布乳腺癌发病的统计数据要等死亡登记出来以后,不断的调整数据,才能得到准确的数据。
因此,需要的年限长。
)
98年以后的乳腺癌发病的情况,今年年底能够得到报告。
另外,还有文献报告:
2000年上海市乳腺癌的发病率已经达到了十万分之56.2,预计今年北京城区乳腺癌发病率将达到十万分之44.8。
比1997年增长了31.7%,乳腺癌的发病率增长速度比较快。
当然,乳腺癌的发病率的增长速度,与一个国家的发达程度等有关系,我国发达的大城市发病率比较高。
另外,乳腺癌的发病还与遗传、环境、饮食结构等有关系。
二、全球乳腺癌治疗现状和趋势
乳腺癌的治疗以手术治疗为主。
现在,乳腺癌的手术范围在逐渐缩小。
原来切除整个的乳房,包括胸大肌、胸小肌,腋窝淋巴结的乳腺癌根治手术,逐渐向保乳手术衍变。
腋窝淋巴结的解剖,也逐渐被腋窝淋巴结的取样所替代,当然这都是在有适应症的前提之下。
现在,在欧美国家,早期乳腺癌绝大多数都实施的是保乳手术的治疗。
保乳治疗的效果和切除乳房是一样的。
另外,乳腺癌的前哨淋巴结活检,也是近年来乳腺外科的研究热点。
现在,可以通过前哨淋巴结活检来预测是否存在肿瘤转移,使前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋窝淋巴结的清扫。
前哨淋巴结有两种定位的方法,一种是以放射性核素作为示踪迹的前哨淋巴结活检。
示踪迹可以注射在肿瘤的周围,在手术当中用计数器探测放射核素,来找到前哨淋巴结,予以摘除。
还有一种,是用蓝色染料作为示踪迹的前哨淋巴结活检。
另外,摸不到的乳腺癌,但是通过照像可以发现一些微小钙化,我们通过外科活检取出微小钙化,通过病理报告来确诊乳腺癌。
三、乳腺癌外科手术的演变
到今天,乳腺癌Halsted根治术,已经有一百一十年的历史了。
在这一百多年里,乳腺癌Halsted根治术经历了四个历程。
十九世纪末的Halsted根治术(切除患侧的乳房、胸大小肌、腋窝顶及腋窝淋巴结)、二十世纪五十年代的扩大根治术、二十世纪六十年代的改良根治术和二十世纪八十年代的保乳手术。
(一)十九世纪末的Halsted根治术
在十九世纪末,WilliamHalsted认为乳腺癌的肿瘤细胞首先局部浸润,然后沿着淋巴管、淋巴道转移,最后出现血行播散。
认为乳腺癌是一个局部病变。
在当时这样的观点占据着主导地位。
同时,他认肿瘤和区域淋巴结的完整切除是可能治愈乳腺癌。
在这样的理论指导下,WilliamHalsted在1882年开创了乳腺癌根治术。
也就是平时大家所做的Halsted手术。
到了1894年,Halsted报道了50例乳腺癌根治手术,手术死亡是零。
局部复发三例,占百分之六,在当时引起了轰动。
到了1907年,Halsted再次报道了232例乳腺癌根治术,五年生存率已经达到了30%,由此Halsted手术,就被誉为经典的乳腺癌根治术。
而且它奠定了肿瘤外科的治疗原则——肿瘤周围的软组织,区域的淋巴结的整块切除。
之后的半个多世纪,乳腺癌根治术在乳腺癌外科手术中一直占据着优势地位。
(二)二十世纪五十年代的扩大根治术
到了二十世纪五十年代,有些学者认为,经典的Halsted根治术遗漏了内乳淋巴引流区,没有规定清扫内部淋巴结链。
另外当时队乳腺癌手术的认识,停留在单纯的局部根治术,认为只要手术做大,做干净,做彻底,乳腺癌就可以治愈。
这样的观点加上麻醉和胸外科技术的不断发展,所以就出现了比Halsted根治术破坏范围更大的手术。
也叫乳腺癌扩大根治术。
乳腺癌扩大根治术包括胸膜外法(Margonttin法)和胸膜内法(Urban法)两种术式,这两种方法手术范围更大,不仅包括了原来Halsted根治术的范围,又清扫了内乳淋巴结链、锁骨上淋巴结和纵额淋巴结。
但是,Wangensteen做了64例乳腺癌扩大根治术,但是,当时的手术死亡率是12.5%。
到1969年的国际会议上,DahlIverson提出,乳腺癌的扩大根治术与根治术相比,并发症多,疗效差,他们已经放弃使用乳腺癌扩大根治术。
同时,前瞻性的临床随机实验和多中心的研究结果也证明了扩大根治术的手术范围越来越大,但是并没有提高乳腺癌的生存率。
另外,放化疗水平的不断提高,所以最后,乳腺癌的扩大手术逐渐被摒弃,结束了它对Halsted根治术的冲击。
(三)二十世纪六十年代的改良根治术
到了二十世纪六十年代,随着生物学、免疫学研究的不断深入,开始出现了一种观点:
认为乳腺癌是一种全身性疾病,区域淋巴结虽然有重要的意义,但却不是一个有效的屏障,而血流扩散具有更重要的意义。
乳腺癌是一种全身性疾病,这样的理论更加合理的解释了临床上的一些问题。
第一个问题就是,如果乳腺癌是一个局部病变,那么我们把肿瘤彻底地完整地切除,再加上所有的这个区域淋巴结的清扫,那么患者的治愈率应该是百分之百,或者是接近百分之百。
但是实际却不是这样。
第二个问题就是,隐性乳腺癌在乳腺上摸不到肿的时候,却已经发现了腋窝转移。
所以用乳腺癌是一种全身性疾病,这样的理论能合理地解释这些临床上的问题。
理论的发展,综合治疗疗效的明显提高,在这样的背景下,出现了乳腺癌的缩小手术,即乳腺癌的改良根治术。
乳腺癌缩小手术的术式有两种:
Patey术式(保留胸大肌,切除胸小肌)和Auchincloss术式(保留胸大小肌)。
国际上做了很多研究发现,改良根治术和根治术的疗效没有统计学差异,但是,在形体效果和上肢功能方面,改良根治术明显的优于根治术。
美国乳腺癌手术统计:
二十世纪五十年代二十世纪八十年代
根治术75%3%
改良根治术5%72%
(四)二十世纪八十年代的保乳手术
改良根治术进一步发展,就出现了保乳手术。
保乳手术就是保留乳房,只做乳腺的象限切除,乳腺的躯干切除,或者肿瘤的扩大切除,再加上腋窝淋巴结的清扫。
目前,保乳手术是早期乳腺癌手术的一个发展趋势。
在欧美国家,保乳手术已经占整个乳腺癌手术的50%以上,新加坡能达到70%到80%,日本也能达到40%,我们中国的香港能占到30%,在我们内地,保乳手术比例比较低。
米兰国际癌症研究院(多中心的随机的临床研究中心)、NSABP(美国的全国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗计划)B06等多中心的、前瞻性的随机化的研究发现:
保乳手术和根治术的比较
乳腺癌切除乳房手术保乳手术
10年局部复发率6.2%5.9%
10年死亡率22.9%22.9%
从上表可知:
对于十年局部复发率和死亡率来说,实施切除乳房手术和保乳手术没有统计学差异。
但是,如果保乳手术术辅以放射治疗,局部复发率能从22%下降到7.2%,所以保乳手术的患者术后必须要进行放疗。
二、乳腺癌的早期诊断
中日友好医院贾振庚
摘 要:
乳腺癌的早期诊断是影响预后的重要因素。
乳腺癌的诊断方法中影像学检查至关重要,但不能取代病理组织学检查。
目前临床上惯用的肿块切取活检方式使很大的一部分病人失去了术前治疗的机会,也阻碍了新的治疗方法在临床上的应用。
红外线及B超检查虽在临床上使用较多,但准确率较低,只能作为常规筛选病例而用,应辅以更为可靠的检查方法。
穿刺细胞学检查及钼钯检查准确率较高,简便易行,应作为常规检查方法在临床上广泛开展,并应结合其他诊断方法如乳腺彩超等综合使用以提高确诊率。
并提出了在穿刺方式及标本固定技术上的一点小小改进。
关键词:
乳腺癌乳腺自检导管内窥镜病理检查
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。
近年来,乳腺癌的发病率明显提高,部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首,对家庭,社会造成很大的负担,所以对乳腺癌的防治,保护女性健康,在我国尤其重要。
乳腺癌的早期诊断和及时正确的治疗方法,直接影响乳腺癌患者的预后和女性的健康。
而要提高乳腺癌的早期诊出率,就要重视乳腺增生的患者的定期筛查和乳腺的自我检查,同时要合理应用影像学、乳腺导管内窥镜及病理检查。
一、乳腺增生患者的定期筛查
乳腺增生患者的定期的筛查,对乳腺癌的早期诊断有极大的临床意义。
在近些年来,乳腺增生的患者在我国也明显增加。
多数文献认为,乳腺增生变成乳腺癌的发病率是百分之一到百分之二。
各别文献认为乳腺增生发展成乳腺癌的机率可以达到百分之三到百分之五,这些差异与研究的人群的不同有关系。
有家族遗传史的病人,乳腺癌增生的恶变就高。
乳腺增生没有特殊的药物治疗,最主要是对症治疗、保持心情舒畅。
少饮咖啡类饮料,不要抽烟,饮酒;忌服激素类药物;减少脂肪类食物的摄入,多吃蔬菜、水果等清淡的食物;尽量不要做人流手术。
乳腺增生的病人,必须定期到医院做检查,一般三个月或半年要到医院检查一次,检查的时间应该在行经后的一周左右。
这能有效的提高乳腺癌的早期诊出率。
二、乳腺的自我检查
学会乳腺的自我检查,也是非常重要的。
在光线明亮的室内,端坐,充分暴露双侧乳房,乳房肥大下垂明显者,也可取平卧位。
首先要对着镜子,要观察自己两侧乳房形状、大小是否对称,乳房皮肤是否有发红、水肿特别是“桔皮样”改变(肿块侵入乳房表浅淋巴管导致水肿致“桔皮样”皮肤改变),乳头是否在同一水平,有无凹陷,乳头有无分泌物,特别是血性的溢液常提示乳房病变的存在(注:
要特别注意乳房外上象限的检查,因为乳腺癌多见于乳房的外上象限)。
其次,用掌面在扪诊乳腺,检查要按一定的顺序外上、外下、内下、内上、中央各区,不要遗漏部分的乳腺,双侧乳腺检查完后,以后还要检查腋窝有无可疑的肿块。
检查如果发现乳腺有异常,发现乳腺有一些结节或是有肿块,特别是肿块边缘不清、质地硬、表面不光滑、活动度小时,必须找专科医生进行诊断,必要时候可以作病理检查。
三、乳腺影像学的检查
(一)X射线的检查
乳腺癌的早期诊断,影像检查占有极其重要的地位,而其中又以X线检查为主。
现今在我国,最常用的方法就是钼靶X线射线及干板照相。
钼靶X线射线的射线剂量小,致癌危险率接近自然发病率。
干板照相得优点是对钙化点的分辨率高,但X线剂量较大。
在乳腺内的一些细沙样钙化,对乳腺癌的早期诊断非常有突出的意义。
乳腺的X线检查作为乳腺癌筛查的主要方法,发现很多零期乳腺癌(触摸不到肿块时的乳腺癌),零发现零期乳腺癌,及时的治疗还可以保留乳房,对乳腺癌的预后都有非常大的好处。
通过X线照相,发现钙化点是确定早期乳腺癌的一个主要的方法。
我在前几年,分析研究了四百多例乳腺癌的钙化,通过手术前的X照相,术后标本的显微镜的检查,再结合病理诊断发现,四百余例乳腺细沙样钙化中有百分之三十是乳腺癌,百分之七十是乳腺增生,尤其是乳腺导管的非典型性增生。
所以,乳腺的钙化不一定是乳腺癌。
通过乳腺的X线检查发现乳腺的细沙样钙化,进而诊断出早期乳腺癌对临床非常有意义的,有非常大的特异性。
另外,可以通过照片上肿块的密度、肿块的边缘、肿块和周围组织的界限等信息,判断肿块是良性的还是恶性的。
乳腺癌的乳腺肿块,界限是不清楚的,质地是不均匀的。
而乳腺的良性肿瘤,像乳腺纤维腺瘤的界限是非常清楚的,密度质地是非常均匀的。
同时,在X线照相发现细沙样钙化和肿块时,可以在X射线定位的情况下,立即用细针穿刺肿块吸引细胞,作细胞学检查,立即作出病理诊断,就可以对下一步的治疗方案提供依据。
但是,乳腺的X射线照相对人体是有害,不能反复的进行。
(二)B超检查
B超的检查在乳腺癌的筛查中的特异性不如X线检查,也不像X线检查可以留下照片作为临床资料保存下来。
B超检查,属无损伤性的,可反复使用。
主要用于鉴别肿块是囊性的还是实性的。
在发现肿块之后,可以在B超定位下做细针穿刺细胞学检查,做出病理诊断,
(三)CT、核磁的检查
第三个影像检查就是CT、核磁的检查。
CT和核磁的检查也对人体是有害的,价格也比较昂贵,所以,在我国作为乳腺癌的筛查应用比较少。
但是核磁检查在国外的应用比较广,特异性相对比较高,在国外,把核磁检查作为乳腺癌早期筛查的一个主要的检查方法。
四、乳腺导管内窥镜的应用
最近二十几年,乳腺导管内窥镜在很多医院得到广泛的应用。
通过内窥镜,直接观察乳腺导管内的肿瘤。
也可以通过内窥镜直接取得病理,对于大导管的肿瘤的诊断是非常有意义的。
特别对乳头溢液的病人,应该首选导管内窥镜的检查。
因为乳头溢液大部分是导管病,如乳腺导管增生,乳腺导管的扩张,良性的乳头状瘤,大导管的乳头状癌等。
五、乳腺癌的病理检查
(一)细胞学检查
细胞学检查又包括活细胞检查和脱落细胞的检查。
穿刺活细胞的检查,要比脱落细胞学检查好,阳性率较高,检查速度快,就是穿刺涂片染色,比病理切片还快,十几分钟就可以确定诊断。
穿刺活细胞的检查比组织学检查简单,对病人的损伤小,无切口,速度快,病人容易接受,而脱落细胞有某些变性,在镜下,不如活细胞好辨认。
二十年前,我在协和医院就特意用组织切片和细胞学检查错了个对照,发现用细针穿刺做活细胞学检查的正确诊断可以达到百分之九十五,甚至达到百分之九十八,特异性也较好。
在某些情况下,用细针穿刺诊断乳腺癌以后可不做病理切片,直接进行乳腺癌的根治。
穿刺细胞学检查最常用七号针头,这种针头对组织的损伤比较小,也能达到吸引肿瘤细胞出来的目的,用粗的针头,如用九号针头,创伤比较大,而且如果针头很粗,吸引出来的就是组织,而不是细胞,那就是组织学检查的范畴了。
也有文献报道,做完细胞穿刺完后,如果不当时做手术,有百分之一到百分之三肿瘤细胞种植,但在实际应用中不存在这方面的问题,因为一旦确定了乳腺癌的诊断,一般在三天内,甚至当天就实施手术了,在穿刺针眼的部位也被切除,这样也就不存在肿瘤细胞种植的问题了。
(二)组织学检查
组织学检查可以分为快速的病理切片和常规的石蜡切片。
一般的病理切片半个小时就可以出报告,病人在手术台上,我们先做一个活检,再做一个病理切片,如果证实它是乳腺癌,就可以根据报告上乳腺癌的分期制定手术方案,或者保留乳房,或者实施乳房根治术。
但是病理切片的缺点容易影响癌细胞,易引起扩散。
石蜡切片是二十四或四十八个小时以后才能报告结果,速度较慢。
但是准确性要比病理切片高。
也有相关报道说病理切片的准确率达百分之九十五,病理医生水平高也可以达到百分之九十八九十九,但是达不到百分之百。
而石蜡切片,有经验的医生其准确率就可以达到百分之百。
病理切片和石蜡切片要相互补充,如果病理切片,很难确诊,要进行石蜡包埋,最后再出病理报告。
乳腺癌手术时属于破坏性的手术,故实施前一定要有确切的病理诊断。
三、乳腺癌治疗(上)
中日友好医院贾振庚
摘 要:
全球范围内乳腺癌的死亡率呈现下降趋势,目前普遍认为,除了早期诊断以外,综合治疗是使乳腺癌死亡率下降的重要原因之一。
乳腺癌综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和病人身体状况整体考虑,联合运用多种治疗手段,以期提高疗效和改善病人的生活质量。
综合治疗是乳腺癌治疗的方向,也是乳腺癌治疗成功的关键。
手术治疗一直是乳腺癌综合治疗的主要方法之一。
关键词:
乳腺癌乳腺癌的根治术保乳手术乳腺癌分期
现在,许多人意识到乳腺癌对女性健康的极大危害,故乳腺癌的治疗也得到了广泛的重视。
随着乳腺癌基础研究和临床治疗的进展,已经有越来越多的乳腺癌患者受益。
现在临床上乳腺癌的治疗以综合治疗为主,其中包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、中医中药治疗等。
综合治疗,对于乳腺癌是公认的一种治疗方法,是提高乳腺癌的五年治愈十年治愈率甚至终身治愈的一种最主要的方法。
在此主要介绍综合治疗中的手术治疗。
一、乳腺癌的分期
如同大多数肿瘤一样,对乳腺癌进行正确的分期有助于判断患者的预后并指导治疗。
目前临床上采用的AJCC(美国肿瘤联合会)分期为二零零二年版。
原发肿瘤(T)
Tx原发肿瘤无法评价
To未发现原发肿瘤
Tis原位癌:
导管内癌(DCIS);小叶原位癌(LCIS)或无肿块的乳头Paget病。
注:
有肿块的乳头Paget病按肿块大小进行分期。
T1肿瘤最大直径小于等于2.0cm
T1mic微小浸润癌,最大直径小于等于0.1cm
T1a0.1cm<肿瘤最大直径≦0.5cm
T1b0.5cm<肿瘤最大直径≦1.0cm
T1c1.0cm<肿瘤最大直径≦2.0cm
T22.0cm<肿瘤最大直径≦5.0cm
T35.0cm<肿瘤最大直径
T4任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)(胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌,但不包括胸肌)
T4a侵犯胸壁
T4b乳房皮肤水肿(包括橘皮样改变)、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节
T4cT4a与T4b同时存在
T4d炎性乳癌
区域淋巴结(N)
Nx对区域淋巴结不能做出估计
No无区域淋巴结转移
N1同侧腋窝能触及活动的转移淋巴结
N2同侧腋窝淋巴结转移,互相融合或与其他组织固定,或临床无证据显示腋窝淋巴结转移的情况下,存在临床明显的内乳淋巴结转移
N3有同侧胸骨旁淋巴结转移
远处转移(M)
Mo无远处转移
M1有锁骨上淋巴结转移或远处转移
临床分期:
0期:
TisNoMo
I期:
T1NoMo
IIA期:
ToN1Mo
T1N1Mo
IIB期:
T2N1Mo
T3N1Mo
IIIA期:
ToN2Mo
T1N2Mo
T2N2Mo
T3N1Mo
T3N2Mo
IIIB期:
T4NoMo
T4N1Mo
T4N2Mo
IIIC期:
任何TN3Mo
IV期:
任何T任何NM1
乳腺癌的治疗方案,主要根据乳腺癌的临床分期来制定。
有乳房内淋巴结转移的乳腺癌多选用乳腺癌的扩大根治术来制定。
而乳腺癌的改良术主要适应于临床Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期浸润性乳腺癌,对临床Ⅰ期和部分ⅡA期乳腺癌病例可以考虑做保乳手术或改良根治术。
二、手术治疗的禁忌症
(一)全身性禁忌证
1、肿瘤已有远处转移(乳腺癌远处转移最常见的依次是肺转移、骨转移和肝转移)
2、一般情况较差,有恶病质者
3、严重脏器有严重疾病,不能耐受手术者
4、年老体弱,不适合手术者
(二)局部病灶的手术禁忌证
有以下情况之一者:
1、皮肤桔皮样水肿,超出乳房面积一半
2、皮肤有卫星结节
3、肿瘤直接侵犯胸壁
4、胸骨旁淋巴结肿大证实为转移者
5、锁骨上淋巴结肿大证实为转移者
6、患侧上肢水肿
7、炎性乳腺癌
有以下情况中任意两项者:
1、肿瘤破溃
2、皮肤桔皮样水肿,超出乳房面积三分之一以上
3、肿瘤与胸大肌固定
4、腋窝淋巴结最大直径超过2.5cm
5、淋巴结彼此粘连或与皮肤或与深部组织粘连
三、手术治疗
(一)乳腺癌根治术
十九世纪三十年代,大家都认为乳腺癌是一个局部的疾病,主要依靠手术治疗,手术做的范围很大,也很彻底,认为实施乳腺癌的根治术,甚至是乳腺癌的扩大根治术的治愈度高。
乳腺癌的根治术切除整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及全部腋窝淋巴结。
适用于临床Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌,肿瘤与胸大肌或筋膜有粘连、临床腋窝淋巴结有明显肿大或胸肌间淋巴结受累。
(二)乳腺癌的扩大根治术
乳腺癌的扩大根治术就是在破坏乳房、胸大肌、胸小腋窝淋巴结的基础上再咬断肋骨,进行胸內淋巴结清扫。
此类手术有并发症,并且极大的影响女性体型。
手术后,胸部有深凹陷,胸部两侧不对称,时间一长,易造成脊柱弯曲。
因此,现在乳腺癌的扩大根治术作为非常规术式,多用于有乳房内淋巴结转移的乳腺癌。
(三)乳腺癌的改良根治术
六七十年代以后,对于乳腺癌的认识就已经改变了。
认为乳腺癌不是一个局限性的疾病,而是一个全身的疾病,仅靠手术解决不了问题,综合治疗才能取得较好的疗效。
通过回顾性研究、对比研究、前瞻性的研究发现;破坏范围越大,治疗效果就越好,只是一个错误的观点。
破坏性比较大的手术并不能解决复发问题、转移问题。
在我国七十、八十年代以后、特别是二十一世纪以后,手术破坏的范围就越来越小了,尽量保持女性的特征,减少乳房的破坏,减少创伤。
而这类改良后的手术治疗结果与乳腺癌的根治手术是一样。
现在,我们基本上都采用乳腺癌的改良根治术。
改良的根治手术包括保留胸大肌,切除胸小肌的改良根治术和保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。
这类手术对体型的破坏小,功能损失小,在临床上广泛的应用,已经成为乳腺癌根治手术的一个定型手术模式。
(四)保乳手术
保乳治疗的基本策略是通过手术将癌灶切除,在通过反放射疗法杀灭残存的癌细胞。
通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者获得与根治性手术相同的治愈率,同时使患侧乳房复发率低,并且有良好的美容效果。
显微镜下手术切缘的评价是确定保乳治疗是否可行的主要依据。
目前大多数意见认为,如果手术切缘为阴性(注:
手术切缘阴性:
通常定义为在墨汁染色的手术标本表面无乳腺癌或导管内癌存在)、肿瘤直径小于3cm、肿块位于乳腺边缘、术前经钼靶摄片等排除多中心病变且有保乳要求者,可以实施保乳手术,术后必须常规辅以放射治疗和化学治疗。
有临床研究发现乳腺癌保乳治疗与根治术的生存率相似,因此,有越来越多的患者进行保乳治疗。
但是,在选择病理进行保乳治疗前必须考虑其绝对禁忌证。
(附:
保乳治疗的绝对禁忌证:
1、多原发病灶,且位于乳房不
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