执业药师《药学综合知识与技能》第十章 常见内分泌及代谢性疾病.docx
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执业药师《药学综合知识与技能》第十章常见内分泌及代谢性疾病
一、甲状腺功能亢进症
二、甲状腺功能减退症
三、糖尿病
四、骨质疏松症
五、高尿酸血症与痛风
六、佝偻病
课程顺序:
一、甲状腺功能亢进症
二、甲状腺功能减退症
三、糖尿病
四、骨质疏松症
五、佝偻病
六、高尿酸血症与痛风
第一节 甲状腺功能亢进症
甲亢
一、诊断
1.临床表现:
高代谢症候群——多食、消瘦、畏热、多汗;
神经兴奋性增高(交感↑)——激动、手颤;
心血管系统兴奋性增高——心悸、心动过速...
甲状腺——肿大、突眼征;
严重者——甲亢危象、昏迷。
2.实验室检查:
甲状腺激素(FT3、FT4)——增加;
促甲状腺素(TSH)——降低。
二、治疗
(一)抗甲状腺药物(ATD)
·抑制——甲状腺激素的合成
·我国甲亢一线治疗
◎硫脲类:
甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶
◎咪唑类:
卡比马唑、甲巯咪唑
(二)其他药物
·抑制——甲状腺激素的分泌(释放)
·用于:
甲亢危象(甲状腺毒症)
1.碘化钾
2.碳酸锂
(三)其它治疗
·破坏——甲状腺组织
·用于一线药物治疗无效或有禁忌时
1.放射性I131治疗(不见血的手术)
2.手术治疗
(一)抗甲状腺药物(ATD)
1.治疗期——症状消失、甲状腺功能(T3、T4)接近正常
2.维持期——以最低有效量,维持1~1.5年
常用抗甲状腺药的不良反应
药物
主要不良反应
丙硫氧嘧啶
·皮疹、胃肠道反应、关节痛、
·氨基转移酶升高、肝炎、
·粒细胞缺乏(最重要)
甲巯咪唑
·胆汁淤积性黄疸;
·其它不良反应与丙硫氧嘧啶相似
定期随访:
随访内容:
心率、体重——症状是否被控制?
白细胞计数、转氨酶——是否出现严重不良反应?
T4、T3、必要时查TSH——甲状腺功能是否恢复?
注意:
①不能用TSH作为治疗目标,因TSH的变化滞后于甲状腺激素4~6周;
②抗甲状腺药治疗期间不主张联用甲状腺激素
(二)其他药物:
甲亢危象用药
甲亢危象用药
药物
剂量
作用机制
主要不良反应
碘化钾
180-750mg/d
抑制甲状腺激素从甲状腺释放
过敏反应、发热、红斑、关节痛、淋巴结肿大、腹泻、腹痛
碳酸锂
300-450mg/d
短期使用,适用于对ATD和碘剂均不耐受的患者。
抑制甲状腺激素分泌
口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、恶心、呕吐、白细胞计数升高
普萘洛尔
美托洛尔
10~20mg,q6~8h
25~50mg,每日2~3次
阻断甲状腺激素的外周效应,阻断T4向T3的转化
略
患者,女,21岁,近半年来食欲亢进,多汗,体重明显减轻,伴有乏力、心悸。
就诊查体见双手震颤,心率104次/分,化验结果:
血清促甲状腺素(TSH)<0.1mU/L,FT3、FT4明显升高,肝肾功能基本正常,白细胞计数正常,诊断为甲状腺功能亢进症。
首选的治疗方案是
A.碘化钾治疗,定期复查
B.注意休息补充营养,使用甲硫咪唑治疗
C.选用131I治疗
D.甲状腺次全切除手术
E.避免服用高含碘食物,使用碳酸锂治疗
『正确答案』B
『答案解析』甲亢首选抗甲状腺药物,同时注意补充营养。
丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进时,必须监测的实验室指标是
A.血肌酐计数
B.血尿素氮计数
C.血红蛋白计数
D.红细胞计数
E.白细胞计数
『正确答案』E
『答案解析』丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进时,必须监测白细胞计数。
三、用药注意事项与患者教育
(一)用药注意事项
1.妊娠期、哺乳期甲亢:
首选丙硫氧嘧啶
——采用最小有效剂量、
——哺乳期用药不宜哺乳
2.慎用与禁用:
√白细胞数偏低、肝功能异常等情况下——慎用。
√对硫脲类过敏、中性粒细胞减少或缺乏时——禁用。
3.关注患者依从性,避免间断服药,以防复发。
4.ATD与其他食物/药物的相互作用(☆☆☆)
①与抗凝药合用——增强抗凝作用。
②高碘食物或含碘药物——可使甲亢病情加重、抗甲状腺药物药量增加;
③以下药物都有抑制甲状腺功能作用,ATD与之联用时,可有协同治疗甲亢作用,需酌情调整剂量——磺胺类、磺酰脲类、对氨基水杨酸、维生素B12、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、妥拉唑林等。
5.服用碳酸锂时,应监测药物浓度
当血锂>1.5mmol/L——可出现中毒症状;
当血锂1.5~2.0mmol/L——可能危及生命。
(二)患者教育
1.避免碘摄入过多——如:
海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等。
避免服用含碘的药物——如:
胺碘酮、西地碘等。
2.生活方式:
√均衡膳食,给予充足热量、蛋白质、铁和钙、维生素(尤其是VB和VC);
√戒烟、戒酒,禁用浓茶、咖啡等兴奋饮料。
3.预防感染
4.妊娠甲亢患者教育:
计划妊娠或围产期需专科就诊,评估病情,及时调整药物。
甲状腺功能亢进症的非药物治疗中,保持营养均衡的概念不包括
A.充足的维生素
B.充足的钙和铁
C.充足的热量
D.多摄入膳食纤维
E.充足的蛋白质
『正确答案』D
『答案解析』甲亢患者应均衡膳食,给予充足热量、蛋白质、铁和钙、维生素(尤其是VB和VC)
第二节 甲状腺功能减退症
一、临床表现与诊断
1.临床表现:
低代谢症候群——怕冷、嗜睡、易疲劳;
神经兴奋性降低——表情淡漠、情绪低落;
重症——黏液性水肿昏迷…;
2.实验室检查:
甲状腺激素(FT3、FT4)——降低;
促甲状腺素(TSH)——升高。
二、治疗
(一)甲减——治疗目标和药物
(二)亚临床甲减的处理
(三)黏液性水肿昏迷的治疗
(一)甲减——治疗目标和药物
◎药物:
左甲状腺素钠(L-T4)
◎治疗目标:
是使血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内,需要终生服药。
◎治疗剂量:
成年人替代剂量——50~200μg/d;1.6~1.8μg/(kg·d)
儿童需要剂量——较高[2.0μg/(kg·d)]
老年患者需要剂量——较低[1.0μg/(kg·d)]
妊娠时需要——更高,需增加30%~50%
◎服药方法:
小于50岁、无心脏病史——可尽快达完全替代量;
大于50岁、有心脏病史
è起始剂量宜小,调整剂量宜慢,以防诱发和加重心脏病。
è需常规检查心脏状态;
è从25~50μg/d开始,每1~2周增加25μg,直至达到目标剂量
◎疗效监测:
监测指标:
不能——以TSH水平为治疗目标,
而应——根据甲状腺激素(T4、T3)水平调整L-T4的剂量。
监测时间:
治疗初期——每4~6周测定激素指标,调整L-T4剂量;
治疗达标后——每6~12个月复查一次激素指标。
(二)亚临床甲减的处理
亚临床甲减近年來受到广泛关注,因为其引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生和发展。
部分亚临床甲减患者可发展为临床甲减。
目前认为在下述情况下需要给予L-T4治疗:
①高胆固醇血症、
②血清TSH>10mIU/L。
(三)黏液水肿昏迷的治疗
(1)补充甲状腺激素:
首选T3静脉注射,每4小时10ug,直至症状改善,清醒后改为口服;
(2)氢化可的松:
200~300mg/d持续静滴,患者清醒后逐渐减量。
(3)保温、供氧、保持呼吸道通畅,必要时气管切开、机械通气;
(4)根据需要补液,但补液量不宜过多。
(5)控制感染,治疗原发病
三、用药注意事项与患者教育
(1)服药时间:
最好——早餐前1小时,空腹,将1日剂量1次用水送服。
其次——睡前;
再次——早餐前30分钟。
餐时或餐后给药不利于药物吸收。
(2)继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症:
必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全,如果存在,必须首先给予糖皮质激素治疗。
(3)妊娠期间:
不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。
→左甲状腺激素——不易通过胎盘屏障
→抗甲状腺药——能通过胎盘屏障而降低胎儿甲状腺功能。
(4)剂量过大、加量过快,可出现甲亢症状:
必要时停药,直至不良反应消失后,再从更小的剂量开始。
(5)药物相互作用:
①左甲状腺素——增强抗凝药的作用、
——减弱降糖药的效果。
②消胆胺可抑制左甲状腺素的吸收,两药联用应间隔4~5小时。
③快速静脉注射苯妥英钠可能导致FT3和FT4的血浆浓度增加,严重情况可导致心律不齐。
④水杨酸盐、双香豆素、大剂量呋塞米(250mg),安妥明等药物——可将左甲状腺素从其血浆蛋白结合位点上置换出来,导致左甲状腺素的游离型血药浓度升高。
患者,女,38岁,近日自觉怕冷、嗜睡、易疲劳。
查FT3,FT4偏低,TSH升高,临床诊断为甲状腺功能减退症。
给予左甲状腺素钠(L-T4)治疗,用药注意事项正确的是
A.TSH达到正常值是首要治疗目标
B.T3、T4达标是次要治疗目标
C.治疗前需常规检查心功能
D.患者有冠心病病史,因此治疗量需尽快达标
E.最适宜的服药时间为早餐前30min,一日剂量单次顿服
『正确答案』C
『答案解析』治疗前需常规检查心功能,决定给药方法。
T3、T4达标是首要治疗目标,TSH达到正常值是次要治疗目标。
患者有冠心病病史,因此治疗量达标宜慢;最适宜的服药时间为早餐前1h,一日剂量单次顿服。
第三节 糖尿病
糖尿病——是因胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素抵抗,而导致的碳水化合物(糖)、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。
糖尿病
一、诊断
临床分型
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病
胰岛素分泌缺乏,必须依赖胰岛素维持生命
主要因机体对胰岛素不敏感(即胰岛素抵抗)
·30岁前最常见;
·患者消瘦;
·病情重、急;
·易出现急性并发症。
·血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出;
·有家族遗传病史;
·多数人肥胖或超重;
·起病隐匿、缓慢;
·易出现糖尿病慢性并发症
诊断
(1)任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);
(2)空腹(禁食时间大于8h)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);
(3)75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
糖尿病
并发症
急性并发症——
1.糖尿病酮症酸中毒
2.非酮体高血糖综合征
3.低血糖症
慢性并发症——
1.大血管病变
2.微血管病变
3.神经系统损害
4.糖尿病足病
二、治疗
(一)治疗目标
(二)非药物治疗
(三)药物治疗
(一)治疗目标
近期目标——通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除症状并防止出现急性严重代谢紊乱;
远期目标——通过良好的代谢控制达到预防和(或)延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展,维持......保障......提高......降低......延长......
治疗策略:
综合治疗——降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重、改善生活方式等。
表10-2 中国2型糖尿病综合控制目标
指标
目标值
血糖
血糖(mmol/L)(毛细血管)
空腹
4.4~7.0
非空腹
<10.0
糖化血红蛋白(%)
<7.0
血压(mmHg)
<130/80
血脂
总胆固醇(mmol/L)
<4.5
高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
男性
>1.0
女性
>1.3
三酰甘油(mmol/L)
<1.7
低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
→未合并动脉粥样硬化性心血管疾病
→合并动脉粥样硬化性心血管疾病
<2.6
<1.8
体重:
BMI(kg/m2)
<24.0
开始降糖治疗后2周~12周的降糖目标是
A.空腹血糖4.4~7.0mmol/L
B.非空腹血糖<11.1mmol/L
C.糖化血红蛋白<7%
D.餐后血糖<11.1mmol/L
E.餐前血糖4.4~7.0mmol/L
『正确答案』A
『答案解析』短期降糖目标:
空腹血糖4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L。
(二)非药物治疗
(三)药物治疗
请大家回忆:
降糖药的种类和特点?
口服降糖药
双胍类
·二甲双胍
胰岛素促分泌剂
磺酰脲类
·第一代:
甲苯磺丁脲、氯磺丙脲
·第二代:
格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮
·第三代:
格列美脲
非磺酰脲类
·瑞格列奈、那格列奈
α-葡萄糖苷酶抑制剂
·阿卡波糖、伏格列波糖
胰岛素增敏剂(TZDs)
·罗格列酮、吡格列酮、赛格列酮、恩格列酮
二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4抑制剂)
·西格列汀、维格列汀、
·利格列汀、沙格列汀、阿格列汀
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2抑制剂)
·达格列净、恩格列净、卡格列净
类别
不良反应
二甲双胍
①造影检查如需使用碘对比剂时,应暂停使用二甲双胍
②长期使用应注意维生素B12缺乏
阿卡波糖
伏格列波糖
·胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响
·单独应用应用不会发生低血糖;
·注意:
应用该药期间若发生低血糖,治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜,
蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差
格列**
>>低血糖
>>体重增加
·常见:
胃肠不适、皮肤过敏、嗜睡、眩晕、神经痛
·黄疸和肝损害
·白细胞、血小板减少及溶血性贫血
·对磺胺类过敏者、孕妇禁用
*格列奈
低血糖风险低于磺酰脲类;不与格列üü联合使用
*格列酮
·最常见——体重增加和水肿。
·严重——骨折和心力衰竭风险增加;
·单用不导致低血糖,与胰岛素联合使用可增加低血糖发生风险
注射降糖药
胰高糖素样肽-1类似物(GLP-1类似物)
艾塞那肽、利拉鲁肽
胰岛素
短效
·胰岛素注射液
餐前15~30min
可静脉给药,抢救酮症酸中毒
中效
·低精蛋白锌胰岛素
早餐前30~60min,qd
长效
·精蛋白锌胰岛素
早餐前30~60min,qd
预混
·预混人胰岛素30R(70/30)
·预混人胰岛素50R(50/50)
个体化给药,注射后30min内必须进食
胰岛素类似物
速效
·门冬胰岛素
紧邻餐前注射或餐后立即给药
·赖脯胰岛素
在将要进餐之前给药
长效
·地特胰岛素
睡前,qd
·甘精胰岛素
每日固定时间,qd
预混
·预混门冬胰岛素30
·预混赖脯胰岛素25
·预混赖脯胰岛素50
→早、晚餐前
→餐前即时注射
→餐前即时注射
短效、速效→替代餐时胰岛素→控制餐后血糖
中效、长效→替代基础胰岛素→控制基础血糖
(三)药物治疗
※药物治疗原则
1.单药治疗
2.二联/三联治疗
3.胰岛素
特点:
将短效制剂和长效制剂(R和N)进行不同比例的混合。
制剂中的短效成分起效迅速——可以较好地控制餐后血糖;
长效成分缓慢持续释放——主要起替代基础胰岛素的作用。
优点:
预混胰岛素不但安全有效,而且减少了注射次数,
提高了患者的依从性,如:
门冬胰岛素30。
(1)胰岛素的起始治疗(起始胰岛素治疗)
※胰岛素的起始治疗的条件
※基础胰岛素的使用
※预混胰岛素的使用
(2)胰岛素的多次注射(强化胰岛素治疗)
※餐时+基础胰岛素(2~4次/日)
※每日2~3次预混胰岛素
(3)持续皮下胰岛素输注(CSII)
(4)短期胰岛素强化治疗方案
持续皮下胰岛素输注(CSII)——胰岛素泵
“全自动胰岛素注射”
※胰岛素的起始治疗的条件:
①1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,且需终身胰岛素替代治疗。
②新发2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒,可首选胰岛素治疗,血糖得以良好控制、症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。
③新诊断的糖尿病患者分型困难,与1型糖尿病难以鉴别时,可首选胰岛素治疗。
④2型糖尿病患者在生活方式干预和口服降糖药治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。
⑤在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病),出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。
⑥根据患者具体情况,可选用基础胰岛素或预混胰岛素进行起始胰岛素治疗。
※预混胰岛素使用禁忌:
1型糖尿病在“蜜月期”阶段,可短期使用预混胰岛素,每日2~3次注射。
但预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。
※持续皮下胰岛素输注(CSII)
CSII——是胰岛素强化治疗的一种形式,需要使用胰岛素泵来实施治疗。
CSII优势:
>>经CSII输入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。
>>与多次皮下注射胰岛素的胰岛素强化治疗方法相比,CSII发生低血糖的风险减少。
CSII要求:
在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
CSII的主要适用人群:
>>1型糖尿病患者
>>计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病(GDM)患者
>>需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者
※短期胰岛素强化治疗方案
适用于:
糖化血红蛋白≥9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者。
治疗时间:
以2周~3个月为宜。
治疗方法:
以下三种治疗方式均可用于短期胰岛素强化
①餐时+基础胰岛素
②每日2~3次预混胰岛素
③持续皮下胰岛素输注(CSII)
治疗结束后:
由内分泌专科医师根据患者的具体情况来确定后续治疗方案。
患者,女,71岁,2型糖尿病史10年。
化验结果:
糖化血红蛋白(HbAlc)9.2%,空腹血糖10.5mmol/L,餐后血15.5mmol/L。
目前服用二甲双胍片0.5gtid,格列美脲片2mgtidpo,罗格列酮片2mgbidpo,甲钴胺片0.5mgtidpo,羟苯磺酸钙胶嚢250mgbidpo。
1.患者用药中,用法用量错误的是
A.二甲双胍片0.5gtidpo
B.格列美脲片2mgtidpo
C.罗格列酮片2mgbidpo
D.甲钴胺片0.5mgtidpo
E.羟苯磺酸钙软胶嚢250mgbidpo
『正确答案』B
『答案解析』格列美脲一天给药一次。
2.针对患者病情,临床决定启动胰岛素治疗,应选用的治疗方案是
A.门冬胰岛素餐前30~60min,皮下注射,tid
B.甘精胰岛素睡前注射30min,皮下注射,qd
C.普通胰岛素餐前30min,皮下注射,qd
D.低精蛋白锌胰岛素餐前30min,皮下注射,tid
E..精蛋白锌胰岛素餐前30min,皮下注射,tid
『正确答案』B
『答案解析』胰岛素的起始治疗补充基础胰岛素,包括中长效人胰岛素和长效胰岛素类似物,DE给药方法错误,此题选B。
3.患者在用药过程中,出现心悸、大汗、无力和饥饿的正确的处理方法
A.立刻喝白开水200ml
B.立刻舌下含服硝酸甘油片
C.立刻口服糖水或糖块
D.立刻服用美托洛尔片
E.立刻服阿卡波糖片
『正确答案』C
『答案解析』出现低血糖立刻口服糖水或糖块升高血糖。
4.肾功能不全患者的降糖药物选择
经肾脏代谢或排泄的降糖药物,在慢性肾脏病(CKD)患者中,经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少,可引起低血糖等不良反应。
慢性肾脏病(CKD)
→以肾小球滤过率(GFR)为评价指标
→分1~5期
→分期越高、肾功能越差
一般来说,降糖药物在肾小球滤过率(GFR)<60ml/(min·1.73m2)时需酌情减量或停药。
(1)双胍类药物
禁用于:
①肾功能不全患者
→血肌酐水平:
男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl)
女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)
→肾小球滤过率(eGFR)<45ml/(min·1.73m2)
注意:
eGFR在45~59ml/(min·1.73m2)之间时,可以减量使用。
②肝功能不全、
③严重感染、
④缺氧或接受大手术的患者
(2)促胰岛素分泌剂
磺酰脲类药物:
因为:
格列本脲、格列美脲——经肾排泄、代谢产物具有降糖作用——易引起低血糖
格列吡嗪、格列齐特——经肾排泄、代谢产物无降糖作用——低血糖风险较小
格列喹酮——经肝代谢——用于CKD患者不受影响
所以:
格列本脲——仅用于CKD1~2期患者
格列美脲——可用于CKD3~4期患者,但需减量(小剂量开始)
格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮——可用于CKD1~3期患者,无需调整剂量
格列本脲用于CKD患者→不安全
格列喹酮用于CKD患者→最安全
非磺酰脲类:
瑞格列奈——经肝脏代谢,仅<8%经肾排泄——应用于CKD3-4期或肾脏移植、透析者,均无需调整剂量。
那格列奈——是否能应用于肾功能不全的糖尿病患者仍有争议。
瑞格列奈用于CKD患者→安全
那格列奈用于CKD患者→不确定
(3)非促胰岛素分泌剂
吡格列酮——经肝代谢——用于CKD患者无需调整剂量。
阿卡波糖——经肾排泄——eGFR<25ml/(min·1.73m2)者禁用。
伏格列波糖——可用于CKD1~3期患者,慎用于CKD4~5期患者。
(4)GLP-1类似物
艾塞那肽——经肾排泄+胃肠道反应——不推荐用于CKD4~5期患者。
利拉鲁肽——仅可用于CKD1~2期患者。
☆☆☆肽——用于CKD1~2期患者
(5)DPP-4抑制剂
利格列汀(仅有)——在CKD4~5期时无需减量。
沙格列汀和维袼列汀——可用于CKD1~2期患者,不推荐用于CKD3~5期患者;
西格列汀:
用于GFR>50ml/(min·1.73m2)的CKD患者时——无需调整剂量
GFR30~50ml/(min·1
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