1、执业药师药学综合知识与技能第十章 常见内分泌及代谢性疾病一、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能减退症三、糖尿病四、骨质疏松症五、高尿酸血症与痛风六、佝偻病课程顺序：一、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能减退症三、糖尿病四、骨质疏松症五、佝偻病六、高尿酸血症与痛风第一节甲状腺功能亢进症甲 亢一、诊断1.临床表现：高代谢症候群多食、消瘦、畏热、多汗；神经兴奋性增高（交感）激动、手颤；心血管系统兴奋性增高心悸、心动过速.甲状腺肿大、突眼征；严重者甲亢危象、昏迷。2.实验室检查：甲状腺激素（FT3、FT4）增加；促甲状腺素（TSH）降低。二、治疗（一）抗甲状腺药物（ATD） 抑制甲状腺激素的合成 我国甲亢一线
2、治疗硫脲类：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶咪唑类：卡比马唑、甲巯咪唑（二）其他药物 抑制甲状腺激素的分泌（释放） 用于：甲亢危象（甲状腺毒症）1.碘化钾2.碳酸锂（三）其它治疗 破坏甲状腺组织 用于一线药物治疗无效或有禁忌时1.放射性 I131治疗（不见血的手术）2.手术治疗（一）抗甲状腺药物（ATD）1.治疗期 症状消失、甲状腺功能（T3、T4）接近正常2.维持期 以最低有效量，维持11.5年常用抗甲状腺药的不良反应药物主要不良反应丙硫氧嘧啶皮疹、胃肠道反应、关节痛、氨基转移酶升高、肝炎、粒细胞缺乏（最重要）甲巯咪唑胆汁淤积性黄疸；其它不良反应与丙硫氧嘧啶相似定期随访:随访内容：心率、体重症状是否被
3、控制？白细胞计数、转氨酶是否出现严重不良反应？T4 、T3、必要时查TSH甲状腺功能是否恢复？注意：不能用TSH作为治疗目标，因TSH的变化滞后于甲状腺激素46周；抗甲状腺药治疗期间不主张联用甲状腺激素（二）其他药物：甲亢危象用药甲亢危象用药药物剂量作用机制主要不良反应碘化钾180-750mg/d抑制甲状腺激素从甲状腺释放过敏反应、发热、红斑、关节痛、淋巴结肿大、腹泻、腹痛碳酸锂300-450mg/d短期使用，适用于对ATD和碘剂均不耐受的患者。抑制甲状腺激素分泌口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、恶心、呕吐、白细胞计数升高普萘洛尔美托洛尔1020mg，q68h2550mg，每日23次阻断甲状腺激素
4、的外周效应，阻断T4向T3的转化略患者，女，21岁，近半年来食欲亢进，多汗，体重明显减轻，伴有乏力、心悸。就诊查体见双手震颤，心率104次/分，化验结果：血清促甲状腺素（TSH）10mIU/L。（三）黏液水肿昏迷的治疗（1）补充甲状腺激素：首选T3静脉注射，每4小时10ug，直至症状改善，清醒后改为口服；（2）氢化可的松：200300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。（3）保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气；（4）根据需要补液，但补液量不宜过多。（5）控制感染，治疗原发病三、用药注意事项与患者教育（1）服药时间：最好早餐前1小时，空腹，将1日剂量1次用水送服。其次睡前；再
5、次早餐前30分钟。餐时或餐后给药不利于药物吸收。（2）继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症：必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全，如果存在，必须首先给予糖皮质激素治疗。（3）妊娠期间：不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。左甲状腺激素不易通过胎盘屏障抗甲状腺药能通过胎盘屏障而降低胎儿甲状腺功能。（4）剂量过大、加量过快，可出现甲亢症状：必要时停药，直至不良反应消失后，再从更小的剂量开始。（5）药物相互作用：左甲状腺素增强抗凝药的作用、减弱降糖药的效果。消胆胺可抑制左甲状腺素的吸收，两药联用应间隔45小时。快速静脉注射苯妥英钠可能导致FT3和FT4的血浆浓度增加，严重情况可导致心
6、律不齐。水杨酸盐、双香豆素、大剂量呋塞米（250mg），安妥明等药物可将左甲状腺素从其血浆蛋白结合位点上置换出来，导致左甲状腺素的游离型血药浓度升高。患者，女，38岁，近日自觉怕冷、嗜睡、易疲劳。查FT3，FT4偏低，TSH升高，临床诊断为甲状腺功能减退症。给予左甲状腺素钠（L-T4）治疗，用药注意事项正确的是A.TSH达到正常值是首要治疗目标B.T3、T4达标是次要治疗目标C.治疗前需常规检查心功能D.患者有冠心病病史，因此治疗量需尽快达标E.最适宜的服药时间为早餐前30min，一日剂量单次顿服正确答案C答案解析治疗前需常规检查心功能，决定给药方法。T3、T4达标是首要治疗目标，TSH达到正
7、常值是次要治疗目标。患者有冠心病病史，因此治疗量达标宜慢；最适宜的服药时间为早餐前1h，一日剂量单次顿服。第三节糖尿病糖尿病是因胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗，而导致的碳水化合物（糖）、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。糖尿病一、诊断临床分型型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命主要因机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）30岁前最常见；患者消瘦；病情重、急；易出现急性并发症。血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；有家族遗传病史；多数人肥胖或超重；起病隐匿、缓慢；易出现糖尿病慢性并发症诊断（1）任意时间血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖7
8、.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病并发症急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒2.非酮体高血糖综合征3.低血糖症慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变3.神经系统损害4.糖尿病足病二、治疗（一）治疗目标（二）非药物治疗（三）药物治疗（一）治疗目标近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除症状并防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标通过良好的代谢控制达到预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，维持.保障.提高.降低.延长.治疗策略：综合治疗降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重、改善生活方式等。表10-2中国2
9、型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖血糖（mmol/L）（毛细血管）空腹4.47.0非空腹10.0糖化血红蛋白（%）7.0血压（mmHg）130/80血脂总胆固醇（mmol/L）1.0女性1.3三酰甘油（mmol/L）1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.61.8体重：BMI（kg/m2）24.0开始降糖治疗后2周12周的降糖目标是A.空腹血糖4.47.0mmol/LB.非空腹血糖11.1mmol/LC.糖化血红蛋白7%D.餐后血糖11.1mmol/LE.餐前血糖4.47.0mmol/L正确答案A答案解析短期降糖目标：空腹血糖4.4
10、7.0mmol/L，非空腹血糖低血糖体重增加常见：胃肠不适、皮肤过敏、嗜睡、眩晕、神经痛黄疸和肝损害白细胞、血小板减少及溶血性贫血对磺胺类过敏者、孕妇禁用格列奈低血糖风险低于磺酰脲类；不与格列联合使用格列酮最常见体重增加和水肿。严重骨折和心力衰竭风险增加；单用不导致低血糖，与胰岛素联合使用可增加低血糖发生风险注射降糖药胰高糖素样肽-1类似物（GLP-1类似物）艾塞那肽、利拉鲁肽胰岛素短效胰岛素注射液餐前1530min可静脉给药，抢救酮症酸中毒中效低精蛋白锌胰岛素早餐前3060min，qd长效精蛋白锌胰岛素早餐前3060min，qd预混预混人胰岛素30R（70/30）预混人胰岛素50R（50/5
11、0）个体化给药，注射后30min内必须进食胰岛素类似物速效门冬胰岛素紧邻餐前注射或餐后立即给药赖脯胰岛素在将要进餐之前给药长效地特胰岛素睡前，qd甘精胰岛素每日固定时间，qd预混预混门冬胰岛素30预混赖脯胰岛素25预混赖脯胰岛素50早、晚餐前餐前即时注射餐前即时注射短效、速效替代餐时胰岛素控制餐后血糖中效、长效替代基础胰岛素控制基础血糖（三）药物治疗药物治疗原则1.单药治疗2.二联/三联治疗3.胰岛素特点：将短效制剂和长效制剂（和N）进行不同比例的混合。制剂中的短效成分起效迅速可以较好地控制餐后血糖；长效成分缓慢持续释放主要起替代基础胰岛素的作用。优点：预混胰岛素不但安全有效，而且减少了注射次
12、数，提高了患者的依从性，如：门冬胰岛素30。（1）胰岛素的起始治疗（起始胰岛素治疗）胰岛素的起始治疗的条件基础胰岛素的使用预混胰岛素的使用（2）胰岛素的多次注射（强化胰岛素治疗）餐时+基础胰岛素（24次/日）每日23次预混胰岛素（3）持续皮下胰岛素输注（CSII）（4）短期胰岛素强化治疗方案持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵“全自动胰岛素注射”胰岛素的起始治疗的条件：1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。新发2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗，血糖得以良好控制、症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。新诊断的糖尿病患
13、者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。2型糖尿病患者在生活方式干预和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素进行起始胰岛素治疗。预混胰岛素使用禁忌：1型糖尿病在“蜜月期”阶段，可短期使用预混胰岛素，每日23次注射。但预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。持续皮下胰岛素输注（CSII）CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。CSII优势：经CSII输入的胰岛素
14、在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的胰岛素强化治疗方法相比，CSII发生低血糖的风险减少。CSII要求：在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群：1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病（GDM）患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗方案适用于：糖化血红蛋白9.0%或空腹血糖11.1mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者。治疗时间：以2周3个月为宜。治疗方法：以下三种治疗方式均可用于短期胰岛素强化餐时+基础胰岛素每日23次预混胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗结
15、束后：由内分泌专科医师根据患者的具体情况来确定后续治疗方案。患者，女，71岁，2型糖尿病史10年。化验结果：糖化血红蛋白（HbAlc）9.2%，空腹血糖10.5mmol/L，餐后血15.5mmol/L。目前服用二甲双胍片0.5g tid，格列美脲片2mg tid po，罗格列酮片2mg bid po，甲钴胺片0.5mg tid po，羟苯磺酸钙胶嚢250mg bid po。1.患者用药中，用法用量错误的是A.二甲双胍片0.5g tid poB.格列美脲片2mg tid poC.罗格列酮片2mg bid poD.甲钴胺片0.5mg tid poE.羟苯磺酸钙软胶嚢250mg bid po正确答案
16、B答案解析格列美脲一天给药一次。2.针对患者病情，临床决定启动胰岛素治疗，应选用的治疗方案是A.门冬胰岛素餐前3060min，皮下注射，tidB.甘精胰岛素睡前注射30min，皮下注射，qdC.普通胰岛素餐前30min，皮下注射，qdD.低精蛋白锌胰岛素餐前30min，皮下注射，tidE.精蛋白锌胰岛素餐前30min，皮下注射，tid正确答案B答案解析胰岛素的起始治疗补充基础胰岛素，包括中长效人胰岛素和长效胰岛素类似物，DE给药方法错误，此题选B。3.患者在用药过程中，出现心悸、大汗、无力和饥饿的正确的处理方法A.立刻喝白开水200mlB.立刻舌下含服硝酸甘油片C.立刻口服糖水或糖块D.立刻服
17、用美托洛尔片E.立刻服阿卡波糖片正确答案C答案解析出现低血糖立刻口服糖水或糖块升高血糖。4.肾功能不全患者的降糖药物选择经肾脏代谢或排泄的降糖药物，在慢性肾脏病（CKD）患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应。慢性肾脏病（CKD）以肾小球滤过率（GFR）为评价指标分15期分期越高、肾功能越差一般来说，降糖药物在肾小球滤过率（GFR）132.6mol/L（1.5mg/dl）女性123.8mol/L（1.4mg/dl）肾小球滤过率（eGFR）45ml/（min1.73m2）注意：eGFR在4559ml/（min1.73m2）之间时，可以减量使用。肝功能不全、严重感染
18、、缺氧或接受大手术的患者（2）促胰岛素分泌剂磺酰脲类药物：因为：格列本脲、格列美脲经肾排泄、代谢产物具有降糖作用易引起低血糖格列吡嗪、格列齐特经肾排泄、代谢产物无降糖作用低血糖风险较小格列喹酮经肝代谢用于CKD患者不受影响所以：格列本脲仅用于CKD12期患者格列美脲可用于CKD34期患者，但需减量（小剂量开始）格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮可用于CKD13期患者，无需调整剂量格列本脲用于CKD患者不安全格列喹酮用于CKD患者最安全非磺酰脲类：瑞格列奈经肝脏代谢，仅8%经肾排泄应用于CKD3-4期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。那格列奈是否能应用于肾功能不全的糖尿病患者仍有争议。瑞格列奈用于CKD患者安全那格列奈用于CKD患者不确定（3）非促胰岛素分泌剂吡格列酮经肝代谢用于CKD患者无需调整剂量。阿卡波糖经肾排泄eGFR50ml/（min1.73m2）的CKD患者时无需调整剂量GFR3050ml/（min1
