小QA看偏差之根本原因分析法(一)Word下载.docx
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将事件串联起来,与当事人一起还原偏差发生的现场
系统的陈述:
用准确的语言陈述出来,等于是我们的偏差描述
建立分析模型:
使用合适的分析方法,找到根本原因
CAPA:
制定措施
制定计划:
责任部门进行改进
跟踪:
对措施实施进行跟踪,并且收集数据证明措施的有效性。
上面的流程基本等于6σ管理的DMAIC:
Definethedeviation,MeasureandCollectdata,Analyze
thedata,Improve,Control.
在准备对偏差进行建模分析的时候,我们往往会发现可能原因太多,必须画出思维导图整理这些信息。
由于偏差的类型多种多样,只有找到合适的思维逻辑图才能更容易找到根本原因。
在查阅了相关资料后,我大概收集了以下几种根因分析的方法作为“偏差分析工具箱”:
5Why-不断的问Why,直到找到根因
因果树-以树形展现因果关系
故障树-表示故障发生原因及其充分必要关系的逻辑树图,能定量分析
鱼骨图-将原因按不同类型分类,比如人、机、料、法、环、测等
屏障分析-屏障是防止故障发生的保护措施,当故障一如既往的发生时,我们需要发现失效屏障以及失效原因。
变化分析-将事件与之前正常情况进行对比,找出变化的地方,用以确认原因。
下面我们对这些工具逐一介绍,并分析其优劣点。
5Why:
针对某一特殊问题提出疑问,并在答案的基础上再次提问,不断迭代直至找到基本的原因。
5Why并不强求一定要迭代多少次,所以问题的个数往往取决于个人的知识与耐心。
但是大部分偏差的根本原因往往不止一个。
因此,往往需要从不同角度重复使用5Why。
举例:
描述:
在下班回家的路上,你的车突然停在路中间。
1.
为什么车会停
—因为车没油了
2.
为什么没油了
—因为上班时候没加油
3.
为什么上班没加油
—因为没带钱
4.
为什么没带钱
—因为昨晚打牌输了
5.
为什么昨晚输钱
—因为手气不好还不会虚张声势
根本原因:
手气不好的时候还不会虚张声势
纠正预防:
要专门提高虚张声势的技巧
优势:
1.简单、适用于一两个人讨论。
适用于机械、化学、物理等简单问题。
劣势:
此方法默认每一个果只有一个因。
如果有多个因才能促成一个果,那么这些因可能会被忽略。
因此,这里就需要使用因果树分析。
因果树:
因果树分析就是将多个5Why分析,用树形逻辑结合起来,适用于发现多个根本原因。
将偏差结果放在树形的最上面或者最左端,通过提问的方式,将直接的因素用枝干连写在下面,层层拓展。
因果树往往有多个末梢。
一般能够采取纠正与预防措施的就是偏差的根本原因。
下面先看几个因果树的基础结构,以便理解。
发现某化工企业附近的河流鱼类大量死亡,对其原因进行因果树分析。
鱼类死亡的原因在确定是水体受到污染后,我们大概确定四个导致污染的直接原因。
然而,到这一步还不能说找到根本原因,需要继续分析。
跟5Why分析法一样,只有分析出可以执行纠正及预防措施或者是不可抗因素的时候,才是找到了根本原因。
当然,要想得到全面的分析,必须要有前期大量的调查和相关知识储备。
将复杂问题,用树形清晰的表现出来。
可以处理多个路径
可以融合其他工具的分析
不适用于时间逻辑性的偏差
不适用于先后顺序逻辑
可以发现知识的不足,但不能够弥补末梢或许比较武断
故障树:
故障树与因果树类似,但是其增加了每个子原因的之间的逻辑关系以及定量计算(参考GB/T7829-1987
故障树分析程序)。
因此,故障树不仅适用于已发生的偏差,更适用于早期对失效模式进行分析,并且计算可能性。
比如,在因果树中如此:
但在故障树中,增加了“与门”和“或门”用以表示充分和必要性。
因此,上图为:
表示培训不够与主管不力,二者必须均发生,才会导致人员不按规程操作。
下面介绍一下故障树图符号的用法:
与门:
表示只有当所有输入事件发生时,输出事件才发生。
或门:
表示至少有一个输入事件发生时,输出事件才发生。
中间事件:
表示需要进一步分析的故障事件。
基本事件:
表示分析中无需探明其发生原因的事件。
当然,除了上面这些,还有表示其他逻辑关系的符号:
有了逻辑符号表示充分和必要条件,且知道了每个基本条件的发生概率,便可以得出发生缺陷的可能性:
,如:
培训不够的可能性是P
(1)=0.1主管不力的可能性是P
(2)=0.1
那么人员不按规程操作的可能性就是P(3)=P
(1)*
P
(2)=0.01。
但定量的可能性需要来自大量的数据统计,所以一般很难用到。
1.可以从功能层面或者部件层面开始分析
可以表现因素之间的充分必要关系
可以定量计算结果发生的可能性
需要准确的定义故障结果或者故障部件
鱼骨图:
鱼骨图相比较因果图的不同之处在于,鱼骨图可以按照类别进行不同方向的分析,搭配以根本原因库,用排除法找到适合的根本原因。
鱼骨图也可以处理时间序列类型的偏差,按照每一步骤分别分析失败原因。
鱼骨结构:
右侧为失效结果,中间为主轴,分析时间序列型偏差时可以是时间轴,每个分支是一类型,可以存在几级小分支。
1.能配合根因库,使用排除法确定根因
适用于时间序列事件
覆盖全面
需要找对分类原则,不能固定的使用人机料法环。
对于一些次要的,不可能的,不充分的因素需要直接排除。
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- 关 键 词:
- QA 偏差 根本原因 分析