07第七章护理程序Word格式文档下载.docx
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5课时
学分
授课对象
院系、专业:
护理专业
任课
教师
教材及参考资料
1.《护理学导论》,主编:
姜安丽;
复旦大学出版社。
2.本教材配套视频教程及学习检查等资源。
3.与本课程相关的其他资源。
教学基本内容
教学方法及教学手段
一、课堂导入
讨论:
应用护理程序护理患者。
参考以下形式:
1.话题讨论
2.课堂问答
3.论文写作
二、本章主要教学内容
项目一护理程序的概述
一、护理程序的概念
护理程序是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题,有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。
(1)护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动。
(2)是一种可以引导护理人员在工作中做出有效判断的工作方法。
(3)使得对患者的护理过程成为一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
二、护理程序的理论基础
护理程序的理论基础源于多学科理论,包括系统理论、需要理论、应激与适应理论、生长发展理论、沟通理论、解决问题学说等。
(1)一般系统理论是护理程序的结构框架和功能体现的依据。
(2)人类基本需要层次论为护理对象资料的收集或整理的依据,并按照需要层次的划分。
(3)应激与适应理论可助于观察和预测患者的生理和心理反应,并依此制订护理计划。
(4)沟通理论有助于提高护士与患者有效交流的能力和技巧。
(5)解决问题学说为护士有效确认患者健康问题、寻求解决问题的最佳方案及评价效果提供了支持。
三、护理程序的发展历史
四、护理程序对护理实践的指导意义
护理程序意味着护理过程中科学的思维方法与有计划的科学行动的紧密结合,是护理专业独立性和科学性的体现,为护理学向科学化、系统化方向发展奠定了一定的科学基础。
项目二护理程序的基本步骤
一、护理评估:
护理程序第一步,有计划、有步骤地收集患者的生理、心理、社会方面的健康资料,进行整理和分析。
(一)收集资料
收集资料目的
为做出正确护理诊断、制订护理计划及评价护理效果提供依据。
积累资料,供护理科研参考。
收集资料贯穿于护理程序全过程。
资料的分类
1.根据资料的来源划分:
可分为主观资料和客观资料两大类。
①主观资料:
指患者对自己健康问题的体验和认识的诉说。
②客观资料:
指护士通过观察、体检以及借助医疗仪器检查所获得的资料。
2.根据资料的时间划分:
可分为既往资料和现时资料两大类。
①既往资料是指与患者过去健康状况有关的资料,包括既往史、治疗史、过敏史等。
②现时资料是指与患者现在发生的疾病有关的资料,如现在的面色发绀、呼吸困难、水肿、心律失常等。
3.直接来源:
患者是资料的主要来源。
患者的主诉及对患者的观察、体格检查等是资料的主要来源。
患者所提供的资料通常最为精确。
间接来源
4.资料的内容
(1)一般资料:
①患者基本信息;
②现在健康状况;
③过去健康状况。
(2)生活状况及自理程度:
①饮食型态;
②睡眠休息型态;
③排泄型态;
④健康感知与健康管理型态;
⑤活动与运动型态。
(3)护理体检:
包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤及黏膜、认知与感受型态等。
(4)心理社会方面的资料:
①自我感知与自我概念型态;
②角色与关系型;
③应对与应激耐受型态;
④价值与信念型态等。
5.收集资料的方法:
观察、交谈、护理体检、查阅等。
(1)观察:
观察是指护士用感官、知觉等系统地、有目的地获取患者健康资料的方法。
①视觉:
护士通过视觉观察精神状态、营养发育状况、面部表情、体位、皮肤、黏膜、呼吸等;
②触觉:
护士通过手感来判断患者某些器官、组织特征,如脉搏、皮肤温湿度、脏器大小;
③听觉:
运用耳朵辨别患者各种声音,如患者的语音语调、呼吸咳嗽的声音等;
④嗅觉:
辨别患者的各种气味,如:
呼吸道、胃肠道、分泌物、排泄物的异常气味。
(2)交谈:
是有计划、有目的的交流或谈话。
①正式交谈:
是指事先通知患者,有目的、有计划地交谈,如采集新入院患者的病史。
②非正式交谈:
是指护士在日常工作中与患者随便而自然的交流。
(3)护理体检
(4)查阅:
查阅病历、各种医疗、护理记录以及有关书籍、资料等。
(二)整理和分析资料
1.分类资料
(1)按马斯洛需要层次论分类:
①生理需要;
②安全需要;
③爱与归属的需要;
④尊重需要;
⑤自我实现需要。
(2)按功能性健康型态分类:
①健康感知健康管理;
②营养代谢;
③排泄形态;
④活动休息;
⑤认知感知;
⑥自我感受自我概念;
⑦角色关系;
⑧应对应激耐受;
⑨性生殖;
⑩价值信念。
(3)按北美护理诊断协会(NANDA)2000年提出分类法Ⅱ中13个领域分类:
①健康促进;
②营养;
③排泄;
④活动或休息;
⑤感知或认知;
⑥自我感知;
⑧性;
⑨应对或应激耐受性;
⑩生活准则;
安全或防御;
舒适;
成长或发展。
2.核实和分析资料
(1)核实为保证资料的真实、准确。
需要采用适当的方法对一些不清楚或有疑点的资料进行确认,并可补充新资料。
(2)将所收集的资料分类整理的目的是能够有条理、有层次地对资料进行分析,
从而为作出正确护理诊断做准备。
(三)记录资料
记录资料的要求
(1)记录均应全面、客观、准确、及时,遵循《电子病历基本数据集》的要求、医疗护理文件书写的要求。
(2)主观资料的记录要使用患者自己的语言,并加上引号,不能带有自己的主观判断和结论。
(3)客观资料的记录应用医学术语,描述的词语应确切,能正确反映患者的健康问题。
二、护理诊断:
护理程序第二步,确定患者的健康问题及引起健康问题的原因。
(一)护理诊断的概念
护理诊断:
关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。
发展历史:
(1)1973年,美国召开全国护理诊断分类会议确立了34个护理诊断,并正式将护理诊断纳入护理程序。
(2)1982年,该组织更名为北美护理诊断协会(NANDA),并继续不断修改和完善护理诊断。
(3)2002年NANDA更名为国际北美护理诊断协会(NANDAI)。
(4)到2014年已制定了216个护理诊断。
(二)护理诊断的组成:
由名称、定义、定义特征、相关因素或危险因素组成。
(1)名称是对患者健康问题的概括性描述。
代表了相关线索的简练的词或短语,可以包含修饰语。
(2)定义是对诊断清楚、准确的描述,详细阐明了该诊断的内涵,并以此与其他诊断相鉴别。
(3)定义特征指可表征护理诊断的可观察到的线索或推论。
(4)危险因素指一些会增加患者易感性,导致不健康状态的环境因素、生理因素、心理社会因素等。
(5)相关因素指导致、促发现存健康问题或与现存健康问题有关联的因素。
(三)护理诊断的类型
(四)护理诊断的陈述结构
(五)护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别
书写护理诊断的注意事项
(1)应使用统一护理诊断名称,应简明、准确、规范。
(2)一个护理诊断只针对一个健康问题。
(3)应避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。
(4)应指明护理活动方向,有利于制订护理计划,故必须列出原因,潜在的护理诊断应列出危险因素。
(5)应是护理措施能够解决或部分解决的问题。
(6)应贯彻整体护理的原则,进行全面的诊断。
三、护理计划:
护理程序第三步,包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制订护理措施、书写护理计划。
(一)排列护理诊断顺序
1.排序原则:
优先解决危及患者生命的问题;
优先解决个体低层次需要问题
2.排序方法:
将所做出的护理诊断按轻、重、缓、急,确定护理的重点,以保证护理工作高效、有序进行。
(1)首优问题:
指威胁患者生命,需立即解决的问题,如心输出量减少、不能维持自主呼吸等问题。
(2)中优问题:
指虽然不直接威胁患者生命,但给其精神或躯体上带来极大痛苦,严重影响其健康的问题。
(3)次优问题:
指患者在应对发展和生活变化时遇到的问题,这些问题往往不很急迫或需要较少帮助可解决。
(二)确定预期目标:
护理活动预期的结果。
1.目标分类
(1)短期目标:
指在较短的时间(一般指1周内)可达到的目标。
(2)长期目标:
指需要相对较长时间才能实现的目标,通常需要超过1周甚至要数月才能实现。
2.目标的陈述方式可采用主语+谓语+行为标准+时间、条件状语。
(1)主语:
指患者或其一部分,在陈述中可省略,如患者的体温、体重。
(2)谓语:
指患者将要完成且能被观察到的行为,所用的动词是可测量的,如“能够做到”、“说明”等。
(3)行为标准:
指患者完成该行为要达到的程度、次数等,如“每天步行50m,每次10min”。
(4)时间状语:
指患者完成该行为所需的时间限定。
(5)条件状语:
指患者完成该行为所必须具备的条件状况,并非所有目标陈述都包括此项。
例如:
1天内(时间状语)患者(主语)能自行(条件状语)排便(谓语)1次(行为标准)。
制定护理措施:
帮助患者实现预期目标的护理活动与具体实施的方法和手段。
制订护理措施的要求
(1)应以科学的理论为依据:
以循证护理为基础,运用最新最佳的科学研究结果。
(2)应具有针对性:
护理措施应针对提出的预期目标,可通过几项护理措施实现一个目标。
(3)应具有可行性。
(4)应具有可操作性:
护理措施必须具有可操作性,是护士和患者能准确、容易执行的。
(5)应保证患者安全:
护理措施的制订应以保证患者安全为前提。
(6)应鼓励患者的参与:
在制订护理措施过程中,应鼓励患者或家属参与措施的制订。
四、护理实施:
护理程序第四步,将护理计划付诸行动,实现护理目标的过程。
(一)实施前准备
1.重新评估:
由于患者的病情不断发生变化,因此评估应贯穿于护理程序的全过程。
2.检查及修改护理计划:
进一步审阅计划,注意所订计划是否适合患者现阶段的情况与临床情景。
3.评估实施:
护士专业知识和技能。
4.确定是否需其他人员的帮助。
5.准备患者及环境。
(二)实施过程
1.实施护理计划的过程是护士运用沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力,依据护理计划为患者执行护理措施的过程,以帮助患者解决其健康问题,达到预期目标。
2.主要包括:
根据患者的需要执行护理措施;
向患者及家属提供护理指导和健康教育,并共同参与护理;
及时评价实施的质量、效果,继续观察病情,处理突发急症;
不断补充和修正护理计划等。
(三)护理记录
1.实施各项措施后应准确进行记录,又称护理病程记录或护理记录。
2.良好的护理记录有利于保存重要资料,便于其他医护人员了解患者的健康问题及其进展情况,是提供护理
工作效果与质量检查的评价依据,为护理科研提供资料和数据,并为医疗纠纷的处理提供依据。
3.护理记录的主要内容包括:
实施护理措施后患者、家属的反应及护士观察到的效果;
患者出现的新的健康问题与病情变化;
所采取的临时性治疗、护理措施;
患者身心需要及其满足情况;
各种症状、体征,以及器官功能的评价、患者的心理状态等。
五、护理评价:
护理程序第五步,实际上评价贯穿于护理活动的始终。
(一)评价内容
1.评价系统:
组织管理评价、护理过程评价和护理效果评价3个方面。
2.最重要的是护理效果评价,它可提供护理实效的有力证明。
3.护理过程评价是评价护士在实施护理程序每一步骤中行为的正确性,有利于护理活动取得最好的效果。
4.组织管理评价是评价病区整体护理的组织管理质量是否有效地保证了护理程序的贯彻执行,使护理程序的运用及护理实效的取得有了组织的保证。
(二)评价步骤
1.建立评价标准。
2.收集资料:
根据评价标准和评价内容收集各类主、客观有价值资料。
3.对比检查:
对照各项评价标准,衡量目标实现程度及各项工作达标情况。
4.分析、确定目标未实现的原因。
5.重新修订护理计划:
根据分析的结果,对护理计划进行修订。
修订通常有以下方式:
(1)停止:
对护理目标完全实现的护理诊断,应停止原有的护理措施。
(2)继续:
护理目标正确,护理问题有一定程度改善,但未彻底解决,继续执行计划。
(3)取消:
原有的潜在护理问题未发生,危险性不存在了,可取消相应诊断、目标、措施等。
(4)修订:
对目标未实现或未完全实现的护理诊断,应重新收集资料,分析目标未实现的原因,修正不恰当的诊断、目标或措施。
六、护理病案的书写
1.患者入院护理评估单
反映患者初始健康状态的表格,要求包含患者生理、心理、社会、文化、精神等方面的信息。
2.护理计划单
护士对患者实施整体护理的基本依据。
包括护理诊断、预期目标、护理措施和评价等项目。
3.护理记录单:
常用的是PIO格式和SOAPE格式。
4.住院患者护理评估单
5.患者出院护理评估单
项目三护理程序中的思维方法
一、整体性思维
(一)整体性思维概念
整体性思维:
系统思维,认为整体由各局部按照一定的秩序组织起来的,要求以整体和全面的视角把握对象。
特定的原则:
(1)连续性原则:
即当思维对象确定后,思维主体就要从许多纵的方面去反映客观整体,把整个客观整体视
为一个有机延续而不间断的发展过程。
(2)立体性原则:
即当思维对象确立之后,思维主体要从横的方面,也就是从客观事物自身包含的各种属性
整体地考察它、反映它,使整体性事物内在诸因素之间的错综复杂关系清晰地展示出来。
(3)系统性原则:
即是从纵横两方面来对客观事物进行分析和综合,并按客观事物本身所固有的层次和结构,
组成认识之网,逻辑再现客观事物的全貌。
(二)整体性思维与整体护理
整体护理:
是当代护理实践基本形式。
整体性思维的体现:
(1)人是一个身心统一、内外协调、不断发展变化的有机整体。
(2)护士是主动的思想者、决策者,护理是全面评估、科学决策、系统实施、客观评价的主动调控过程。
(3)护理的过程是护患合作的过程。
(4)护理以人的健康为中心,体现在健康与疾病的动态平衡过程中。
(5)护理为整个人群提供服务:
患者不仅包括个人,也包括家庭、集体和社区。
(6)护理要贯穿于人的生命的全过程。
二、评判性思维
(一)评判性思维的概念
评判性思维:
一个有目的的、产生思想并对其进行评价,制定计划和确定理想结论的智力活动过程。
(1)评判性思维首先是一种理性思维。
(2)评判性思维是整合的思维:
包括4个基本结构要素:
即专业知识、临床经验、认知技能和态度倾向。
(3)反思和推理是评判性思维的实质过程。
(4)决策是护理评判性思维的基本目的。
最终目的是要对患者的病情做出准确的判断和及时的干预决策。
(5)护理程序是评判性思维的应用工具。
三、循证思维
(一)护理循证思维的基本要素
循证思维:
以问题为先导,通过科学、审慎的循证过程,获得最新、最佳科学研究证据用于决策的思维模式。
基本要素:
(1)强调严格评鉴研究证据。
对证据的科学性、可行性、适宜性、临床应用价值、有效性以及经济性进行严格评鉴。
(2)强调护士临床经验和实践技能的重要性。
(3)强调充分考虑患者的需求。
患者的需求和愿望是护理决策的核心。
上述三要素有机结合,缺一不可。
(二)护理循证思维的实践程序
护理循证思维的实践程序主要包括以下3个阶段、6个环节。
1.第一阶段:
证据综合,本阶段的任务是通过系统评价寻找并确立证据。
具体来说包含以下3个环节:
(1)明确临床实践中的问题,并将其特定化、结构化。
(2)根据所提出的问题进行系统的文献查询,以寻找证据。
(3)对证据的科学性、可行性、适宜性、临床意义以及有效性进行严格评鉴,并进行汇总。
2.第二阶段:
证据传播,该阶段即第四个环节,应用最佳证据,指导临床决策。
3.第三阶段:
证据应用,本阶段的任务是通过实践提高临床学术水平和护理质量。
包括以下2个环节:
(1)临床护士将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合,根据临床情境,做出适合的护理计划,
并实施计划,改革原有的护理实践活动。
(2)通过动态评审的办法监测证据实施过程,评价证据应用后的效果。
1.教学以学生学习教材的基本内容为主,系统全面地学习传染病护理的基本内容。
2.在尽可能的情况下,帮助学生讲解一些习题及关键的案例、图片。
3.整个教学过程中,各教学点可根据实际情况,安排学生实训3~4次,教师应该指导,对学生普遍出现的问题在公开场合予以纠正。
课后小结:
1.总结本章知识点。
2.评价本章教学效果。
3.评价学生对本章知识的理解掌握程度。
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