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对大而深且长期不愈的溃疡,应警惕癌肿,需活检以明确诊断。
(1)轻型复发性阿弗他溃疡①为临床最常见,占整个复发性口腔溃疡的80%。
好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
②溃疡初起时黏膜充血水肿,成粟粒状红点,灼痛明显,外形多为圆形或椭圆形,直径<
5mm,表面覆以黄白色假膜,中央凹陷,基底不硬,周围环以或宽或窄的红晕;
溃疡周界清楚,散在分布,数目1~5个。
③本病有自限性,但会复发。
一般7~14天自愈,不留瘢痕。
间歇期长短不同。
(2)重型复发性阿弗他溃疡①溃疡大而深,似"
弹坑"
。
直径可达10~30mm,深可到黏膜下层甚至肌层。
②溃疡周围组织红肿隆起,基底微硬,表面有灰黄色假膜。
外形多不规则,疼痛重。
③溃疡常单个发生,或周围有数个小溃疡。
发作部位始为口角处,其后发作有向口腔后部移行的趋势。
④病程较长可达数周至数月,有自限性,可复发,愈后有瘢痕或组织缺损。
(3)疱疹样阿弗他溃疡①溃疡小而多,数目可达十几或几十个,散在分布似"
满天星"
②邻近溃疡可融合成片,黏膜充血发红,疼痛较重。
③唾液增多,可伴有头痛、低热等全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
④发作规律同轻型口疮,愈后不留瘢痕。
3.鉴别诊断
(1)疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别后者多发于婴幼儿,好发于牙龈、腭及唇黏膜,并有明显的发热、全身不适等前驱症状。
其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱,密集成簇,或融合成片,破裂后遗留大小不等的糜烂面。
血清学检查若发现抗HSV-1抗体滴度升高,更有助于疱疹性口炎诊断的建立。
(2)重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别(表42)。
4.治疗
(1)局部治疗以消炎、止痛、防止激发感染、促进溃疡愈合为主要原则。
①消炎类药物:
药膜、软膏、含漱液、含片、散剂、超声雾化剂等。
②止痛类药物:
0.5%盐酸达克罗宁液、1%普鲁卡因、2%利多卡因等。
③腐蚀性药物:
10%硝酸银、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化锌等。
④局部封闭:
适于经久不愈或疼痛明显的溃疡。
溃疡下局部浸润,每周1~2次。
⑤理疗:
激光、微波等物理手段治疗有减少渗出促进愈合的作用。
(2)全身治疗以对因治疗、减少复发、促进愈合为主要原则。
临床可酌情使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药、免疫增强药或中医药等进行治疗。
(3)预防寻找诱因,避免刺激,调整情绪。
[填空题]6病例摘要患者,女性,36岁。
口腔反复溃烂半年。
检查见左颊黏膜有5个直径2~4mm小溃疡,圆形,周界清晰,散在。
溃疡中央凹陷,基底不硬,周围有充血的红晕带,上覆浅黄色假膜。
患者进食疼痛。
(病例题)
病例分析
(1)诊断:
该病初步诊断是复发性阿弗他溃疡。
诊断依据是:
周期性反复发作史;
直径2~4mm散在圆形的小溃疡,周界清晰;
溃疡发作时呈"
黄、红、凹、痛"
特征,即溃疡的边缘整齐,有红晕,基部不硬,中心凹陷状,其上覆以灰黄色或浅黄色纤维性假膜,灼痛感明显。
(2)鉴别诊断:
与癌性溃疡、结核性溃疡、创伤性溃疡和坏死性涎腺化生相鉴别。
(3)治疗1)局部治疗:
其主要作用是消炎、镇痛、防止感染并促进愈合。
2)全身治疗:
其作用是减轻症状,延长间歇期,缩短溃疡发作期。
①肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂;
②免疫增强剂;
③中医中药;
④其他:
[填空题]7患者,女,32岁。
主诉:
口内多处溃疡剧痛2天。
现病史:
患者自3天前开始感觉下唇内侧黏膜有轻微灼痛不适感,进食酸辣食物时疼痛剧烈。
近2天疼痛加重,影响饮食及睡眠,唾液分泌多。
自述以往曾有类似病变发作,但溃疡数目较此次少,且几天后不治自愈。
检查:
下唇部可见小米粒大小,散在分布的浅表溃疡十余个,溃疡中心微凹,上覆灰黄色假膜,周围红晕。
双侧颌下淋巴结肿痛。
1.诊断(2分)疱疹样阿弗他溃疡。
2.诊断依据(2分)
(1)溃疡浅表,具有典型的"
阿弗他溃疡临床特征。
(2)溃疡小而多,呈散在分布。
(3)具有复发性和自限性等特点。
3.鉴别诊断(2分)
(1)轻型阿弗他溃疡疱疹样阿弗他溃疡小而多,这是与轻型阿弗他溃疡的不同之处。
(2)疱疹性龈口炎多发于婴幼儿,急性发作,全身反应重。
而疱疹样阿弗他溃疡是多发的散在小溃疡,无发疱期。
4.治疗计划(4分)
(1)局部治疗局部涂搽表面麻醉药,溃疡消毒药膜贴敷,中药散剂喷洒、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。
(2)全身治疗该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。
(3)全身支持疗法补充维生素,加强营养,多饮水,注意休息。
[填空题]8患者,女,31岁,农民。
主诉:
口腔反复溃疡10年,复发1个月未愈。
现病史:
10年来,口腔内时常长溃疡,最初偶有发作,10余日可以愈合,多发生在嘴唇、舌尖等部位的黏膜。
近几年病情加重,发作次数明显增加,且每次长达1个月甚至更长时间,每次发作时可同时有1~2个溃疡,大多位于舌根或上颌后部,疼痛明显,甚为痛苦。
曾用中西药治疗,效果不佳。
既往史:
近年来由于口腔经常长溃疡,身体较弱,无其他慢性疾病,外阴无溃疡史,皮肤无针刺后出现脓疱史。
个人无特殊嗜好。
检查:
舌尖部可见约1.5cm×
1.5cm圆形溃疡(图4-16-5),表面有少许灰白色膜状物,扪之稍硬,周围黏膜明显增生肿胀,呈叶瓣状,高出黏膜表面。
双侧颊黏膜可扪及多个硬结,无压痛。
46牙龈退缩约1mm,牙龈微红,牙周袋5mm,根分叉水平探诊颊舌相通,不松动。
X线片示46远中牙槽骨水平吸收达根中部,根
分叉区低密度影(图4-16-6)。
47缺失,牙槽黏膜无异常。
病例分析1.主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3.主诉疾病的治疗原则。
4.全口其他疾
病的治疗设计。
1.诊断
(1)主诉疾病的诊断:
重型阿弗他溃疡。
(2)非主诉疾病的诊断:
46根分叉病变(Ⅲ度);
牙列缺损(47缺失)。
2.主诉疾病的诊断依据
(1)患者较年轻,疼痛较重。
(2)溃疡大而深,单个发生,周边红肿隆起,边缘整齐清晰外形不规则,基底
较硬。
(3)病程较长。
(4)留瘢痕,有组织缺损。
3.非主诉疾病的诊断依据
(1)46牙龈退缩约1mm,牙周袋5mm,根分叉水平探诊颊舌相通,不松动。
X线片示46远中牙槽骨水平吸收达根中部,根分叉区低密度影。
(2)47缺失,牙槽黏膜无异常。
4.主诉疾病的鉴别诊断与创伤性溃疡、结核性溃疡、坏死性唾液腺化生和癌性溃疡的鉴别(表4-16-1)。
5.主诉疾病的治疗原则
(1)局部治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。
临床可选用药膜、软膏、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。
(2)全身治疗以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。
该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。
6.全口其他疾病的治疗设计
(1)46植骨、引导再生术。
(2)47义齿修复。
【病例得分与失分要点】1.在诊断方面错误较少,但是有误诊,如诊断为创伤性溃疡、结核性溃疡或癌性溃疡等。
2.诊断依据的答题中失分主要原因
(1)未答无自限性和愈后留瘢痕。
(2)未答患者较年轻,疼痛较重。
(3)也有没答病程较长和有组织缺损。
3.鉴别诊断方面主要是与需鉴别的疾病列举不全。
4.在答治疗原则方面基本上是满分,但是由于误诊就会答手术切除等错误治法。
5.非主诉疾病的诊断易忽略46根分叉病变的分度,如Ⅲ度。
在治疗上仅答翻瓣手术是不完整的。
[填空题]9患者,男,47岁,职员。
口内溃疡剧痛2天就诊。
口腔内溃烂反复发作十余年,近几年病情加重,发作次数明显增加,且每次长达10天左右,每次发作时可同时有十余个溃疡,大多位于舌根或上腭后部;
近2天又复发,疼痛明显,影响正常生活。
以往类似发作每年均有多次,且不治自愈。
否认全身系统性疾病、出血性疾病、传染病及药物过敏史。
舌腹部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个,似满天星,溃疡中心微凹,周围红晕,散在分布(图4-16-7)。
双侧下颌下淋巴结肿痛。
11义齿,12、21牙龈退缩4mm,龈乳头充血水肿。
2.非主诉疾病的初步诊断和需要的检查。
疱疹样阿弗他溃疡(口炎型口疮)。
(2)非主诉疾病的初步诊断:
牙列缺损;
12、21牙龈退缩。
(1)疼痛明显。
(2)具有典型的阿弗他溃疡的临床特征:
"
红、黄、凹、痛、小、多"
(3)数目多达十余个,呈散在分布。
(4)具有复发性和自限性等。
3.非主诉疾病需要的检查
(1)牙周袋深度。
(2)附着丧失。
(3)探诊出血。
(4)拍X线片。
4.主诉疾病的鉴别诊断疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别(表416-2)。
【病例得分与失分要点】
1.主诉疾病
(1)在诊断方面错误较少,但也有诊断为"
原发性疱疹性口炎"
而失分的。
(2)诊断依据的答题中,失分主要原因是没回答具有复发性和自限性。
(3)在答鉴别诊断时,失分原因是概念不清,没掌握鉴别要点,而且将两者的临床表现混淆。
(4)由于误诊而使治疗原则错误。
2.非主诉疾病
(1)认为11已有义齿就不作诊断。
(2)12、21诊断牙周炎有些盲目。
(3)需要做的检查回答不完全。
[填空题]10患者,女,22岁,学生。
口腔内反复溃疡5年,3天前又发作。
5年来,患者反复出现口腔黏膜溃疡,每次2~3个,疼痛,说话、进食时更为明显。
溃疡可发生于唇、舌尖及颊部黏膜,1周内愈合。
自感遇劳累或加夜班时好发。
最初几个月发作1次,近来加重,几乎每个月都发。
外阴部未长过溃疡,眼睛亦无异常。
曾局部使用过治疗溃疡的药膜、散剂,口服维生素B和维生素C等,效果不明显。
身体健康,无其他慢性疾病史。
个人无特殊嗜好及偏食习惯。
家族史:
母亲有时长口疮,其他人无类似病史。
舌腹分别有0.4cm×
0.3cm、0.3cm×
0.2cm椭圆形、圆形溃疡,中央稍凹陷,边缘整齐,上覆黄色伪膜,周围黏膜充血发红(图4-164)。
口腔黏膜未见白色的瘢痕,未扪及肿大的下颌下淋巴结。
25M龋洞,表面褐色,探干硬,探痛(-),叩痛(-),不松动。
牙龈无异常。
24缺失,拔牙创愈合良好,余牙未见明显异常。
4.全口其他疾病的治疗设计。
轻型阿弗他溃疡。
25浅龋;
左上颌牙列缺损(24缺失)。
(1)好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
(2)溃疡初起时灼痛感明显。
(3)外形多为圆形或椭圆形,直径2~4mm,数目1~5个散在分布,溃疡周界清楚,有红、黄、凹特征。
(4)有自限性和复发史,愈后不留瘢痕。
3.非主诉疾病的诊断依据
(1)25龋洞表面褐色,探干硬,探痛(-),牙龈无异常。
(2)24缺失,拔牙创愈合良好。
4.主诉疾病的治疗原则
5.全口其他疾病的治疗设计
(1)25M充填术。
(2)24义齿修复(种植修复、活动义齿、固定义齿)。
1.非主诉疾病的诊断应为"
牙列缺损"
,但许多人仅诊断"
24缺失"
是不规范的。
2.主诉疾病的诊断依据的答题中失分主要原因
(1)答无自限性和愈后留瘢痕。
(2)正确答案是"
角化程度较差的部位"
,而答成了"
角化程度较好的部位"
(3)诊断依据不够齐全。
3.在答主诉疾病的治疗原则方面基本上是正确的,但是没答非主诉疾病的治疗设计。
[填空题]11简述复发性口腔溃疡临床表现。
临床分型尚不统一。
目前常采用Lehner分类分为轻型、重型和疱疹样溃疡。
1.轻型阿弗他溃疡(minoraphthousulcer,MiAU)该型最多见,在复发性口疮中约占80%。
(1)病损特点:
溃疡不大,一般直径2~4mm,数目不多,每次为1~5个。
特征,即溃疡的边缘整齐,有约1mm宽的红晕,基部不硬,中心凹陷状,其上覆以灰黄色或浅黄色纤维性假膜,灼痛感明显。
(2)病损部位:
溃疡好发于非角化区如唇、颊等处黏膜,在角化区的牙龈、硬腭处则少见。
(3)发病过程:
复发有规律性,分为发作期、愈合期、间歇期。
发作期又可细分为前驱期、溃疡期。
前驱期时口腔黏膜局部敏感,不适,或有些触痛或烧灼感,大约24小时后局部水肿、充血,此时往往呈一小红点或丘疹,持续1~3日后,上皮损破并继发炎症反应,即进入溃疡期;
此时患者感疼痛加重。
再经过4~5日,溃疡愈合,不留瘢痕。
整个发作期可持续1~2周,具有不治而愈的自限性。
患者复发的间歇期,时间长短不定。
有的患者在开始复发时间隔期较长,但经过一段时间后间隔期渐缩短,甚至连绵不断。
溃疡数目亦可增加或减少,因而严重影响患者的身心健康。
2.重型(或大型)口疮(majoraphthousulcer,MjAU)又称复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮。
溃疡较大而深在,似"
,直径10~30mm,深及黏膜下层甚至肌层,溃疡周围组织红肿且微显隆起,扪之较硬,溃疡大多数边缘整齐,愈合后有瘢痕或者有组织缺损,若瘢痕位于口角区则张口受限,位于舌尖或腭垂则可能有组织缺损。
溃疡一般为一个,周围可伴有数个小溃疡,疼痛较重。
溃疡可发生在任何部位,但好发手口腔的后部,颊、咽旁、硬腭或软腭交界处。
其发病情况与前者相似,惟其溃疡发作期较长,数周至数月才可愈合,有自限性,复发的间歇期亦不定。
3.疱疹样阿弗他溃疡(herpetiformulcer,HU)
溃疡小,直径仅1~2mm,但数目多,有数十个或更多。
与相邻的溃疡也能融合成较大的溃疡,周围黏膜充血,临床上较少见。
该型与巨型口疮大约占口疮中的20%。
散在的分布于黏膜的任何部位,以舌腹、口底多见。
其发病情况与轻型阿弗他溃疡相近。
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