应用罗伊模式于1例重症急性胰腺炎患者的护理Word文件下载.docx
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现病史:
患者于2天前无明显诱因出现上腹部剧痛,伴恶心呕吐为胃内容物,无胸憋胸痛气短,无背困背痛,腹泻,遂就诊于岢岚县人民医院,行腹部彩超示:
主胰管扩张,胰周积液。
腹部CT示:
胰腺弥漫性增大密度减低且不均匀,周围间隙增宽考虑胰腺炎可能,该院行输液治疗后未见好转,复查腹部彩超示:
胰腺体积增大,实质回声欠均匀,急性坏死性胰腺炎?
为求进一步治疗于2018年12月4日以急性出血坏死性胰腺炎收住普外科,自入院以来精神食欲差。
既往史:
患者既往有糖尿病史8年,口服二甲双胍控制血糖,血糖控制良好,6年前曾行胆结石取石手术,术后恢复状态尚可,否认结核等传染病史,否认外伤输血史,无药物过敏史。
个人史:
生于原籍,现居于原籍,未到过疫区,无有害及放射物质接触史,无烟酒药物等嗜好,无治游史
体格检查:
体温:
37.7脉搏:
86次/分呼吸:
31次/分血压:
102/68mmHg,平车入院,营养中等,痛苦面容神志清楚,被动体位,言语流利,对答切题
专科检查:
视诊:
腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波。
触诊:
腹肌紧张,全腹部压痛、反跳痛。
Murphy征阳性,肝,脾肋下未触及。
叩诊:
无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音消失。
辅助检查:
胸片2018-12-5:
考虑左下肺感染,建议治疗后复查,左侧胸腔积液可能,心影饱满。
MRCP2018-12-5:
1.胆囊切除术后改变。
2.胰腺炎,胰管轻度扩张,腹腔积液。
3,肝近膈顶部囊肿。
4,胸腔积液
腹部+门静脉+胸腔+腹腔彩超2018-12-5:
胰腺弥漫性回声异常;
肝弥漫性回声异常;
腹腔及左侧胸腔积液;
胆囊切除术后;
双肾隐约显示,未见明显异常;
脾及门脉未见明显异常;
右侧胸腔未见明显积液。
2018-12-5化验:
钙1.47mmol/l,淀粉酶1089.55iu/l,D-二聚体3212ng/ml
2018-12-6化验:
钙1.44mmol/l,报危急值,给予10%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙注射液20ml缓慢静脉推注
2018-12-7:
钙1.71mmol/l钾2.8mmol/l,给补钾治疗
2018-12-9:
钾3.07mmol/l钙1.68mmol/l,继续补钾治疗
2018-12-10:
淀粉酶48.57iu/l
2018-12-12:
钙1.76mmol/l钾4.04mmol/l,白细胞计数15.8×
10^9/L血红蛋白73g/l,血色素进行性下降给输注浓缩红细胞。
目前诊断:
急性出血坏死性胰腺炎糖尿病
患者2018年12月6日在超声引导下于右侧腹及右下腹游离液性暗区分别定位,行腹腔穿刺置管引流,引流出浑浊淡红色液体,诊断急性出血坏死性胰腺炎诊断明确,转入重症医学科。
给予禁食,留置胃管接胃肠减压,给持续胰岛素泵入,血糖维持在8-12mmol/l.抑酸抗炎、大承气汤灌肠[11]、营养、镇痛镇静等对症支持治疗。
2018-12-10日在介入室置入空肠营养管,启动空肠管饲[9]。
现患者生命体征平稳,诉腹痛较前缓解,腹胀减轻,间断气短不适,腹腔彩超可见胰周及左下腹肠间隙少量积液,腹腔引流液明显减少。
三.疾病相关知识
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。
病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎。
少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等,病死率高,称为重症急性胰腺炎。
临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。
本病病因迄今仍不十分明了,胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。
急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热,而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。
相关定义:
胰腺炎是一种因机体内胰蛋白酶对自身消化引起疾病,胰腺伴有水肿、充血、出血或坏死,临床中胰腺炎与糖尿病是紧密联系的,胰腺组织分泌胰岛素,胰高糖素的功能,糖尿病是临床中比较常见的一种内分泌代谢疾病,是因众多因素导致的胰岛素分泌或功能缺陷,或上述两种因素存在引发慢性高血糖症状的一种代谢紊乱,患者血糖指标应激性升高能够达到30-40mmol/l.若对患者治疗不及时将加重患者病情。
当患者有重症胰腺炎时会导致分泌胰岛素严重异常,进而引发糖尿病。
急性胰腺炎并发糖尿病临床并不少见[3]
诊断标准
重症急性胰腺炎诊断标准:
1临床表现:
典型上腹部胀痛,恶心呕吐,腹膜刺激征阳性,肠鸣音减弱或消失,有不同程度的腹水,大多腹膜穿刺抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水,体温升高;
2辅助检查:
白细胞计数值升高[2]。
糖尿病诊断标准:
有典型糖尿病症状即多尿、多饮和不能解释的体重下降;
两次空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥7.0,考虑糖尿病,任意血糖≥11.1mmo/l可确诊为糖尿病。
临床表现:
急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热,而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等[4]。
1.一般症状
(1)腹痛:
为最早出现的症状,往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。
疼痛为持续性进行性加重,似刀割样。
疼痛向背部、胁部放射。
若为出血坏死性胰腺炎,发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀,同时很快即出现轻重不等的休克。
(2)恶心、呕吐:
发作频繁,起初为进入食物胆汁样物,病情进行性加重,很快即进入肠麻痹,则吐出物为粪样。
(3)黄疸:
急性水肿型胰腺炎出现的较少,约占1/4。
而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。
(4)脱水:
急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致,而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。
出血坏死型胰腺炎,发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象,无尿或少尿。
(5)由于胰腺大量炎性渗出,以致胰腺的坏死和局限性脓肿等,可出现不同程度的体温升高。
若为轻型胰腺炎,一般体温在39℃以内,3~5天即可下降。
而重型胰腺炎,则体温常在39~40℃,常出现谵妄,持续数周不退,并出现毒血症的表现。
(6)少数出血坏死性胰腺炎,胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下,并溶解皮下脂肪,而使毛细血管破裂出血,使局部皮肤呈青紫色,有的可融成大片状,在腰部前下腹壁,亦可在脐周出现。
(7)胰腺的位置深在,一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛,少数前腹壁有明显压痛。
而急性重型胰腺炎,由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血,则前、后腹膜均被累及,全腹肌紧、压痛,全腹胀气,并可有大量炎性腹水,可出现移动性浊音。
肠鸣音消失,出现麻痹性肠梗阻。
(8)由于渗出液的炎性刺激,可出现胸腔反应性积液,以左侧为多见,可引起同侧的肺不张,出现呼吸困难。
(9)大量的坏死组织积聚于小网膜囊内,在上腹可以看到一隆起性包块,触之有压痛,往往包块的边界不清。
少数病人腹部的压痛等体征已不明显,但仍然有高热、白细胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。
2.局部并发症
(1)胰腺脓肿:
常于起病2~3周后出现。
此时患者高热伴中毒症状,腹痛加重,可扪及上腹部包块,白细胞计数明显升高。
穿刺液为脓性,培养有细菌生长。
(2)胰腺假性囊肿:
多在起病3~4周后形成。
体检常可扪及上腹部包块,大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。
3.全身并发症
常有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等并发症。
检查
1.血常规
多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移。
2.血尿淀粉酶测定
血清(胰)淀粉酶在起病后6~12小时开始升高,48小时开始下降,持续3~5天,血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。
3.血清脂肪酶测定
血清脂肪酶常在起病后24~72小时开始上升高,持续7~10天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性也较高[9]。
4.淀粉酶内生肌酐清除率比值
急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加,使肾小球的通透性增加,肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。
5.血清正铁白蛋白
当腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素,经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能变为正铁血红素,后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白,重症胰腺炎起病时常为阳性。
6.生化检查
暂时性血糖升高,持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。
高胆红素血症可见于少数临床患者,多于发病后4~7天恢复正常。
7.X线腹部平片
可排除其他急腹症,如内脏穿孔等,“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征,弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液,可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。
8.腹部B超
应作为常规初筛检查,急性胰腺炎B超可见胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常;
亦可了解胆囊和胆道情况;
后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义,但因患者腹胀常影响其观察。
9.CT显像
对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。
四.解释罗伊适应模式
罗伊适应模式(RoyAdaptionModel,RAM)由美国护理学专家SisterCallistaRoy于1964年提出。
该理论的核心是“人是一个整体性适应系统”,面对环境中的各种应激,不断做出适应性反应。
罗伊适应模式对护理、健康、环境的概念明确,具有逻辑性,比较容易理解、掌握并熟练应用[2]。
目前,罗伊适应模式在临床护理、护理研究、护理教育、护理管理中都得到了广泛应用。
罗伊适应模式以系统论的的方式将人描述为一个包含生理,心理,社会性的适应系统[6],其结构上包括五部分,输入(Input)、控制过程/应对机制(Process)、适应方式/效应器(effector)、输出(Output)和反馈(Feedback)。
其中输入部分由刺激和个体的适应水平组成[1];
控制过程也就是个日所采用的应对机制,包括两个亚系统,即调节者和认知者,这两个亚系统形成四种适应方式,即生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖;
系统的输入部分是人通过对刺激的调节与控制所最终产生的行为,即人的行为是适应系统的输出,分为适应性反应和无效反应;
这两种反应又作为新的刺激输入该系统。
与一般的护理程序所不同的是,罗伊讲护理程序分为6个步骤,其中评估分为两个部分,即一级评估、二级评估、诊断、制订目标、干预和评价。
一级评估
一级评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4种适应方式有关的行为,又称为行为评估(assessofbehaviour)。
护士要判断个体输出的行为是否为适应性反应,是否有助于促进健康;
识别个体出现的无效反应和需要护士帮助才能达到的适应反应。
1.一级评估的内容包括:
生理功能包括氧气、营养、排泄、活动及休息、防御、感觉、水、电解质平衡、神经功能和内分泌功能。
其中无效反应的生理活动表现为:
缺氧、营养不良、腹泻、便秘、尿失禁、失眠、发热、疼痛、压疮、水肿、电解质紊乱、血糖过高、血压过高等。
自我概念
包括自我和人本自我方面的功能表现。
其中无效反应的生理活动表现为自卑、自责、自我形象紊乱、无能为力感等。
角色功能包括个体在家庭、单位、社会等各种角色的功能情况。
其中无效反应可表现为角色不一致、角色冲突等。
相互依赖包括个体与其重要关系人、支持系统的互动状态方面的输出性行为。
其中无效反应的表现如孤独、分离性焦虑等。
2.二级评估
二级评估是对影响服务对象行为的3种刺激类型的评估,又称刺激评估。
在该阶段,护士要对可能影响行为的内部和外部刺激因素进行全面评估,并识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。
3.诊断
完成一级评估和二级评估后,明确服务对象的无效反应及其原因,针对四个方面的反应方式推断出护理问题或护理诊断。
并注意护理诊断的优先次序,排列时应根据威胁或影响个体生存、成长、繁衍和发挥潜能的程度考虑,将对个体生命威胁最大的,需要首先予以解决的护理诊断排列在最前面。
4.制订目标
目标护理目标是提高护理对象的适应水平,促进护理对象生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖的适应性反应,改变或避免无效反应,从而维护护理对象的健康。
5.实施护理干预
护理干预是护理措施的制订和落实。
护理措施的选择和实施应遵循适应模式的基本观点,主要通过控制各种刺激和扩大护理对象的适应区域来达到护理目标。
控制刺激不仅应针对主要刺激,还应注意对相关刺激和固有刺激的控制。
扩大适应区域应了解其生理调节和心理调节的能力和特点,给予必要的支持和帮助。
6.评价
评价的目的是检验护理措施的有效性。
评价的方法是继续运用一级评估和二级评估收集有关资料,以确定是否达到预期目标。
对尚未达到预期目标的护理问题需要找出原因,以确定继续执行护理计划或修改护理计划。
五.本个案选择罗伊适应模式的原因
Mckenna 认为在选择护理模式时,应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。
RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。
尤其是生理功能方面,RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者的生理功能。
RAM模式不但在生理功能评估方面的描述很全面,还有引导护士去评估患者心理方面的问题,(例:
如相互依赖)。
这样会ICU的护士懂得更有效地向其ICU患者实施整体护理。
使得患者能够在生理和心理得到良好的评估和护理。
RAM护理模式建基于适应概念及系统理论。
RAM模式理论与ICU护理目标相配合。
香港专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU患者及其家属适应度;
因此,危重患者才能够在ICU适应其生理失调及心理上的焦虑,罗伊适应模式能够为护理实践提供完整的6步骤护理程序,指导全面的评估框架,根据评估结果,找出护理诊断,制定护理目标、护理措施,最后对护理结果进行评价。
此个案运用罗伊模式能够明确该患者的生理功能及心理方面存在的问题,从而指导护士运用护理程序管理病人,从而达到患者和家属的满意。
六.罗伊模式的应用
罗伊适应模式的评估
生理模式
二级评估
主要刺激(F)、相关刺激(C)、固有刺激(R)
循环功能
心电图示:
窦性心律
生命体征:
心率60-120次/分,呼吸12-20次/分,血氧饱和度95%-100,血压80-140/60-90mmHg
F:
心率过快可能与疼痛有关
C:
有并发体液不足的危险,与急性胰腺炎本身有关
氧合状况
SpO2:
90%,PaO2:
99.5mmHg,双肺呼吸音弱,未闻及干湿罗音
未发现明显问题
神经功能
清醒,能够服从指令瞳孔等大等等圆,反射良好
水及电解质代谢
钾2.8mmol/l钙1.44mmol/l血钠正常
F:
脱水药物的应用,腹腔引流管的引流
营养
未经口进食,持续胃肠减压,给予静脉高营养
禁食与急性胰腺炎有关
排泄
留置尿管,尿量正常;
②肠鸣音未闻及,腹部膨隆,肛门停止排便、排气
腹腔高压、肠麻痹与急性重症胰腺炎有关
感觉沟通
翻身时或移动时表情痛苦,诉疼痛,言语沟通无障碍
疼痛与胰腺及周围组织感染有关C:
疼痛与穿刺引流有关
运动与休息
床上活动,翻身时需要协助
内分泌功能
糖尿病史8年,持续胰岛素泵入,血糖维持在8-12mmol/L
皮肤保护
全身皮肤完整
免疫保护
体温38.2
体温过高与腹腔感染有关C:
有感染的危险可能与各种置管有关
通过评估,确立患者有以下几个护理诊断,针对这些问题,制订了有针对性的护理计划:
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
1.腹痛腹胀:
与疾病本身有关
24小时之内患者主诉疼痛减轻或无疼痛感
1.协助者取屈膝侧卧位,以减轻疼痛。
2,禁食胃肠减压。
3.给予心理护理。
4.遵医嘱用药,大承气汤保留灌肠。
患者诉腹痛腹胀减轻
2.电解质紊乱:
与引流量和尿量增多有关。
5天内化验结果回报电解质正常或好转
1.密切监测患者的尿量和出入量。
2.遵医嘱监测患者的化验结果[8]。
化验回报,电解质正常
3.有体液不足的危险:
与禁食和引流量有关
住院期间患者生命体征平稳,中心静脉压维持在5-12mmHg之间
1.严密监测生命体征。
2监测中心静脉压的变化。
3.监测腹腔引流管的引流量色及性质,若有异常立即报告医生。
生命体征及中心静脉压正常。
4.体温升高:
与腹腔感染和置管有关
三天之内体温降至正常
1.评估体温变化,随时和医生联系。
2.遵医嘱完善各项检查,了解化验结果。
3.遵医嘱给予抗感染治疗。
4.遵医嘱给予物理或药物降温,30分钟后测量体温保持口腔清洁。
体温正常
5.感染:
与疾病本身和各种置管有关
住院期间感染不加重,白细胞中性粒,C反应蛋白逐渐下降至正常
1.识别院内感染危险的患者。
2.限制探视,执行手卫生。
3.每日评估导管留置的必要性。
4每日评估患者的营养状况,尽早开放肠内营养。
监测化验结果。
感染控制
6.生活自理能力缺陷:
与肌肉无力、活动无耐力需要依靠别人有关
一周内患者肌肉力量增强,能维持日常活动
1.协助患者活动,包括床上活动、肢体活动。
2.满足生活需求:
如洗脸、泡脚、等。
肌力得到一定恢复,仍需护士提供帮助
七.评价
罗伊适应模式提供了一个有系统的指引,让护士懂得如何全面地确认患者的生理特点在ICU来说非常重要,因为大部分的ICU患者都患有严重生理失调。
罗伊模式也没有忽略患者心理、社会方面的需要,让护士懂得在一个强调高科技的ICU环境中,仍能确保患者得到心理社会兼备的整体护理[7]。
罗伊模式把护理分为短期及长期目标,可以让护士更有重点地处理ICU患者的一些较严重不适应行。
灵活的护理诊断能够让护士更易于与其他医务人员沟通[10]。
此患者重症急性胰腺炎的护理过程中,应用罗伊适应理论的模式对患者进行全面的健康评估,发现其主要问题,制定了相应护理计划,实施后,帮助患者达到了适应性目标,患者病情明显好转。
本次罗伊适应模式的成功使用为其今后在ICU中的应用提供了经验。
八.总结应用
罗伊护理模式能有效引导ICU护士如何有系统地对患者施行全面的健康评估,使护士能识别刺激,控制刺激,预计无效反应,促进患者的适应水平,避免护理工作的盲目性和片面性。
通过使用罗伊模式护理患者,护士应懂得向患者施行全面健康评估,实施“全人护理”,由一个只懂得执行医嘱,没有决断力的护士变为一个懂得独立评估患者情况及懂得用问题解决方式处事的护士,这是一个迈向高级护理的重要特征。
虽然该理论模式在国内护理中有较广的运用,但是由于该理论源自国外,与我国的实际情况存在一定的差异,运用上多存在不够灵活、理论与临床不能很好的结合的问题,需要我国护理界人士不断发展、完善该理论、形成一套符合我国特点的护理理论模式。
但是基于国内护理现状,罗伊适应模式抽象名词太多,理解和应用时有困难;
在应用时耗费时间太多,国内护理人员配备不足,缺乏领导支持。
这些阻碍了护士对罗伊模式的认知及运用。
限制了其推广与实施。
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