常见急救病例模拟急腹症文档格式.docx
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(护理)1.5分
7、条形码管理,使用腕带(三级医院)
(护理)0.5分
8、通讯、呼叫系统通畅
(总务)1分
2
采集病史
由主考官提供病史:
病人一天前在饭
24分
9、病史采集规范,体格检查准确(腹部检查:
望、触、扣、听及肛门指检)
店吃饭后出现腹泻,水样便,无脓血便,共解了六次,每次量约
300克左右;
冋时伴有腹胀、恶心,稍有头晕。
无呕吐、也无明显的腹痛及发烧,在村医务室求治,口服黄连素片后腹泻好转。
一小时前突然出现脐上腹痛,呈持续性剧痛,无明显的缓解期,无腰背部放射痛;
同时伴有恶心、呕吐,吐出胃内容物。
无发热,稍有胸闷、气急。
在当地医院用过东莨菪碱无明显的好转
起病以来,神志清,精神软,纳食减少,无口渴,尿色淡黄,尿量正常,无尿频、尿急、尿痛
既往无高血压、糖尿病及类似腹痛发作史
体格检查
先由被查者规范体检(重点突出),然后由主考官将体检资料(舌质、舌苔、脉搏)给被查者
得出初步诊断:
腹痛原因待查急性胃肠炎
开具辅助检查项目
(1)三大常规及血型
(医疗)3分
(2)急诊肝肾功能、血尿淀粉酶、急诊电解质、动脉血气分析、凝血谱
(3)床旁腹部B超
(4)床旁心电图
10、急诊病历书写符合要求
(医疗)2分
11、与病人或家属知情冋意谈话,用通俗易懂的语言履行告知义务,告知内容详尽,包括病情、初步诊断、中医辨证、检查、治疗、有创操作等
(行政)4分
12、留取标本规范,及时送检
(护理)2分
13、米集及送检血标本有时间记录
14、与相关检查科室联系
15、对病人进行治疗:
如止痛、制酸、抗感染,中医药治疗措施等
(医疗、护理)3分
16、护士应对口头医嘱完整,重述确认,执行时双人核查;
事后及时补记
17、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备
(医疗、护理)2分
18、中药急诊配方,煎煮中药
(行政)2分
检杳要点
3
实验室检杳
标本必须送达检验科,检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给检验科人员,由检验科人员进行危急值报告
床边检杳
由主考官提供B超报告和心电图
B超:
提示肝胆胰脾肾未见异常,腹部未见游离腹水
心电图:
窦性心动过速
19、标本用条形码管理
(检验)1分
20、按时间要求出检杳报告,报告规范
21、检查科室按要求时间到达,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)
(医疗、设备)2分
22、“危急值”报告制度落实
(护理、检验)2分
23、医师解读心电图报告
4
请上级医师及消化内科或外科会诊(主考官另选3个以上科室急会诊)
4分
24、到达时间
25、会诊规范
26、会诊记录书写符合要求
27、按会诊意见进行相应处理
病情发生变化
14分
28、重新评估病情
5
病人来院通过上述处理半小时后,腹痛未见好转反而加重。
再次体检结果由主考官提供:
T378C,P112次/分,呼吸25次/分,血压80/50mmHg,神志清痛古貌,腹平,腹壁静脉曲张,肠鸣音3次/分,腹肌有轻度紧张,脐上腹部压痛明显,似有轻度的反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,Murphy征(-),麦氏点压痛及反跳痛阴性,移动性浊音(-)
进一步检查
(1)床边腹部B超:
提示腹腔内出现少量游离液体
(2)胸部正侧位片、腹部立位平片均无阳性发现
(3)腹部增强CT及CTA,肠系膜上动脉远端显示不清
(4)诊断性腹腔穿刺抽到少量淡黄色液体
修正诊断
腹痛原因待查:
肠系膜上动脉血栓形成
29、再次与家属进行知情同意谈话,包括病情变化、进一步检查、有创操作等
30、与放射科联系检查时间
(放射)2分
31、途中护送、监测,必须到达放射科
32、放射科备有抢救设备及药品
(放射)3分
33、修正诊断,与病人或家属知情冋意谈话
(医疗、行政)2分
34、有创操作符合要求,操作规范(包括院感要求)
(医疗、院感)2分
35、麻醉科会诊,按要求时间到达
6
病人转入手术室(剖腹探查)
结束
10分
36、术前谈话、麻醉前谈话
37、与手术室联系,术前准备
38、手术患者、手术部位的标识(医疗、护理)2分
39、护送至手术室
40、与手术室交接班规范(必须搬运至手术转运床)
7
综合
32分
41、整个诊治过程记录完整、规范(医疗、护理)3分
42、医疗废弃物处置规范
(院感)3分
43、消毒隔离措施执仃到位
44、病人隐私保护良好
45、应急措施到位(可根据情况设置停电,网络系统瘫痪,设备故障等)
(总务、设备)5分
46、转送患者与资料交接完善,保障患者全程得到连贯
救治
(护理)4分
47、有完整的病历资料,能够对患者的来源、去向以及救治全过程进行追溯
(医疗)4分
48、配置手卫生设施
(院感)2分
49、抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责
50、患者转运时有医护人员陪冋,并有交接记录(护理)3分
51、可根据情况设置一个情景
(主考官)可倒扣3分
52、以上情景及检查要点由主考官提醒方能完成每一项倒扣1分
T368C,P102次/分,呼吸24次/分,血压95/60mmHg,神志清,痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染,全身浅表沟淋巴未及肿大;
皮肤弹性差,无贫血貌。
心肺检查:
两肺(-),心率102次/分,心率齐,未闻及杂音。
腹平软,肠鸣音4次/分,脐上腹部有压痛,无明显的反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,Murphy征(-),麦氏点压痛及反跳痛阴性,移动性浊音(-),肛门指检未及异常。
其他:
双下肢无浮肿,神经系统(-)舌质红,舌苔黄腻。
脉数(脉来急促,一息五至以上而不满七至)
检查报告
血细胞自动化分析
项目
结果
参考值
单位
白细胞计数
16.4
4.0-10.0
*109/L
中性粒细胞分类
0.829f
0.55-0.75
淋巴细胞分类
0.151J
0.20-0.45
单核细胞分类
0.010J
0.04-0.16
嗜酸性粒细胞分类
0J
0.01-0.06
嗜碱性粒细胞分类
0.01
0-0.01
中性粒细胞绝对值
6.549f
3.0-5.8
淋巴细胞绝对值
1.193J
1.5-3.0
单核细胞绝对值
0.079J
0.1-1.5
嗜酸性粒细胞计数
0.05-0.5
嗜碱性粒细胞计数
0.01-0.05
红细胞计数
5.310
3.5-5.0
*1012/L
血红蛋白
152
110-150
g/L
红细胞压积
0.48
0.37-0.48
%
平均血红蛋白浓度
327.0
320-360
平均红细胞体积
91.9
82.0-94.0
fl
平均血红蛋白量
30.1
26.0-32.0
pg
红细胞分布宽度
13.4
11.0-14.5
血小板计数
282.0
100-300
平均血小板体积
9.3
6.5-13.0
Fl
血小板压积
0.093J
0.11-0.28
血小板分布宽度
16.6
15.0-18.0
凝血谱测定结果
凝血酶原时间
8
9-14
秒
纤维蛋白原
363.1
196-469
mg/dl
凝血酶时间
15.7
17.2-26.7
部分凝血活酶时间
30.3
32.0-43.0
国际标准化比值
0.95
0.7-1.5
D二聚体
567
0-278
ng/ml
动脉血气分析
NO
标本状态
合格
血液酸碱度
7.320
7.35-7.45
动脉二氧化碳分压
30.6
35-45
mmHg
动脉氧分压
89
80-100
碳酸氢根
16.3
21.4-27.3
mmol/L
剩余碱
-11
-3-+3
标准碳酸氢根
23.6
21.3-24.8
9
细胞外液碱余
-6.2
10
氧饱和度
96.9
91.9-99.9
血型:
A,Rh(+)
尿常规正常
肝肾功能正常
血、尿淀粉酶正常
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