肠梗阻诊断鉴别诊断治疗Word下载.docx
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特殊情况包括:
腹腔内弥漫性肿瘤、终末期疾病或乙状结肠扭转。
后者有可能通过低压灌肠缓解。
二、急症手术非手术治疗24~48小时以后没有反应不完全性肠梗阻开始可以通过非手术治疗:
胃肠减压、止痛药、奥曲肽。
许多病人是有效的,但是总存在发展成为完全梗阻或较窄的可能,而且总是存在误诊的可能性。
三、选择性手术机械性肠梗阻是指由于肠腔狭窄、腹膜粘连、嵌顿疝、肠套迭、肠扭转等机械性原因造成的肠内容物不能运行而发生的梗阻现象。
动力性肠梗阻是指肠道无器质性狭小,但由于肠道本身的运行动力异常而造成的肠梗阻。
肠管因毒素刺激或其它原因引起副交感神经抑制,而使肠管失去蠕动功能,肠内容物不能运行,这种低动力性的肠梗阻称麻痹性肠梗阻,多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部创伤或腹部大手术后。
反之,任何原因引起的肠道副交感神经兴奋,而使肠道处于异常的高动力状态致痉挛,肠内容物不能运行,称痉挛性梗阻。
血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生血栓形成或栓塞,引起肠管血液循环障碍,从而使肠管失去蠕动能力,肠内容物不能运行。
严格讲,血运性肠梗阻也是动力性肠梗阻。
随着肠梗阻病理生理的变化过程,机械性肠梗阻和动力性肠梗阻是可以转化的,机械性肠梗阻存在的时间长,梗阻以上部位肠襻由于过度膨胀以及毒素的吸收,血运障碍等,可以转化为麻痹性肠梗阻。
(intestinalpseudo-obstruction)的定义:
最初来源于一些具有机械性肠梗阻的症状和体征的病人,但手术探查却未发现有梗阻的机械性原因,因而命名为假性肠梗阻。
发病率低,早期多为个案报道。
随着病例的积累,对本组疾病的认识也不断深入。
假性肠梗阻常不须手术治疗,与机械性肠梗阻鉴别诊断有重要意义。
一.机械性与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断和治疗
(一)机械性与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断1.临床症状与体征的鉴别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻均有腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气症状。
机械性肠梗阻腹痛呈阵发性绞痛,腹痛时病人常自感有气体串行,可见到或扪到肠型;
听到高亢调肠鸣音。
呕吐常发生在腹痛的高峰,呕吐后腹痛可以有所缓解。
腹痛频率和强度的加剧以及疼痛局限化预示梗阻的肠段可能有血运障碍,提示需要手术治疗。
麻痹性肠梗阻最突出的症状是腹胀,多均匀累及全腹。
呕吐为反胃性。
一般无阵发性绞痛,即使有腹痛也多为持续性胀痛。
听诊肠鸣音减弱甚至完全消失。
2.辅助检查的鉴别腹部X线检查对肠梗阻的诊断有重要价值,最常用的是立位或侧位X线摄片。
正常情况下小肠的内容物运行很快,气体和液体充分混和,故腹部X线只显示胃和结肠内的气体。
肠梗阻时小肠内容物停止运行,使气液体分离,一般梗阻发生4~6小时后,在X线上就可以出现气液平面。
麻痹性肠梗阻时,小肠和结、直肠均胀气,有多数在同一高度的液平面。
机械性肠梗阻时,一般扩张肠曲内气泡的长度大于其高度。
若腹部X线平片征象不典型,可行钡剂或碘制剂胃肠造影,通过胃十二指肠导管和肛管灌注较通常的造影方法好,而且可以适当注入气体双重对比检查肠黏膜皱襞情况。
肠梗阻造影时用稀钡,用量不超过100mL。
由于钡剂到达梗阻肠段时被肠液稀释,并且造影后迅速被排除,一般不会有加重梗阻的危险。
但对于有肠绞窄可能时应慎重。
这种情况下可用60%泛影葡胺50~60mL作胃肠造影。
水溶性造影剂对肠黏膜细微结构显示差,折衷的办法是用水溶性造影剂和稀硫酸钡混悬液各半,以提高诊断率,降低危险性。
造影剂灌肠在结肠充盈后再持续灌注0.9%氯化钠溶液,将造影剂推入小肠,对于排除结肠和回肠末端梗阻有意义。
造影剂在3~4小时到达盲肠,表明无小肠梗阻;
若超过6小时造影剂积聚的远侧肠管仍然无显影,即可诊断为完全性肠梗阻。
机械性肠梗阻钡剂或碘剂到达梗阻部位的时间常在1小时之内;
而麻痹性肠梗阻钡剂和碘剂到达结肠的时间超过4~6小时。
B超、CT、磁共振成像(MRI)等断层扫描检查对急腹症的鉴别诊断有重要价值,可以进一步了解造成肠梗阻的原因和腹部的其它疾病;
确定扩张肠管的长度,内径及肠壁的厚度;
还可观察肠内容物流动方向,追踪肠管排列走行。
总结这些断层扫描资料,与肠梗阻的诊断治疗转归比较,也许能为肠梗阻的诊断提供一些定量性的指标。
(二)机械性与麻痹性肠梗阻的治疗有关机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的治疗,根据不同的病因采取相应的治疗已有其它同行专门论述。
肠梗阻总的治疗原则包括:
动力性肠梗阻一般不需要手术治疗,而机械性完全性肠梗阻常需要手术治疗。
手术治疗时机应争取选择在出现绞窄前解除梗阻。
随着支持治疗和监测手段的进步,机械性肠梗阻非手术治疗解除梗阻的病例也逐渐增多。
无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一,胃肠减压可抽出积聚在梗阻近端的气体和液体,降低肠内压力,有利于改善肠壁血循环,减轻全身中毒症状,改善和缓解循环功能。
胃肠减压通常用鼻胃管法。
理论上置管入小肠效果好,但目前采用的导管很难到达Treitz韧带以下。
基本治疗措施之二是液体治疗。
唾液、胃肠液、胆胰分泌的液体主要在小肠吸收,肠梗阻时呕吐及肠黏膜吸收能力下降,造成大量液体和电解质丢失。
有关液体治疗不再多叙。
水电解质平衡紊乱的重点在防,而不是治。
脉搏和尿量的变化是较早且易于观察的指标。
手术后的麻痹性肠梗阻应注意低钾的问题,过去常认为由于手术组织细胞的破坏,细胞内钾释放入血循环,一般术后3日无需补钾。
经对术后早期患者追踪检查发现,术后早期禁食患者多数仍处于轻微低钾状态,因此,对于无肾功能损害者,术后早期仍应给生理需要量的钾钠。
基本治疗措施之三是使用抗生素,肠梗阻时肠内细菌过度繁殖,菌群失调,同时发生细菌易位,要注意应用针对需氧菌和厌氧菌的抗生素。
再之就是营养支持治疗,因低营养状态降低机体抵抗力,低蛋白血症加重肠壁水肿和渗出。
较长时间的梗阻应采用完全胃肠外营养。
高张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿,并且刺激肠蠕动,对于麻痹性肠梗阻和单纯性机械性肠梗阻常常有效。
需要强调的是肠道对温度的敏感,肠道内注入温水刺激肠蠕动,因此用温氯化钠溶液效果好。
许多重症胰腺炎患者合并麻痹性肠梗阻,应用温硫酸镁溶液经胃管注入,并结合中药大成气汤灌肠,取得较好的疗效。
治疗麻痹性肠梗阻时,处理原发病和肠麻痹的关系极为密切,腹部原发病因解除后,肠麻痹常能自行恢复;
另一方面促进肠道蠕动的恢复,对引起肠麻痹的病因治疗也非常有利,肠蠕动功能的恢复预示着原发病的好转。
二.机械性肠梗阻和假性肠梗阻的鉴别诊断和治疗
(一)假性肠梗阻的定义及病因、病理假性肠梗阻是指具有机械性肠梗阻的症状和体征,但无机械性梗阻原因的肠梗阻。
可以是急性自限性的,痉挛性肠梗阻属于此范畴,也可以是肠道神经肌肉病损所致的慢性假性肠梗阻,其病变可发生于一段消化道,也可广泛累及整个消化道。
结肠的急性假性肠梗阻又称Ogivie综合征,1948年Ogivie发现的2例因腹腔肿瘤侵犯交感神经链,而引起结肠痉挛收缩所致。
假性肠梗阻是一种肠道动力障碍所引起的肠梗阻。
小肠平滑肌及控制肠道平滑肌运动的神经病损,或者虽然没有病理结构上的损害,但控制胃肠道激素的分泌异常和肠道运动节律失常,都可能引起肠道内容物排空障碍引起肠梗阻。
假性肠梗阻多见于某些疾病的过程中,综合文献报道,下列疾病可能影响空腔脏器平滑肌的运动从而继发假性肠梗阻,
(1)血管胶原病:
硬皮病,皮肌炎,系统性红斑狼疮等;
(2)肌肉浸润性病变:
淀粉样变性,蜡样变性,非热带腹泻等;
(3)内分泌失调:
甲状腺功能低下,糖尿病,甲状旁腺功能低下,嗜铬细胞瘤等;
(4)神经系统病变:
帕金森病,家族性退行性变;
(5)药物源性:
铅中毒,真菌中毒,缓泻剂等;
(6)电解质紊乱:
低钾、低钙、低镁血症,尿毒症。
原发性假性肠梗阻又称自发性肠梗阻(chronicidiopathicintestinalpseudo-obstruction,CIIP),定义那些无其它全身疾病而原发于肠道的假性肠梗阻病例。
CIIP有家族遗传倾向性,病理改变多种多样,有肠道平滑肌变性、病理性肥大、雪旺细胞增殖、肠系膜嗜银神经细胞变性、神经节钙化等改变。
个别的病例在显微结构上无任何病理改变,仅仅只是胃肠的无效运动所致。
(二)假性肠梗阻的临床表现假性肠梗阻的临床表现多种多样,缺乏特征性,急性发作的假性肠梗阻与机械性肠梗阻很难鉴别。
综合文献报道,慢性假性肠梗阻的特点是:
(1)患者有较长时间(数月至数年)的腹胀、呕吐、体重减轻、腹泻(多数为脂肪泻)或腹泻和便秘交替症状;
(2)可能有吞咽困难、吞咽疼痛、反胃症状;
(3)约17%的病例合并有膀胱和输尿管扩张;
(4)14%病例合并有巨十二指肠;
部分病例有食管、胃、小肠、结肠的扩张和运动节律失常;
(5)处于低营养状态、可能有神经智力发育迟缓,特别是植物神经系统功能不全;
个别病例空肠引流液中也可能含有非结合性胆红素;
(6)有系统性红斑狼疮、淀粉样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史,有假性肠梗阻家族史。
(三)假性肠梗阻的辅助检查X线平片与机械性肠梗阻无法鉴别,但经胃管小肠低张造影有鉴别诊断价值。
如前所述,机械性肠梗阻造影剂到达梗阻近端的时间不超过1小时,假性肠梗阻造影剂进入结肠的时间一般在4小时以上[11]。
另外,假性肠梗阻常常合并食管、胃、十二指肠、小肠和结肠的扩张和排空障碍;
可能发现巨十二指肠,宽大的小肠袢以及结肠憩室。
也有同行用不吸收的同位素(131I细纤维,99锝标记的微球)示踪穿行小肠所需的时间辅助诊断。
肾盂造影可显示输尿管、膀胱扩张,平滑肌运动节律失常。
食管测压对于诊断假性肠梗阻有重要价值,将多腔细管在内窥镜帮助下置入空肠近端,分别检测食管、胃、十二指肠、空肠近端在静息和进食后的压力变化,假性肠梗阻常显示消化道肌肉运动的节律失常。
由于脂肪和维生素B12吸收障碍和低营养状况,实验室检查可显示贫血和低蛋白血症,但这些指标并无特异性。
通常,空腔脏器动力障碍累及的脏器越广泛,假性肠梗阻的可能性越大。
若病变仅局限在一段小肠,症状和体征常缺乏特异性,这种情况下要结合病变部位活检确诊。
对于急性发作的肠梗阻,怀疑假性肠梗阻时,应争取置多腔胃肠管,尽可能置入小肠,一方面可以用灌注法小肠低张造影,另一方面也可以食管、胃肠测压,了解肠道蠕动排空情况。
(四)假性肠梗阻的治疗假性肠梗阻可以是局限的,也可以是广泛的,原则上以非手术治疗为主。
治疗策略包括胃肠减压,使用抗生素减少细菌繁殖,恢复肠道内容物正常运行,肠外营养支持等。
急性痉挛性假性肠梗阻通过胃肠减压减轻肠道压力以及解除肠道平滑肌痉挛后能够自行缓解,我院的8例痉挛性肠梗阻,均经保守治疗缓解,随访无再次发作。
假性结肠梗阻也可以经肛管排气,纤维结肠镜减压。
对于神经肌肉病损而致的慢性假性肠梗阻,应用胆碱能药物增强肠道平滑肌收缩,有一定的疗效。
有报道用西沙必利刺激肌间神经释放乙酰胆碱,对假性肠梗阻有效。
曾报道1例女性患者因血前列腺素增高导致假性肠梗阻,应用抑制前列腺素合成的药物吲哚美辛后好转。
手术治疗有三种情况。
一种是急性发作,假性肠梗阻与机械性肠梗阻无法鉴别时的探查性手术。
在手术探查时,应争取对病变肠管切取全层的肠壁活检,以明确肠梗阻的病因诊断。
其二是药物治疗无效时的对症手术治疗。
如果食管动力障碍为主,可以行食管气囊扩张治疗;
如果胃十二指肠动力障碍为主,可以行迷走神经切断、幽门成形术或胃空肠吻合术;
小肠累及为主,可以行胃空肠短路手术并结合肠外营养支持。
另外,对于反复发作,药物治疗无效的患者,有人行永久胃造瘘术,平时封闭,急性发作时打开造瘘口减压,从而减少患者住院治疗时间。
第三种情况是虽已经确诊为假性肠梗阻,但急性发作时肠管极度扩张,有穿孔的危险时,应及时手术减压。
有资料显示,当盲肠直径超过14cm时,其穿孔发生率达23%。
因此,对于盲肠直径超过12cm,症状不缓解者,则应行手术置管或造瘘减压。
肠梗阻手术时机选择一、紧急手术所有完全性肠梗阻病人,不论是小肠还是结肠,除非有特殊情况,都应该紧急手术。
紧急手术也适合于以下情况:
伴有腹膜炎;
绞窄的嵌顿疝;
怀疑或证实绞窄;
伴有全身中毒症状或腹膜刺激的乙状结肠扭转;
乙状结肠以上部位的扭转或粪便阻塞;
肠气囊肿症。
以上情况除非手术,否则不能解决问题,并且如果延误治疗将明显增加并发症和死亡率,以上情况惟一延迟的是稳定心肺功能和急救,当怀疑以上任何情况时,应该采用辅助检查来证实或排除。
1.绞窄或闭襻性梗阻当肠梗阻出现绞窄以后,并发症和死亡率明显增加。
绞窄性梗阻大约发生于10%的小肠梗阻病人中。
单纯性梗阻死亡率小于5%,而绞窄性梗阻达到10%~37%。
早期识别和紧急手术是降低死亡率的惟一手段。
绞窄性梗阻常常发生于嵌顿疝、闭襻性梗阻、扭转和完全性梗阻。
因此,注意识别以上情况,是紧急手术的适应证。
肠梗阻病人出现游离气体或肠气囊肿症是出现绞窄、穿孔的指征。
静脉造影下的高分辨率CT检查可以发现早期可逆的绞窄或进展期绞窄。
超声波检查同样可以发现小肠的出血、水肿。
因此,对于所有的住院病人和初始不需要手术的病人都应该进行这项检查。
很多外科医生将病人的手术指征定为是否存在典型的绞窄:
持续性腹痛、发热、心动过速、腹膜炎的体征和白细胞增加。
但是,以上典型的体征,即使结合放射和临床判断,也不能准确诊断闭襻性和坏死性梗阻。
事实上,一个前瞻性的临床试验证实,以上5个绞窄性梗阻的体征结合临床经验判断对诊断绞窄并不敏感。
以上研究提示在没有超声波或CT辅助的情况下,绞窄性肠梗阻早期非手术治疗的判断是不全面的。
外科学教材所列的绞窄性肠梗阻的可能:
(1)腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
2.嵌顿或绞窄疝嵌顿疝出现红肿热痛是紧急手术的指征。
3.有全身中毒或腹膜炎体征的乙状结肠扭转或非乙状结肠扭转小肠扭转是闭襻性梗阻,容易发展成为绞窄、缺血或穿孔。
病人常有急性腹痛、恶心、呕吐。
乙状结肠扭转是最常见的结肠扭转,然后是盲肠扭转。
腹部放射学对诊断结肠扭转容易,相反,对小肠扭转不易观察,因为闭襻内完全充满液体而没有气体,但是超声波或CT检查比较容易。
小肠扭转是紧急手术的指征。
乙状结肠扭转病人如果出现全身中毒症状、血便、发热、白细胞增加、腹膜炎则需要紧急手术。
如果没有以上任何体征,可以行乙状结肠镜检查。
没有腹膜炎的体征或全身毒性,95%病例低压灌肠是安全有效的手段。
结肠镜检查时如果有黏膜坏死或血性渗出,即使没有绞窄的症状或体征也应该紧急手术。
乙状结肠以上部位的扭转,不论是否存在腹膜刺激均应该紧急手术。
这些病人出现绞窄缺血的机会很高,非手术治疗常常是失败的。
4.便秘便秘可以导致结肠的完全性梗阻,将大便排出就可以完全缓解。
但是,对于病人来说可能是非常痛苦的,而在麻醉下进行操作,病人可能痛苦小些。
二、急症手术1.非手术治疗24~48小时以后没有反应不完全性肠梗阻开始可以通过非手术治疗:
因此应该非常警惕病人情况的变化。
由同一个医生对病人进行重复查体是观察病情变化的最敏感方法。
至少应该每2小时检查一次。
如果腹痛、压痛或腹胀增加,胃肠减压液由非粪便性转变为粪便性,这些情形应该进行手术。
腹部放射学检查应该在胃肠减压后每6~12小时重复,如果近端小肠扩张增加或远端肠道内气体减少,则提示非手术治疗失败,具有手术指征。
相反,如果病人的情况稳定或改善,X线检查提示梗阻在一定程度上缓解,或至少没有进展,通常可以继续观察12~24小时是安全的。
如果观察24小时以后,临床稳定,则必须决定是否进行手术或继续保守治疗。
临床医生的判断和经验、对病人诊断和临床状态准确的判断是做出决定的最可靠标准。
即使是病情稳定的病人,继续观察也承担了一定的风险。
2.早期手术后技术性并发症腹部手术后早期正常的肠功能开始恢复,然后出现手术后早期机械性肠梗阻的临床征象。
这可能归因于手术技术并发症,例如蜂窝织炎、脓肿、套叠、吻合口狭窄、内疝或造口的梗阻。
应该尽可能采用各种检查,排除这些情况,而这些情况对胃肠减压和其他形式的保守治疗是没有反应的。
如果病人在手术前有腹膜炎或结肠吻合,则应该进行CT检查观察腹腔内脓肿。
吻合口附近的脓肿通常是继发于吻合口漏,是再次手术的指征。
CT检查可以发现腹腔内血肿,应该再次进行手术。
如果病人进行的是直肠手术,则很可能是穿过盆腔腹膜的小肠梗阻。
口服造影剂对诊断内疝、套叠、吻合口梗阻有帮助,应该再CT检查后进行。
如果能够排除以上原因,则应该考虑继发于手术后粘连的梗阻。
三、选择性手术1.无压痛的乙状结肠扭转经过乙状结肠镜减压以后,仍然有复发结肠梗阻的危险。
因此,病人应该进行选择性手术,切出过长的乙状结肠。
2.粘连或狭窄相关的小肠不全梗阻很多粘连性梗阻病人,以后不再复发。
如果病人再次出现梗阻,应该用造影剂灌肠造影检查狭窄部位。
对于没有复发高危因素的病人,二次梗阻以后是否进行选择性手术有很大的争论。
同样,任何因为狭窄再次机械性梗阻的病人,如果原因不能解决,则应该进行选择性手术。
3.结肠不全梗阻结肠不全梗阻最常见的原因是结肠癌、狭窄和憩室炎。
肿瘤和狭窄必须通过手术治疗来解决。
因为缺血或子宫内膜炎导致的狭窄需要进行选择性结肠切除。
憩室炎导致的炎性狭窄可能会缓解,但是如果梗阻症状持续存在或存在结肠狭窄的证据,则需要进行选择性手术。
当放射学检查提示远端结肠梗阻,进行指诊和硬质乙状结肠镜检查排除便秘、肿瘤和乙状结肠扭转;
如果梗阻在乙状结肠以上,则需要钡灌肠检查。
如果钡灌肠检查没有发现机械性梗阻,则应该考虑结肠假性梗阻。
4.无手术史病人的结肠梗阻没有腹部手术史的病人出现小肠梗阻或缓解,应该仔细检查寻找原因。
可能会存在导致再次梗阻的潜在因素,如内疝、肿瘤、肠旋转不良、肿瘤转移等。
应该进行各种包括CT、超声波、钡灌肠等检查。
如存在病理性改变,则进行选择性手术。
5.肠麻痹肠麻痹在腹部手术后非常常见,但是也可以在其他医学条件和代谢性疾病下产生,而病理生理机制并不完全清楚,可能与神经体液反应有关,大致上可分为两大类:
手术后肠麻痹和非手术史病人的肠麻痹。
这些情况都需要非手术治疗。
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