江西省三级医院呼吸内科产科检验科产科建设与管理达标标准文档格式.docx
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江西省三级医院呼吸内科产科检验科产科建设与管理达标标准文档格式.docx
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1,取得护士执照;
配备专职的护士长,护士长具有中级以上专业技术职务任职资格,具备一定管理能力。
护士人数不达标扣2分;
科护士长资质不符合要求扣1分。
2.4气管镜室、肺功能室各配备医疗辅助人员至少1人。
1
查看记录、现场查看
一项不达标扣0.5分。
3.科室管理
3.1行政管理组织落实,实行科主任负责制;
管理有序,岗位职责明确,医疗质量管理、医疗服务管理、病房管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全,落实到位。
查看文件、记录,现场查看
未实行科主任负责制扣1分;
制度、预案不健全,缺1项扣0.3分;
病区(病房、医护办公室、治疗室等)环境脏、乱、差,管理混乱扣1分。
3.2实行目标管理责任制,有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。
2
查看文件、记录
未实行目标管理责任制不得分,总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分。
3.3至少每月有一次专科业务学习并有记录。
缺一次记录扣0.4分。
3.4强化医护人员的理论和技能培训,建立医务人员培训计划及措施。
有针对呼吸内科学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施,并认真落实。
查阅资料和记录
无培训计划、制度及措施扣1分,未按计划开展或落实不到位扣0.5分/次。
二、设施与设备(20分)
1.建筑布局
(5分)
1.1科室地点设置合理,布局设计符合安全设施要求,方便患者转运,检查、治疗运送患者配备电梯,方便轮椅进出。
现场查看
1.2每张普通病床净使用面积≥6㎡,抢救床净使用面积≥12㎡/床;
病房具备良好的通风、采光条件,床位布局规范,床间距不少于1米。
一项不达标扣1分。
1.3合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向。
三级医院抢救室整体布局分为放置病床的医疗区域、污物处理区域,明确区分清洁区、半清洁区、污染区,各区相对独立,有效控制交叉感染的发生。
2.设备配置
(9分)
2.1病房设备配置
2.1.1普通病房:
配备数目合适的血气分析仪、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车(车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、心电监护仪、微量输液泵等仪器。
设施不完善一项扣0.5分。
2.1.2抢救室:
每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持;
每床单元须配备床旁监测系统,能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测;
每床至少配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机;
每床至少配备1台简易呼吸器;
每床配备微量注射泵1台(道)以上;
可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。
设施不完善或每少一项设施扣0.5分。
2.2肺功能、气管镜室设备配置:
至少配置肺功能分析仪1台、内窥镜图文工作站1台,配备纤维/电子支气管镜、内镜清洗消毒设备、内镜吹干器和内镜无菌保存柜等。
设施不完善或每少一项扣0.5分。
3.设备管理
(6分)
3.1仪器和设备保持随时启用状态,定期进行质量控制,由专人负责维护和消毒,抢救物品有固定的存放地点。
查看记录
不处于启用状态扣1分;
无定期质控扣0.5分;
无专人负责扣0.5分。
3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范;
医务人员能熟练掌握各项仪器操作,所有护士熟悉心电监护仪、呼吸机等常用仪器报警原因;
有使用、定期保养维修记录,并有专人管理。
查看记录,现场抽考
无操作指南或规范扣0.5分,无使用维修记录或无专人管理扣0.5分,抽考一人不达标扣1分。
3.3建立仪器设备使用应急预案,如:
电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案;
备用抢救设备齐全,定期检查保证功能完好状态;
建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。
查看记录,现场查看
缺一项应急预案扣0.2分;
抢救设备未处于完好状态扣0.5分,无不良事件报告制度扣0.5分。
三、医疗技术水平(17分)
1.医疗服务能力总体水平(7分)
1.1医护人员的配备满足工作和发展的需要,继续教育考核合格;
有科室医护人员外出培训计划并实施,积极为医护人员提供外出学习深造机会,提高业务素质和技术水平。
查证书,查看资料
科室医护人员继续教育不合格扣0.2分/人,没有外出培训计划扣0.5分,查看进修证书,未落实计划扣0.5分。
1.2疑难及危重症疾病诊治能力:
根据医院收治疑难危重病例总体情况,以及病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、病死率、并发症或合并症发生率判断)等评分,必须掌握的病种含:
重症肺炎、间质性肺疾病、呼吸衰竭、血管炎性肺部病变、特发性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞。
对于疑难危重症患者应建立多学科诊疗制度,有明确的多学科联合诊疗程序。
抽查病历,随机抽查医师2人(每人抽查2-3项)
诊治方案错误扣1分/例;
核心技术应用不合理扣0.5分/例;
多学科诊疗制度和程序不完善扣0.5分;
抽考不合格扣1分/人。
2.开展关键技术水平(5分)
2.1必须开展的关键技术:
纤维/电子支气管镜检查技术、无创机械通气、有创机械通气、肺功能检测、经皮穿刺肺活检技术、支气管镜介入治疗技术。
每缺一项扣0.5分。
2.2可开展的关键技术:
心肺运动功能测定、呼吸驱动测定、呼出气一氧化氮(NO)测定、经支气管镜肺活检术(TBLB)、支气管镜下气管内支架置入、经气管镜超声引导针吸活检(EBUS-TBNA)、氩等离子体凝固治疗(APC)、电烧灼治疗、内科胸腔镜技术、硬质气管镜、床旁气管镜(应用于危重病人的诊治、有创及无创机械通气技术的应用)、体外膜肺氧合(ECMO)、胸腔闭式引流、睡眠监测、急性肺血管反应试验、特异性免疫治疗等。
每开展一项得0.5分
2.3积极开展临床科研,每年至少开展1项课题研究,发表省级文章2篇,国家级文章1篇。
查阅近3年内课题证书原件及论文原件。
没有开展课题研究扣1分,无省级或国家级论文扣0.5分,论文少一篇扣0.2分。
3.代表病种平均住院天数(5分)
肺炎≤14天;
慢性阻塞性肺疾病10-14天;
肺恶性肿瘤≤10天;
支气管哮喘≤10天;
支气管扩张≤12天;
肺部感染≤14天;
胸腔积液≤10天;
结核性胸膜炎≤9天;
肺结核≤8天;
肺间质纤维化≤14天。
查看病历、记录等
四、医疗质量(33分)
1.质量管理
(18分)
1.1认真落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。
有一项执行不到位扣0.5分。
1.2准确把握普通病房、抢救室的收治范围及转出指征;
对抢救室的患者进行疾病严重度评估。
抽查10份病历(查看一个月内病历,核查再次转入率)
一项收治、转出不合理扣1分;
24小时内再转入抢救室的扣0.5分/次,未开展评估扣0.5分。
1.3专业技术水平符合要求,对病人治疗处置得当。
抽查5份病历
诊断治疗处置不当扣0.5分/份病历。
1.4坚持合理诊疗,认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。
抽查15份病历
查看检查、药物使用、收费、输血是否合理,不合理扣0.5分/份。
1.5病历记录符合《病历书写规范》要求;
甲级病案率大于90%。
查看病历记录等
甲级病案率每降1%,扣0.5分;
有丙级病历不得分。
1.6规范侵入性操作管理,完成侵入性操作后及时完善记录,有操作者亲笔签名。
查看资料,抽查病历
缺一次记录或无签名扣1分。
1.7认真执行护理操作规范;
熟悉并准确评估病情,护理措施得当。
现场检查,抽查2个病人
一个病人病情不清楚扣1分,一项不合格扣0.5分。
2.质量改进
2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作,科室有质量管理小组,有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施,定期活动;
参加市、省级医疗质量控制工作,运行状态良好。
查看文件资料、记录
质控组织不健全扣0.5分,无定期活动扣0.5分;
未按要求参加质控工作扣1分。
2.2有医疗技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件并用于诊疗工作中,医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,有科室培训记录。
未掌握操作规范、诊疗指南的扣1分;
无科室培训记录扣1分。
2.3落实患者安全目标,有相应的责任制度,为实施患者安全目标提供所需的人力、物力资源,科室医务工作人员对患者安全目标知晓率≥90%。
查看文件资料,现场随机抽查5人
制度文件不健全扣0.5分,知晓率不达标扣0.5分。
2.4对抗菌药物实行分级管理制度,开展抗菌药物临床应用监测与评价,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
未实施抗菌药物分级管理制度不得分;
其他各项不符合标准扣0.5分。
2.5对医师、护士实行高危技术操作授权制度,并定期进行质量评价。
无授权制度不得分,未定期评价扣0.5分。
2.6建有医疗不良事件报告制度;
管理监督机制完善,有检查、改进系统的案例。
无二级且负主要责任以上医疗事故。
无制度不得分,2年内有1例重大医疗事故不得分,无检查改进系统案例扣1分。
3.医院感染管理
1.1建立并完善感染控制的制度,主动开展院内感染率筛查、监测,落实防控措施,对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。
检查制度落实情况
无相关制度不得分;
制度不完善扣0.5分;
监控记录每缺一项扣0.5分。
1.2配备非接触性洗手设施或手部消毒装置,开放式病床至少每4床1套,抢救室手部消毒装置每床1套。
一项不合格扣0.5分。
1.3有明确的消毒与隔离制度,MDR(多重耐药菌)患者的标识明确,隔离措施严格。
有登记、上报、处理、病程记录的反映。
检查制度,现场随机抽查,核对各项要求落实情况
无标识扣0.5分,无登记、上报、处理、病程记录扣0.5分。
1.4对医务人员进行院感相关知识培训,有培训记录;
医务人员手卫生知晓率100%。
查阅资料和记录,现场随机抽查2名医务人员
注:
本标准适用于三级综合医院呼吸内科,儿童医院、妇产医院、胸科医院、肿瘤医院、传染病医院参照执行。
江西省三级医院产科建设与管理达标标准
一、组织管理(20分)
1.1医院设有独立的产科病房。
1.1.1根据临床实际需要,产科医院应设立2个或2个以上亚专业学组;
1.1.2开展临床诊疗工作5年以上,床位30张以上;
1.1.3常规开设产科门诊。
无独立设置的产科病房不参加评分;
每一条缺项扣1分。
1.2产科病房应当设置在相对独立的区域,产科医院应当设置产科重症监护单元。
无相对独立的区域扣1分;
无产科重症监护单元扣1分。
1.3产科应配备专职的科主任,由具有6年以上产科专业工作经验并具备产科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。
护士长应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有5年以上产科护理工作经验的护士担任。
无专职科主任扣3分,不符合任职要求扣2分;
护士长不符合任职要求扣2分。
(4分)
2.1科室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士,人员梯队结构合理。
医师人数与床位数之比应当0.3:
1以上,护士(含助产士)人数与床位数之比应当为0.6:
1以上。
4
梯队不合理扣1分。
医师、护士配置不符合要求分别扣1.5分。
制度、预案不健全扣0.2分/项;
病房(办公室、治疗房等)环境脏、乱、差,管理混乱扣1分。
未实行目标管理责任制不得分,缺总结、计划、指标、考核、奖惩扣0.4分/项。
查看一年的文件、记录
缺一次扣0.4分,扣完为止。
二、设施与设备(16分)
(7分)
1.1产科病房分医疗区和辅助区,医疗区包括病房、检查室、监护室等,产科医院应当设置产科ICU病房;
辅助区包括清洗消毒间、接待房、配奶间、产科洗澡间(区)、污物处理区、医务人员生活辅助用房等区域,明确区分清洁区、半清洁区、污染区,各区相对独立。
合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向,设置不同的进出通道。
1.2产房为独立单元,应明显区分限制区、半限制区和非限制区;
待产室靠近分娩室;
分娩室直接与污物通道相连并做到单向流动;
分娩室内墙面、地面应平整(地砖或PVC)便于清洁(通风、采光良好);
有室温控制设备等。
2.1应当配备产科监护仪、心电监护仪、多普勒胎心听诊器、吸氧装置、氧浓度监护仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪等基本设备。
产房应当配备暖箱、辐射式抢救台、床旁B超、空气-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气等设备。
产科重症监护单元应当配备产科专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管多功能呼吸机、床边血气分析、床边X光摄片以及各种穿刺包等急救仪器设备。
4
每少一项设施或性能不完好扣0.2分。
2.2产科病房应当配备必要的清洁和消毒设施,每个房间内至少配备一套便捷有效的洗手设施,每个房间至少配备1套速干手消毒剂。
1
缺一项扣0.5分。
3.1产科病房设施、设备应当有专人负责管理,定期检查、保养,仪器和设备保持随时启用状态。
建立仪器设备使用、保养操作规程,有实施记录。
有冷暖设施、空气净化或其它空气消毒设备。
室温度保持22~26℃。
2
无专人负责扣0.4分,未处于启用状态扣0.4分,无操作规程及记录扣0.4分,无冷暖设备或空气消毒设备扣0.4分,温度不在控制范围扣0.4分。
医务人员能熟练掌握各项仪器操作。
抢救物品有固定的存放地点。
查看记录,现场抽查
一项不达标扣0.5分
缺一项扣0.4分
三、医疗技术水平(20分)
1.医师
(13分)
1.1严格执行技术服务许可制度及准入制度。
医师取得《医师资格证书》、《医师执业证书》,《母婴保健技术考核合格证》,人员准入率100%。
查证书或培训记录
一人不合格扣1分
1.2能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术,并达到相应的技术水平要求。
具备高危妊娠监测与处理、产科危重病救治及监护技术;
产科感染、产道复杂裂伤处理、产科子宫切除术;
妊娠合并症及并发症的处理;
各种难产的处理;
DIC的诊断及处理;
还应具备产前诊断取材技术;
难治性产后出血的处理;
胎儿疾病的宫内治疗;
急诊和紧急宫颈环扎术;
超声介入技术的产科应用;
血管介入技术的产科应用。
现场抽考提问
1.3制定并落实临床规范化诊治:
羊水栓塞、糖尿病酮症酸中毒、子痫、新生儿窒息复苏及各种妊娠合并症的临床诊治规范,并有效落实。
3
随机抽取2名医师考试
一人一项不合格扣1分
2.护士
2.1取得护士执照,经过产科专业培训并考核合格。
2.2在临床护理岗位工作2年以上,掌握产科常见疾病的护理技能,产科急救操作技术。
检查记录,现场抽查
一人一项不合格扣0.5分
2..3掌握的专业技术:
生命体征监护仪的使用,输液泵的临床应用和护理,各类导管的护理,给氧治疗、气道管理,心电监测及抢救配合技术等。
随机抽考2人
3.科研创新
(2分)
3.1积极开展研究和引进新项目。
查阅近5年内获奖证书原件
未开展不得分。
省级一等奖1项得2分;
省级二等奖1项得1.5分;
省级三等奖1项得1分;
市级一等奖1项得0.5分,省级验收1项得0.5分。
四、医疗质量安全(26分)
1.质量安全管理
(20分)
1.1坚持合理诊疗,认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。
抽查20份病历,查看检查项目、药物使用、收费、临床输血是否合理。
一项不合理扣1分。
1.2专业技术水平符合要求,对病人治疗处置得当。
抽查20份病历(查看一个月内病历)
一项收治不合理扣1分,一项处置不当扣0.3分。
1.3认真落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。
1.4病历记录符合《病历书写规范》要求;
甲级病案率每降1%扣0.5分;
1.5规范侵入性操作管理,完成侵入性操作后及时完整书写,有操作者亲笔签名。
缺一次或操作者未签名扣1分。
1.6认真执行护理操作规范;
一个病人病情不清扣1分,缺一项扣0.5分。
1.7对重点患者:
产妇、新生儿的身份识别和交接流程有明确的制度规定,并落实执行。
查看资料,现场查看病人
没有制度规定的扣1分,没有识别标识的扣2分,落实不到位扣1分。
2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作,科室有质量管理小组,定期活动。
质控组织不健全扣1分,无定期活动扣1分;
2.2建有医疗不良事件报告制度;
管理监督机制完善,有检查、改进系统的案例,无二级且负主要责任以上医疗事故。
无制度不得分,无检查改进系统案例扣2分;
2年内有1例重大医疗事故不得分。
五、医院感染管理(10分)
1.组织管理
1.1有由科主任和护士长负责的科室医院感染监管小组,小组成员能够履行职责,定期进行医院感染管理质量分析,有记录,能体现持续质量改进。
未建立院感监控小组扣0.5分,记录不全扣0.5分。
1.2建立产科室医院感染防控制度和流程,包括各种院感爆发时的应急预案,能体现科室特点,并执行。
2.医务人员管理
(2分)
2.1进入工作区要进行手卫生,并要换(室内)工作服、工作鞋,并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
一项不符合扣0.5分。
2.2患有传播风险的感染性疾病时,应有针对性地采取措施,避免传播;
严重时,应暂时离岗,待传染期结束且病情好转后再返岗。
3.患者管理
3.1对患有传播可能的感染性疾病(如多重耐药菌感染)时,应在标准预防的基础上,根据病原体传播方式采取相应的额外预防措施,并有相应标识。
3.2患者所用物品优先选择一次性物品,非一次性物品必须专人专用专消毒,不得交叉使用,发现特殊或不明原因感染患者,要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理,并采取相应消毒措施。
一项不符合扣0.2分。
4.环境管理
4.1手频繁接触的物表如:
各种仪器表面、门把手、洗手池等,每日清洁消毒,遇污染时,随时清洁和消毒处理。
室内通风应充分利用自然通风,有条件者可使用空气净化设施、设备。
4.2地面每日清水湿式拖扫,遇污染时随时清洁和消毒处理。
窗台、墙面定期湿式擦拭,有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。
5.器械、器具及物品管理
5.1呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换,并清洗消毒,呼吸机管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。
5.2接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒,如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
产科使用的被服、衣物等应当保持清洁,潮湿、污染后及时更换。
患者出院后床单元要进行终末消毒。
六、合理使用抗生素管理(8分)
6.1严格执
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