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中医执业医师答题卡:
患者姓名:
性别:
年龄:
职业:
婚况:
主诉(1分):
按照主要症状及其部位、性质、持续时间、主要伴随症状等内容简明扼要地书写,与现病史符合,并与主要诊断吻合。
一般在20个字之内。
现病史(2分):
围绕主诉,系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展变化和治疗经过。
内容要准确、具体,避免流水账式的记录。
具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。
现病史应包括以下几项内容:
发病因素;
起病时间:
时间要明确!
主要及伴随症状:
部位、性质、程度等;
病情变化情况;
诊治经过;
现在症状;
具有鉴别诊断意义的阴性表现。
【注意】
1.以上各方面要有机结合,体现相互关联;
2.所述内容应符合该病的发病规律和演变过程;
3.注意医学术语的应用;
4.纹理要通顺,记录有顺序,明主次;
5.不要把望诊、切诊(如,舌脉)写到现病史中!
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:
(1分)
(记录例题中提供的有关病史):
中医辨病辨证依据(含病因病机分析)(8分):
根据四诊
材料的分析,做出中医证候名称的归纳。
中医病证鉴别(5分):
见后附表。
诊断:
中医疾病诊断(5分):
中医证型诊断(5分):
中医治法(4分):
方剂名称(3分):
药物组成、剂量及煎服法(6分):
五、答题思路
1.条分缕析,按照自己的思路将题目理顺;
2.前后照应,主诉、现病史及诊断、治则方药要前后一致;
3.抓主症,确定诊断,注重鉴别;
4.病因病机分析有条理,注意规范语言,简明扼要;
5.相同系统的疾病注意区分(复习时应对比记忆)。
六、中医临床思维
例如:
谢某,男,60岁,退休。
2010年6月7日就诊。
患者近2年来咳嗽咳痰反复发作,每年持续3~4个月。
近1周加重,痰多,咳声重浊,痰出咳平,痰粘稠而厚,色白,于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多,胸闷,脘痞,呕恶,纳少,神疲体倦,大便时溏,遂来就诊。
舌苔白腻,脉滑。
答题要求
1.根据上述例题摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容):
请与咳喘相鉴别。
怎么办?
丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助,但对初学者而言往往无从入手,如何分析整理,提取主要的方面,这就需要良好的中医临床思维能力。
(一)经验之谈
由点入手→由点及线→由线成网→一网打尽。
1.点
1)点的特点
特殊——与众不同
关键——如无则其他皆不成立
强调——会在叙述者和记录者中反复出现
相关——往往是患者就诊的原因
2)寻点大法
如:
主诉——“咳嗽咳痰反复发作2年,加重1周。
”
主诉是患者就诊的原因,也是疾病所表现出来的最主要症状,与疾病的关系最密切。
复习病史,寻找符合点:
①症状(体征);
②时间;
③症状变化;
④类似及相关的伴随症;
⑤症情变化,缓解和加重情况。
2.线
把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来,通过复习回顾,使得到的信息更加详细,更加充实。
1)学科之间的联系:
中医诊断学-中医内科学
中医诊断学-中医基础理论-中医病因病机学-方剂-中药学
2)症状与脏腑之间的联系:
如心悸-心;
黄疸-肝。
①线上各点需有明确的相关性
②有效地剔除无关的支线
③适当保留一些可能的虚线
3.网
将整理后的各条线进行综合分析,寻找一个或多个结合点,使得所收集的信息产生有机的联系,同时要做到重点突出,脉络清晰。
①点之间的关系如何
②诊断可以明确吗
③是否有助于鉴别
④有无异常情况
(二)如何治疗
先要定个原则,如何定——要紧紧围绕诊断进行治疗
病证型→治法→方药
有是证用是方 对证不对病
七、例题分析
例题1:
参考答案:
主 诉:
咳嗽咳痰反复发作2年,加重1周。
现病史:
患者近2年来咳嗽咳痰反复发作,每年持续3~4个月。
近1周加重,痰多,咳声重浊,痰出咳平,痰粘稠而厚,色白,于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多,胸闷,脘痞(注:
pǐ),呕恶,纳少,神疲体倦,大便时溏。
现症见:
咳嗽痰多,痰白而粘,胸闷,脘痞,呕恶,纳少,神疲体倦,大便时溏。
无异常。
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):
以咳嗽咳痰为主症,诊断为咳嗽。
患者咳嗽痰多,咳声重浊,痰出咳平,痰粘稠而厚,色白,于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多,胸闷,脘痞,呕恶,纳少,神疲体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉滑,辨证为痰湿蕴肺证。
其病因病机为:
脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。
(患者久病脾虚生痰,壅遏肺气而咳嗽痰多,痰白而粘;
脾气虚弱,运化无力而见食少,体倦乏力,大便时溏;
痰湿中阻,气机不畅,故胸闷,脘腹痞满,呕恶;
舌苔白腻,脉滑亦为痰湿之象。
)
中医病证鉴别:
咳喘与咳嗽均可见咳嗽症状,咳喘可见于各种急慢性疾病中,以咳喘并作,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征,咳嗽日久不愈,可转变为咳喘。
咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证。
诊 断:
中医疾病诊断:
咳嗽。
中医证候诊断:
内伤咳嗽(痰湿蕴肺证)
中医治法:
健脾燥湿,化痰止咳。
方 剂:
二陈平胃散合三子养亲汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:
半夏10g 茯苓15g 佛耳草6g
川朴10g 陈皮6g 苍术10g
苏子12g 莱菔子10g(包煎)
服法:
三剂,水煎服。
日一剂,早晚分服。
强调几点
关于后面例题的讲述,我以为,应强调几点:
1.前后的一致性,即主诉、现病史、分析、诊断、治法方药前后要一致而连贯;
2.复习时以系统为单位,对比记忆;
3.重视病机,记忆每种疾病的基本病机,在此基础上变化,区分证型。
总结
由点到面,找到突破口
推此及彼
排除鉴别
综合思考
联想深入
例题2:
张某,女,28岁。
2011年1月6日初诊。
患者昨日连夜从外地归来,感寒不适,继而出现喘息咳逆,呼吸急促,伴咳痰,胸部胀闷,现症见:
喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄色白而带泡沫,伴有头痛,恶寒,发热,口不渴,无汗,苔薄白而滑,脉浮紧。
请与哮病相鉴别。
喘息咳逆、呼吸急促伴咳痰一天。
患者昨夜感寒不适,继而出现喘息咳逆,呼吸急促,伴咳痰,胸部胀闷,现症见:
喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄色白而带泡沫,伴有头痛,恶寒,发热,口不渴,无汗。
以喘息咳逆、呼吸急促伴咳痰为主症,诊断为喘证。
患者喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄色白而带泡沫,伴有头痛,恶寒,发热,口不渴,无汗,苔薄白而滑,脉浮紧,辨证为风寒壅肺证。
风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。
(患者外感风寒,内合于肺,寒邪闭肺,肺气不宣,肺气上逆,故喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷;
寒邪伤肺,凝液成痰,则痰多稀薄色白而带泡沫;
风寒束表,皮毛闭塞,卫阳被郁,故见恶寒发热,无汗;
寒邪凝滞,经气不利,则头痛;
舌苔薄白而滑,脉浮紧,为风寒在表之征。
)
中医病症鉴别:
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现,哮必兼喘,但喘未必兼哮。
哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;
喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
喘证。
实喘之风寒壅肺证。
宣肺散寒。
麻黄汤合华盖散加减。
麻黄12g 紫苏12g 半夏9g 橘红9g
杏仁9g 苏子9g 紫菀9g 白前9g
每日1剂,早晚分服。
例题3:
陈某,男,48岁,干部。
2009年10月16日初诊。
患者近2年来经常出现心悸不宁,烦躁不安,偶有胸闷,伴精神紧张,头晕目眩,手足心热,口渴,少寐多梦,盗汗,耳鸣,腰膝痠软,劳累后心悸、胸闷症状加剧,休息能缓解,舌质红,薄白苔,脉象细数。
请与奔豚相鉴别。
心悸反复发作2年。
患者近2年来经常出现心悸不宁,烦躁不安,偶有胸闷,伴精神紧张,头晕目眩,手足心热,口渴,少寐多梦,盗汗,耳鸣,腰膝痠软,劳累后心悸、胸闷症状加剧,休息能缓解。
心悸不宁,烦躁不安,伴头晕目眩,手足心热,口渴,盗汗,耳鸣,腰膝痠软。
以心悸为主症,诊断为心悸。
患者心悸,劳累后加重,休息缓解,少寐多梦,眩晕耳鸣,胸闷,手足心热,口渴,盗汗,腰膝痠软,舌质红,薄白苔,脉象细数,辨证为阴虚火旺证。
肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。
(患者肝肾阴虚,水不济火,以致心火亢盛,扰动心神,故见心悸、少寐多梦;
肾主骨生髓,腰为肾之府,肾虚则髓海不足,骨骼失养,故腰膝酸软、眩晕耳鸣;
阴虚火旺,虚火内蒸,故手足心热,盗汗;
口渴,舌质红,薄白苔,脉象细数为阴虚火旺之征象。
奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。
但心悸为心中剧烈跳动,发自于心;
奔豚乃上下冲逆,发自少腹。
心悸。
阴虚火旺证。
滋阴清火,养心安神。
天王补心丹加减。
人参15g 玄参15g 丹参20g 茯苓20g
五味子15g 远志5g 桔梗5g 当归身15g
天冬15g 柏子仁10g 酸枣仁15g 生地20g
例题4:
赵某,男,41岁。
2009年4月27日初诊。
患者近2年来常因生气或劳累后出现胸闷疼痛,5分钟前和妻子生气后出现心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,而且痛引肩背,伴有胸闷,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。
请与悬饮相鉴别。
胸闷疼痛反复发作2年余,加重5分钟。
患者近2年来常因生气或劳累后出现胸闷疼痛,5分钟前因和妻子生气后加剧,现症见:
心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,而且痛引肩背,伴有胸闷。
以心胸疼痛,甚则心痛彻背,背痛彻心,而且痛引肩背为主症,诊断为胸痹。
患者心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,伴有胸闷,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,辨证为心血瘀阻证。
血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。
(患者因生气或劳累后出现胸闷疼痛,因肝气郁结,气滞日久致气滞血瘀,心血瘀阻心脉,脉络不通,不通则痛,故见心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,痛引肩背;
生气则肝气郁结,气滞则加重血瘀,气虚运血无力亦加重血瘀,故生气及劳累则诱发。
悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹为当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。
悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
胸痹。
心血瘀阻证。
活血化瘀,通脉止痛。
方剂:
血府逐瘀汤加减。
川芎12g 桃仁10g 红花9g 赤芍6g
柴胡6g 桔梗5g 枳壳6g 牛膝9g
当归9g 生地9g 降香9g 郁金9g
3剂,水煎服。
例题5:
孙某,女,49岁。
2010年12月4日初诊。
患者有癎病病史30年,时有发作,最近三个月发作日益频繁,现症见:
神疲乏力,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,体瘦纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉细而弱。
请与中风病相鉴别。
癎病时有发作30年,加重3个月。
患者有癎病病史30年,时有发作,最近三个月发作日益频繁,现症见:
神疲乏力,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,体瘦纳呆,大便溏薄。
既往史:
有癎病病史30年。
个人史、过敏史、婚育史、家族史:
患者素有癎病病史,最近三个月发作日益频繁,以此为主症,故诊断为癎病。
患者癎病反复发病,神疲乏力,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,体瘦纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉细而弱,辨证为心脾两虚证。
癎发日久,耗伤气血,心脾两伤,心神失养。
(患者癎病反复发病,耗伤心脾,脾气亏虚生化乏源,气血不足,故神疲乏力;
心血不足,心脉失于濡养故见心悸气短,失眠多梦;
心脾两虚,不荣于面,故见面色苍白;
脾主肌肉,脾虚生化乏源故体瘦;
升降失司,清气不升浊气不降,故大便溏薄。
典型发作痫病与中风病均有突然仆倒,昏不知人等,但癎病有反复发作史,发时口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或作怪叫声,可自行苏醒,无半身不遂、口舌歪斜等症,而中风病则仆地无声,昏迷持续时间长,醒后常有半身不遂等后遗症。
癎病。
心脾两虚证。
补益气血,健脾宁心。
方剂:
六君子汤合归脾汤加减。
人参(文火另煎分次兑服)9g 茯苓12g
白术12g 炙甘草6g 陈皮9g 姜半夏9g
当归6g 丹参9g 熟地9g 酸枣仁12g
远志6g 五味子6g
例题6:
梁某,男,49岁,已婚。
2011年3月1日就诊。
患者胃脘部疼痛反复发作5年余,常因饱食、情志不遂而复发或加重。
先后服用中西药治疗,可暂时缓解。
平素性情急躁易怒,昨日与邻居发生争吵后,即出现胃脘胀闷、疼痛,痛势较剧,尤两胁胀痛明显,嗳气频繁,喜叹息,大便不爽,遂来就诊。
舌红苔薄白,脉弦。
请与真心痛相鉴别。
主诉:
胃脘部疼痛5年余,加重1日。
患者胃脘部疼痛反复发作5年余,常因饱食、情志不遂而复发或加重。
平素性情急躁易怒,昨日与邻居发生争吵后症状加剧,现症见:
胃脘胀闷、疼痛,痛势较剧,尤两胁胀痛明显,嗳气频繁,喜叹息,大便不爽。
患者以胃脘胀闷、疼痛为主症,诊断为胃痛。
患者胃脘胀闷、疼痛,两胁明显,嗳气频繁,喜叹息,大便不爽,舌红苔薄白,脉弦,辨证为肝气犯胃证。
肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞。
(患者平素性格急躁易怒,肝主疏泄而喜条达,情志不舒,则肝气郁结不得疏泄,横逆犯胃而作痛;
胁乃肝之分野,而气多走窜游移,故疼痛攻撑连胁;
肝失疏泄,气机不利,肝胃气逆,故脘胀嗳气,喜长叹息;
气滞肠道传导失常,则大便不爽;
病在气分而湿浊不甚,故苔多薄白;
病属肝而主痛,故见脉弦。
真心痛是心经病变所引起的心痛证。
多见于老年人,为当胸而痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急。
而胃痛以中青年居多,多有反复发作病史,发病前多有明显的诱因,疼痛的部位在上腹近心窝处胃脘部,其疼痛性质为胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等,常伴食欲不振,恶心呕吐,嘈杂泛酸,嗳气吞腐等上消化道症状。
胃痛。
肝气犯胃证。
疏肝解郁,理气止痛。
柴胡疏肝散加减。
柴胡15g 枳壳9g 芍药12g
香附9g 川芎9g 甘草6g
三剂,水煎服。
例题7:
患者孙某某,女,62岁,退休。
2009年9月7日就诊。
患者二天前因误食变质不洁食物,而致腹痛阵作,里急后重,下痢赤白脓血,黏稠如冻,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤。
遂来就诊。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
答题要求:
2.中医病证鉴别:
请与泄泻相鉴别。
腹痛阵作伴里急后重,下痢脓血2天。
患者二天前因误食变质不洁食物,而致腹痛阵作,里急后重,下痢赤白脓血,黏稠如冻,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤。
腹痛阵作,里急后重,下痢赤白脓血,黏稠如冻,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤。
以腹痛阵作伴里急后重,下痢脓血,诊断为痢疾。
粪便黏稠如冻,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数,辨证为湿热痢。
湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞,脂络伤损。
(患者饮食不洁,湿热毒邪直趋中道,蕴结肠腑脂膜,邪毒与气血搏结,腐败化为脓血,气血被阻,气机不畅,传导失司,故见腹痛阵作伴里急后重,下痢脓血;
湿热下注则肛门灼热,小便短赤。
本病需与泄泻鉴别,二者都有腹痛,大便次数多,皆由外感时邪、内伤饮食而发病。
但泄泻是粪便稀薄,无脓血,腹痛肠鸣并见,泻后痛减。
痢疾则便脓血,腹痛,里急后重并见,便后不减。
痢疾。
中医证型诊断:
湿热痢。
清肠化湿,调气和血。
芍药汤加减。
黄芩12g 黄连9g 芍药15g 甘草9g
当归12g 木香10g 槟榔15g 大黄9g
三剂,水煎服,日一剂,早晚分服
例题8:
刘某某,男,34岁。
2010年5月20日就诊。
患者3天前因在路边小吃过食油腻后出现右胁胀痛,恶心口苦,今因疼痛加重而来诊。
现症:
右胁胀痛,恶心,口苦,胸闷,纳呆,小便短赤,舌苔黄腻,脉弦滑数。
右胁胀痛3天,加重1天。
患者3天前因在路边小吃过食油腻后出现右胁胀痛,恶心口苦,今因疼痛加重而来诊。
右胁胀痛,恶心,口苦,胸闷,纳呆,小便短赤。
患者以右胁胀痛为主症,诊断为胁痛。
患者右胁胀痛,恶心,口苦,胸闷,纳呆,小便短赤,舌苔黄腻,脉弦滑数,辨证为肝胆湿热证。
湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和。
(患者过食油腻之品,脾失健运,湿热蕴结于肝胆,肝络失和,胆不疏泄,故胁痛口苦;
湿热中阻,气机升降失常,故胸闷纳呆;
小便短赤、舌苔黄腻,脉弦滑数为肝胆湿热之候。
悬饮亦可见胁肋疼痛,但其表现为饮留胁下,胸胁胀痛,持续不已,伴见咳嗽、咯痰,咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。
胁痛。
证侯诊断:
肝胆湿热证。
清热利湿。
龙胆泻肝汤加减。
龙胆草10g 黄芩10g 栀子10g
车前子包煎15g 生地25g 当归20g
柴胡10g 甘草10g 泽泻15g
例题9:
曹某,女,34,已婚。
2011年6月14日初诊。
患者1周前无明显诱因突然发热,自测体温40℃左右,无咳嗽、咽痛,自服感冒消炎药后发热渐退。
3天前出现目黄,全身发黄,黄色鲜明,小便色如红茶,伴恶心呕吐,口干、口苦,腹胀纳呆,口渴便秘,遂来就诊。
舌质红,苔黄腻,脉弦而数。
请与阴黄相鉴别。
主诉:
发热1周,目黄、身黄3天。
患者1周前无明显诱因突然发热,自测体温40℃左右,无咳嗽、咽痛,自服感冒消炎药后发热渐退。
3天前出现目黄,全身发黄,黄色鲜明,小便色如红茶,伴恶心呕吐,口干、口苦,腹胀纳呆,口渴便秘。
患者以目黄、身黄、小便如红茶为主症,诊断为黄疸。
患者目黄、身黄、小便如红茶,发热,恶心呕吐,口干、口苦,腹胀纳呆,口渴便秘,舌质红,苔黄腻,脉弦而数,辨证
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