多发伤脾破裂中医专业抢救案例Word下载.docx
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(医疗)0.5分
4、急诊流程合理,标志灯光醒目,抢救车道通畅
(医疗)1分
5、开通绿色通道,有具体开通措施
(医疗)1.5分
6、病人处置:
吸氧、输液规范,监护设备完好等
(护理)1.5分
7、条形码管理,使用腕带(三级医院)
(护理)0.5分
8、通讯、呼叫系统通畅
(总务)1分
2
采集病史
由主考官提供病史:
患者半小时前横穿马路时被一辆行驶中的面包车撞倒,当即感左胸疼痛,呼吸时加重,无昏迷,无大小便失禁,无恶心呕吐,无明显体表出血,立即拨打“120”后送来医院
患者两小时前进食。
平素身体健康,无重大内科疾病史,无手术史,无食物、药物过敏史
体格检查
先由被查者规范体检(重点突出),然后由主考官将体检资料给被查者
得出初步诊断
复合伤:
胸部外伤、肋骨骨折?
腹部闭合伤
开具辅助检查项目
(1)血常规,血型,凝血谱,急诊生化,血气分析,心肌酶谱
(2)床旁X摄片:
胸片、骨盆片
(3)床旁胸腹部超声检查
24分
9、病史采集规范,体格检查准确(胸廓挤压、骨盆挤压及肛门指诊)
(医疗)3分
10、急诊病历书写符合要求
11、与病人或家属知情同意谈话,用通俗易懂的语言履行告知义务,告知内容详尽,包括病情、初步诊断、检查、治疗、有创操作等
(行政)4分
12、留取标本规范,及时送检
(护理)2分
13、采集及送检血标本有时间记录
14、与相关检查科室联系
15、对病人进行治疗:
如留置导尿等
(医疗、护理)2分
16、护士应对口头医嘱完整,重述确认,执行时双人核查;
事后及时补记
(护理)3分
17、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备
(医疗、护理)3分
3
实验室检查
标本必须送达检验科,检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给检验科人员,由检验科人员进行危急值报告。
床边检查
由主考官提供B超报告和胸片、骨盆片
B超:
左侧胸腔少量积液,肝肾间隙少量积液,肝脾未见明显异常
胸片:
左侧多发肋骨骨折
骨盆片:
未见明显骨折
18、标本用条形码管理
(检验)1分
19、按时间要求出检查报告,报告规范
20、检查科室按时间要求到达,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)
(设备)2分
21、“危急值”报告制度落实
(护理、检验)2分
22、医师读片
(医疗)2分
4
请上级医师及外科会诊
(主考官另选3个以上科室急会诊)
此时,心电监护:
血压92/72mmHg,心率100次/分,呼吸23次/分,SpO296%
留置导尿:
引出尿液300ml,色清
4分
23、到达时间
24、会诊规范
25、会诊记录书写符合要求
26、按会诊意见进行相应处理
5
假设两小时后病情发生变化:
患者出现血压下降,75/48mmHg,需多巴胺维持,心率进行性加快,达129次/分。
并出现烦躁不安,两侧瞳孔3mm,对光反射可。
3L/分吸氧下,SPO297%。
患者面色苍白,四肢湿冷,两肺呼吸音清,腹部稍膨隆,移动性浊音阳性
进一步检查
主考官提供检查报告和CT片
(1)血常规
(2)腹部B超:
腹腔中到大量积液,肝脾未见明显异常。
(3)腹部穿刺:
抽出不凝血
(4)腹部CT:
提示脾破裂
补充诊断
脾破裂
14分
27、重新评估病情
28、再次与家属进行进行知情同意谈话,包括病情变化、进一步检查、有创操作等
(行政)2分
29、与放射科联系具体检查时间
(放射)1分
30、途中护送、监测,必须到达放射科
31、放射科备有抢救设备及药品
(放射)2分
32、医师读CT片
33、补充诊断,与病人或家属知情同意谈话
(医疗、行政)2分
34、有创操作符合要求,操作规范(包括院感要求)(医疗、院感)2分
6
病人转入手术室(剖腹探查)
结束
10分
35、麻醉科会诊,按要求时间到达
36、术前谈话、麻醉前谈话
37、与手术室联系,术前准备
38、手术患者、手术部位的标识
39、护送至手术室
40、与手术室交接班规范(必须搬运至手术转运床)(医疗、护理)2分
7
综合
32分
41、整个诊治过程记录完整、规范
42、医疗废弃物处置规范
(院感)3分
43、消毒隔离措施执行到位
44、病人隐私保护良好
45、应急措施到位(可根据情况设置停电,网络系统瘫痪,设备故障等)
(总务、设备)5分
46、转送患者与资料交接完善,保障患者全程得到连贯救治(“120”-急诊,急诊-手术室)
(护理)4分
47、有完整的病历资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯
(医疗)4分
48、配置手卫生设施
(院感)2分
49、抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责
50、病人转运时有医护人员陪同,并有交接记录
51、可根据情况设置一个情景
(主考官)可倒扣3分
52、以上情景及检查要点由主考官提醒方能完成
每一项倒扣1分
体格检查
BP130/86mmHg,P96次/分,R24次/分,T36.8℃
神志清,对答切题,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无明显发绀,痛苦貌,口鼻外耳道无明显出血,颈软,无压痛,胸廓无明显畸形,未见反常呼吸,胸廓挤压征(+),两肺呼吸音清,未闻及明显罗音,心律齐,腹平软,左上腹压痛,无明显肌紧张及反跳痛,肠鸣音3次/分,骨盆挤压分离试验阴性,会阴部未见瘀斑,肛门指诊无异常。
脊柱无压痛,四肢多处皮肤擦伤,无畸形,无明显活动障碍,四肢肌力Ⅴ级。
检查报告
血常规
白细胞9*109/L,中性粒细胞百分百86%,血红蛋白132g/L,红细胞压积0.48,血小板283*109/L
血型:
A,Rh(+)
凝血谱
PT14.4秒;
APTT26秒;
FBG205mg/dl;
D二聚体1023ng/ml
急诊生化
钾3.85mmol/L;
钠133mmol/L;
氯101mmol/L;
钙7.42mmol/L;
葡萄糖194mg/dl;
尿素氮22mg/dl;
肌酐1.35mg/dl
血气分析
血液酸碱度7.42;
二氧化碳分压43.6mmHg;
氧分压74mmHg;
全血剩余碱2.7mmol/L;
碳酸氢根浓度27.5mmol/L;
阴离子间隙13.9mmol/L;
血氧饱和度95%
心肌酶谱
肌酸激酶1800u/L;
肌酸激酶-MB122u/L;
谷草转氨酶194u/L;
乳酸脱氢酶1280u/L;
肌钙蛋白-I0.05ng/ml
第二次血常规
白细胞8.1*109/L,中性粒细胞百分百88%,血红蛋白65g/L,
红细胞压积0.22,血小板93*109/L。
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