丁丁喂养的故事第四临床医学院李晓南Word文档格式.docx
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暖场、自我介绍,选取主席及记录员。
PartII(40分钟):
发第一幕给学生,研读第一幕,提出与学习目标有关的问题,设立可达共识的目标。
PartIII(40分钟):
发第二幕给学生,研读第二幕,提出与学习目标有关的问题,设立可达共识的目标。
PartⅣ(20分钟):
团队动力流程回馈评量对所有参与者个人和团队整体的角色、行为和态度进行检讨和回馈。
第二阶段:
学生讨论分享资料来源,学习成果,并延伸新意(120分钟):
PartI(30分钟):
根据第一幕中所提出的问题,讨论分享学生找到的文献资料,解决或回答问题。
根据第二幕中所提出的问题,讨论分享学生找到的文献资料,解决或回答问题。
发第三幕给学生,研读第三幕,提出与学习目标有关的问题,设立可达共识的目标。
PartⅣ(10分钟)团队动力流程回馈评量:
组员(包括Tutor)在本案例讨论过程中的个人及团队整体动力角色及行为态度的检讨与回馈。
第三阶段:
学生讨论第三幕资料来源和学习成果,继续分享第二阶段讨论的成果后做总结Wrap-up,学生将所有学习议题注入案例情境做总结讨论和回顾(120分钟):
PartI(60分钟):
根据第三幕中所提出的问题,讨论分享学生找到的文献资料,解决或回答问题。
PartII(20分钟):
分享第二次讨论成果。
PartIII(20分钟):
所有学习议题注入案例情境做总结讨论和回顾。
结案之前做团队动力流程回顾和评量。
注意事项(Specificissuesofemphasis)
Tutor应注意的特殊事项或情况:
学生讨论的议题如果偏离案例设定的学习目标太远,应及时给予引导。
第一幕新爸新妈的烦恼
小艾和小琴是超市的工作人员。
一年前他们结婚,他们的宝宝2个月以后就要出生了,为了让宝宝出生后长得更好,更健康,小艾和小琴与父母商量,宝宝出生后喂什么好。
未来的奶奶说,以自己的经验,母乳喂养最方便,外婆则认为,母乳喂养不如吃奶粉长得胖。
小琴的朋友都建议她先给孩子准备配方奶粉,最好是进口的,还说了一大堆品牌的名字,上网搜查,名目更多,什么1段2段奶,高蛋白奶粉,益智配方奶,高钙奶粉等等,还可网购。
这么多的选择反让小艾和小琴不知如何是好?
他俩都是工薪阶层,月收入才7000元,尽管父母都答应钱不是问题,但他们还是决定到儿童医院请教医生。
关键词(Keywords):
新生婴儿喂养,营养素功能
学习重点(Learningissues)
1.营养的概念,营养素和生理功能
2.儿童早期生长发育额特点和消化系统发育特点
3.母乳和牛乳及其配方粉的组成,营养素特点
4.婴儿喂养方法的选择
Tutor指南:
本案例通过对新手爸爸妈妈职业、家庭育儿观念,知识来源等描述引入营养和早期喂养的特定主题。
可依据下列提示问题,引导学生设立相关议题。
提示问题:
1.母乳喂养不如吃奶粉长得胖,是吗?
为什么提倡母乳喂养?
2.进口奶粉一定比国产好吗?
营养素上有差别吗?
配方奶喂养的指证有哪些?
3.配方奶粉的概念?
你知道有哪些配方粉?
如何选择?
4.了解目前针对孕妇妈妈的健康教育方式吗?
家庭成员在喂养上存在哪些误区?
对医院和社区开展相关健康教育活动有哪些建议?
参考数据:
1.营养素有产能营养素和非产能营养素,前者包括糖,蛋白和脂肪。
儿童能量代谢特点,除基础代谢,生理活动,生长发育需要是其主要特点。
非产能营养素包括维生素,矿物质是机体生理活动必须成分,缺乏后机体新陈代谢障碍。
2.母乳成分和牛乳成分的比较(表)
人乳是婴儿最好的天然食物,对婴儿健康的生长发育有不可替代的作用。
一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素。
同时,人乳喂养还提供一些非营养物质,如脂肪酶、免疫成分、核苷酸和生长因子等,参与婴儿期营养素的消化、吸收,免疫保护作用,并促进婴儿生理功能的发育和成熟。
因此,人乳喂养是婴儿从宫内完全依赖母亲摄取营养到断乳后完全独立生活的一种过渡营养方式。
1)营养成分:
人乳营养生物效价高,易被婴儿利用。
人乳含必需氨基酸比例适宜,为必需氨基酸模式。
人乳所含酪蛋白为β-酪蛋白,含磷少,凝块小;
人乳所含白蛋白为乳清蛋白,促乳糖蛋白形成;
人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1:
4,与牛乳(4:
1)有明显差别,易被消化吸收。
人乳中宏量营养素产能比例适宜(表1)。
人乳喂养婴儿产生过敏的概率显著低于配方奶喂养婴儿。
表1人乳与牛乳宏量营养素产能比
人乳
牛乳
理想标准
碳水化合物
6.9g(41%)
5.0g(29%)
40-50%
脂肪
3.7g(50%)
4.0g(52%)
50%
蛋白质
1.5g(9%)
3.3g(19%)
11%
能量
67kcal/dl
70kcal/dl
人乳中乙型乳糖(β-双糖)含量丰富,利于脑发育;
利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长,产生B族维生素;
促进肠蠕动;
乳糖在小肠远端与钙形成螯合物,降低钠对钙吸收时的抑制作用,避免了钙在肠腔内沉淀,同时乳酸使肠腔内pH下降,有利小肠钙的吸收。
人乳含不饱和脂肪酸较多,是婴儿脑、眼和血管健康所必需的。
人乳中亚油酸为540mg/100kcal,牛乳为
125mg/100kcal,初乳中含量更高;
人乳中胆固醇含量(22mg/100kcal)是牛乳(<
1mg/100kcal)的20倍以上。
人乳中含有的脂肪酶(又称胆盐激活的脂肪酶),在牛乳或配方奶中不存在,所以人乳中的脂肪比起牛乳或配方奶中的脂肪更易被婴儿机体吸收和有效利用。
人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小,适宜婴儿不成熟的肾发育水平(表6-10)。
人乳矿物质易被婴儿吸收,如人乳中钙、磷比例适当(2:
1),含乳糖多,钙吸收好;
含低分子量的锌结合因子-配体,易吸收,锌利用率高;
铁含量为0.05mg/dl与牛奶(0.05mg/dl)相似,但人乳中铁吸收率(49%)高于牛奶(4%)。
人乳中维生素D含量较低,应适当补充维生素D,鼓励家长让婴儿生后尽早开始户外活动,促进维生素D的皮肤光照合成。
人乳中维生素K含量亦较低,除鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外,乳母应补充维生素K,以提高乳汁中维生素K的含量;
所有新生儿应给维生素K,预防维生素K缺乏。
2)免疫保护成分
①缓冲力小:
人乳pH为3.6(牛奶pH5.3),对酸碱的缓冲力小,不影响胃液酸度(胃酸pH0.9~1.6),有利于酶发挥作用。
②含不可替代的免疫成分(营养性被动免疫):
初乳含丰富的SIgA,早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。
人乳中的SIgA在胃中稳定,不被消化,可在肠道发挥作用。
SIgA黏附于肠粘膜上皮细胞表面,封闭病原体,阻止病原体吸附于肠道表面,使其繁殖受抑制,保护消化道粘膜,抗多种病毒、细菌(除麻疹、腺病毒);
含糖蛋白,为亲水性,易凝集病原体,如大肠杆菌,减少病原体与肠粘膜的吸附,加速其排出体外;
起调理素作用,可调动巨噬细胞,杀死病原体,减少溶菌内毒素对小肠的刺激。
人乳中的免疫球蛋白在小肠还可以吞饮方式吸收,增加婴儿其他系统免疫力,如呼吸系统。
人乳中含有大量免疫活性细胞,初乳为著,其中85%~90%为巨噬细胞,10%~15%为淋巴细胞;
免疫活性细胞释放多种细胞因子而发挥免疫调节作用。
人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质,可促进新生儿免疫功能成熟(表2)。
表2人乳中抗感染成分
体液成分
细胞成分
分泌型IgA(SIgA),
IgG,IgM,IgD
中性粒细胞
溶菌酶
巨噬细胞
乳铁蛋白
淋巴细胞
纤维结合素
上皮细胞膜
乳过氧化物酶
寡糖和多聚糖、糖结合体
甘油一酸酯和未酯化的脂肪酸
核苷酸
粘液素
乳脂肪球膜(MFGM)
益生菌(Probiotics)
炎症因子
肿瘤坏死因子-α(TNF-α)
白介素2、6、8(IL-2、6、8)
人乳含较多乳铁蛋白,初乳含量更丰富(可达1741mg/L),是人乳中重要的非特异性防御因子。
人乳的乳铁蛋白对铁有强大的螯合能力,能夺走大肠杆菌、大多数需氧菌以及白色念珠菌赖以生长的铁,从而抑制细菌的生长。
人乳的乳铁蛋白有杀菌、抗病毒、抗炎症和调理细胞因子的作用。
另外,一直被人们忽略的乳脂肪球膜蛋白(milkfatglobulemembrancesMFGM)也具有抗微生物的活性。
人乳中的溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖,使之破坏并增强抗体的杀菌效能。
人乳中的双歧因子含量也远远多于牛乳。
双歧因子促乳酸杆菌生长,使肠道pH达4~5,抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌等生长。
低聚糖是人乳所特有的,与肠粘膜上皮细胞的细胞黏附抗体的结构相似,可阻止细菌黏附于肠粘膜,促乳酸杆菌生长。
近期研究发现,母乳本身也含有益生菌,这些特殊的菌株早期定植在婴儿肠道,对机体抵御病原体,及能量代谢和肥胖产生起一定作用。
此外,人乳中的补体和乳过氧化物酶等均与参与免疫保护。
3)活性成分
人乳中含有丰富的活性成分,对细胞增殖、发育和代谢调控具有重要作用,如牛磺酸、激素和激素样蛋白(上皮生长因子、神经生长因子)、以及某些酶和干扰素。
上皮生长因子促未成熟的胃肠上皮细胞、肝上皮细胞生长分化,影响小肠刷状缘酶的发育,参与调节胃液pH值;
神经生长因子促神经元生长、分化,控制其存活,调控交感和感觉神经元的生长,特别作用在快速生长分化的神经元;
牛磺酸为含硫的酸性必需氨基酸,对肺、视网膜、肝、血小板、脑,特别是发育的脑和视网膜很重要,促铁的吸收。
人乳中牛磺酸含量是牛乳的3~4倍。
随着生物技术发展,一些具有重要代谢调控作用的激素、多肽和小分子物质也在母乳中发现,如瘦素,脂联素,核苷酸,MicroRNA等,进一步认识母乳中这些活性物质对婴儿健康的影响以及作用机制是未来婴儿营养研究的重要内容。
人初乳量少,深柠檬色,碱性,比重1.040~1.060(成熟乳1.030),每日奶量约15ml~45ml;
人初乳含脂肪较少而蛋白质较多(主要为免疫球蛋白);
人初乳中维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富,并含有初乳小球(充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其它免疫活性细胞),对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。
随哺乳时间的延长蛋白质与矿物质含量逐渐减少。
各期乳汁中乳糖的含量较恒定。
3.配方粉的种类
20年前我国家庭常用兽乳,如牛乳补充或替代人乳。
但因物种的差别,各种动物乳营养成分有所不同(表4)。
牛乳不适合人类婴儿的最主要原因是牛乳含蛋白质、矿物质太高,增加婴儿肾脏的溶质负荷,对婴儿肾脏有潜在的损害(表5)。
其次,牛乳缺乏各种免疫因子,故牛乳喂养的婴儿患感染性疾病的机会较多。
此外,牛乳的乳糖含量低于人乳,主要为甲型乳糖,有利大肠杆
菌的生长;
牛乳蛋白质含量较人乳为高,且以酪蛋白为主,酪蛋白易在胃中形成较大的凝块;
牛乳的氨基酸比例不当;
牛乳脂肪颗粒大,缺乏脂肪酶,较难被婴儿消化;
牛乳不饱和脂肪酸(亚麻酸)(2%)低于人乳(8%);
牛乳含磷高,磷易与酪蛋白结合,影响钙的吸收。
表4人乳与各种动物乳成分比较(单位:
g/L)
蛋白质酪蛋白白蛋白脂肪糖盐
人乳12(1.2)4(0.4)8.0(0.8)38(3.8)68(6.8)2.0(0.2)
牛乳35(3.5)30(3.0)5.0(0.5)37(3.7)46(4.6)7.5(0.75)
羊乳40(4.0)32(3.2)8.0(0.8)48(4.8)48(4.8)8.5(0.85)
驴乳21(2.1)8(0.8)13(1.3)15(1.5)60(6.0)4.5(0.45)
马乳25(2.5)19(1.9)62(6.2)5(0.5)
表5乳类矿物质的比较
矿物质
人乳
牛乳
羊乳
配方奶*
钙(mg/100g)
35
120
130
49
氯(mg/100g)
43
95
43
铜(μg/100g)
39
20
50
61
镁(mg/100g)
3
13
14
41
磷(mg/100g)
15
110
38
钾(mg/100g)
51
152
204
71
钠(mg/100g)
17
49
18
*ug/100g=microgram/100gmilk
羊乳的营养价值与牛乳大致相同,蛋白质凝块较牛奶细而软,脂肪颗粒大小与人乳相仿。
但羊乳中叶酸含量很少,长期哺喂羊乳易致巨幼红细胞性贫血。
马乳的蛋白质和脂肪含量少,能量亦低,故不宜长期哺用。
配方乳的研制未加工的兽乳不适合人类婴儿消化道、免疫功能、肾脏发育水平。
现代科学技术的发展以及对母乳的不断认识,促使了人乳替代品飞跃性的发展,使得人们从最开始为保证婴儿存活而仅提供最基本的能量和营养素的婴儿产品,转变为注重营养的均衡并提供功能性的婴儿营养产品(表5)。
通过对兽乳(主要是牛乳)进行加工改造,如降低其酪蛋白、无机盐的含量;
添加乳清蛋白、不饱和脂肪酸DHA/ARA、乳糖;
强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D、β胡萝卜素和微量元素铁、锌等,使其营养素成分尽量“接近”人乳,并适合于婴儿的消化能力和肾功能。
尽管如此,目前尚难以添加制备或保持人乳系统的各种活性物质,人乳替代品还有相当的改进空间。
改造后的兽乳为配方粉,配方粉可作为无法人乳喂养或婴儿断离人乳时首选的代乳品。
奶量按年龄选用。
表619-20世纪婴儿配方粉的改进
创新点
主要目的
配方成分基于人乳成分化学分析
改进耐受性,支持生长,降低发病率和死亡率
减少乳酪蛋白含量
提高乳清蛋白、酪蛋白比例
提高耐受性,提供充足的氨基酸
添加微量营养素(如:
维生素)
保证代谢需要,预防缺乏
添加乳糖、随后添加低聚糖
软化大便、促进双歧杆菌定植生长
降低感染风险、改善免疫反应
添加产乳酸菌随后添加多种益生菌
助于消化,降低感染风险、改善免疫反应
用植物油替换牛乳脂
改善脂类和钙的吸收,软化大便
婴幼儿几段式配方奶
对应不同年龄的需要提供不同应用
添加人乳中发现含有的各种物质
(如:
牛磺酸、核酸、黄体素、
神经节苷脂、转化生长因B等)
使配方乳更接近人乳成分
水解蛋白
预防湿疹,提高配方奶耐受性
添加多链不饱和脂肪酸
有助于视力、认知能力、免疫反应
降低配方乳蛋白质含量
正常体重增长(与人乳喂养儿相比较)
降低日后过度增长和相关疾病的潜在风险
4.健康教育方式了解喂养误区,针对不同人群采取知识讲座,小折页,宣教,咨询等方式
第二幕丁丁要加辅食吗?
小艾和小琴的儿子出生了,3kg,50cm。
取名丁丁,母乳喂养为主,有时还要加200ml的配方奶。
3个月时妈妈爸爸带着丁丁去体检,称量体重6.2kg,身长61.5cm。
看到同龄的宝宝有的长到8kg,很羡慕。
不少妈妈说,宝宝要早点加辅食,这样才能长得快,可是儿保医生告诉小琴,丁丁目前生长发育正常,4个月以后再加。
回家后,小艾小琴决定上网搜索看看,他们打了添加辅食4个字,立刻跳出64万条信息,添加的食物种类繁多,进口的,国产的,还有教父母自制的辅食。
因为产假结束,小琴要上班,最后他们决定从4个月开始先添加,夫妻俩记录了长长的食品清单,并外出采购。
辅食添加,生长发育评价
学习重点(Learningissues):
1.如何判断儿童营养状况,生长发育的评估标准。
2.引入泥糊状食物的目的,时间,原则和方法。
3.了解世界不同地区对辅食引入的观念
本案例通过对丁丁父母如何半段宝宝生长发育是否正常以及如何开始添加泥糊状食物等描述引入生长发育评估,过渡期喂养主题。
1.婴儿长得胖是健康的标志吗?
2.辅食一定比奶重要吗?
中国指南怎么说?
WHO怎么说?
欧洲国家怎么规定?
3.为什么要添加辅食?
顺序如何?
4.丁丁妈妈为什么担心丁丁营养不良
1.半固体和固体食物的概念半固体、固体食物是能适合婴儿营养需求和进食技能发育的、除乳类以外的其他食物。
半固体食物是特别为婴儿制作的或家庭自制的富含营养素的、可调成泥状(茸状)的食物,为婴儿第一阶段的非乳类食物,包括铁强化米粉、水果泥、蔬菜泥(根块类、瓜豆类蔬菜)。
固体食物为婴儿第二阶段的非乳类食物,除提供婴儿营养需求外,制作方法有益于婴儿咀嚼、吞咽功能的发育。
如熟软的碎菜、水果片、指状或条状软食(蔬菜、水果、肉类)
2.引入泥糊状食物的时间和方法婴儿期随着生长发育的逐渐成熟以及对营养素需要量的增加,需要经历由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期。
应让婴儿在食物转换的过渡时期逐渐接受成人固体食物,培养对各类食物的喜爱和自己进食的能力。
1)不同喂养方式婴儿的食物转换婴儿喂养的食物转换过程是让婴儿逐渐适应各种食物的味道、培养婴儿对其他食物的兴趣、逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体为主的过程。
由于生后不同的喂养方式,在食物转换的过渡时期婴儿喂养的方法略有不同。
人乳喂养婴儿的食物转换问题是帮助婴儿逐渐用配方奶完全替代人乳,同时引入其他食物;
部分人乳喂养和配方奶喂养婴儿的食物转换是逐渐引入其他食物。
2).过渡期食物给婴儿首先选择的过渡期食物应该易于吸收、满足生长需要、又不易产生过敏的食物。
因4~6月龄的婴儿体内贮存铁消耗已尽,选择的食物还同时应给婴儿补充铁营养。
通常能满足这些条件的食物是强化铁的米粉。
其次引入的食物是根块茎蔬菜、水果,补充少量维生素、矿物质营养外,主要是训练婴儿的味觉。
7~8月龄后逐渐引入婴儿第二阶段食物,包括动物性食物,如鱼类、蛋类、肉类、和豆制品。
引入的食物制作应以当地食物为基础,注意食物的质地、营养密度、卫生、制作多样性。
此期乳类仍为婴儿营养的主要来源,应保证800ml左右。
表7过渡期食物的引入
月龄
食物性状
种类
餐数
进食技能
主餐
辅餐
4~6月龄
泥状食物
第一阶段食物:
菜泥、水果泥、含铁配方米粉、配方奶
6次奶(断夜间奶)
逐渐加至1次
用勺喂
7~9月龄
末状食物
第二阶段食物:
稀(软饭)、肉末、菜末、蛋、鱼、豆腐、配方米粉、水果
4~5次奶
1~2餐饭
学用杯
10~12
月龄
碎食物
软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、水果
2餐饭
3~4次奶
抓食、断奶瓶、自用勺
3)引入时间引入其他食物的年龄没有严格的规定,应根据婴儿发育成熟状况决定。
乳母产后6月乳汁营养价值逐渐下降,不能满足婴儿生长需要;
婴儿消化道发育逐渐成熟,如酶的发育、咀嚼与吞咽能力的发育、牙的萌出等;
婴儿可控制头在需要时转向食物(勺)或吃饱后把头转开;
日间定时进食,平均配方乳摄入量达800~900ml,或体格生长速度正常(提示人乳量足),均提示婴儿应开始由依赖乳类食物过渡到进食部分婴儿期第一阶段食物。
此时年龄多为4~6月龄,婴儿体重达6.5kg~7kg以上。
目前,各个国家在建议何时引入固体食物喂养这一点上达成了共识即不应早于4月龄。
但是,2001年世界卫生组织建议推迟到6月龄之后引入,同时继续母乳喂养。
许多欧洲国家采取了WHO建议将纯母乳喂养持续至6月龄,而其他国家则建议在4-6月龄添加固体食物。
早产/低出生体重儿引入其他食物的年龄有个体差异,与其发育成熟水平有关。
胎龄小的早产/低出生体重儿引入时间相对较晚,一般不宜早于校正月龄4月龄,不迟于校正月龄6月龄。
4)喂养技巧儿童喜爱他们熟悉的食物,这不是食物本身的特点,而是儿童从自己的经历中获得。
婴儿最初的对新食物的抵抗可通过多次体验改变。
因此,婴儿食物转变期是在满足基本奶量的基础上对其他食物逐渐习惯的过程,应遵循从稀到稠,从细到到粗,从少到多的原则。
给与婴儿强化铁的米粉量取决完成基础奶量,从1勺→2勺→多勺,7月龄后可代替1~2次乳量;
一种到多种,如蔬菜的引入直接加入强化铁的米粉;
每种菜泥(茸)应至3~4日婴儿习惯后再换另一种,以刺激味觉的发育。
单一食物引入的方法可帮助了解婴儿是否出现食物过敏。
为训练婴儿的进食能力应注意引入的方法和食物的质地。
如用勺、杯进食可帮助口腔动作协调,学习吞咽;
7~9月龄后食物的质地从泥(茸)状过渡到碎末状可帮助学习咀嚼,增加食物的能量密度。
此期还应注意婴儿神经心理发育对食物转变的作用,如允许手抓食物,既可增加婴儿进食的兴趣,又有利于眼手动作协调和培养独立能力。
第三幕离不开奶瓶的丁丁
转眼间,丁丁16个月了,牙也长了6颗,就是不太愿意吃饭,但喜欢用奶瓶喝牛奶,水和果汁。
营养咨询门诊,丁丁的妈妈焦急的问医生:
“我们全家都很担心宝宝的营养,这两个月体重增加的也很少”。
医生了解到,丁丁4个月开始添加米汤和果汁,妈妈上班后渐断母乳,继续配方奶喂养。
平时由奶奶和外婆轮换带,老人以为小儿胃肠消化能力弱,吃东西总是做得很精细。
6个月开始加米糊稀饭,因为丁丁有时作呕,所以喂的很少,7-8个月加鱼汤和猪肝汤泡饭,9个月开始吃骨头汤面条。
菜粥加少许
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