厦门医保服务人员培训知识试题Word下载.docx
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B.医疗账户的实际结余
C.银行账户
D.微信钱包
6、参保人员购买《产品目录》内的须提供二级以上医保定点医疗机构开具的体现疾病治疗、康复的诊断证明或病历复印件,同时提供社会保障卡复印件的医用耗材包括:
频谱(中、低)治疗仪、TDP治疗仪(神灯)、耳背(内)式助听器、褥疮防治床垫、制氧机、吸痰器、颈(腰)椎牵引器、()、笔式胰岛素注射器、轮椅车等。
A.血压计
B.体温计
C.体重计
D.血糖测试仪
7、外来员工医疗保险健康账户以下划拨原则错误的是:
()。
A.待每月缴费到账后,购药(含体检)资金按16.67元/月(200元/12个月)的标准划入
B.待每月缴费到账后,购药(含体检)资金200元一次性划入
C.每社保年度结转时个人医疗账户实际结余资金累计超过3000元的部分
D.健康账户的利息收入及上年度未使用完的健康账户实际余额一次性划入
8、基本医疗保险费用结算办法和年度考核办法由市劳动和社会保障行政部门会同()卫生等部门制定。
A.物价
B.财政
C.税务
D.民政
9、国家建立基本养老保险、()、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度
A.医疗救助
B.医保救助
C.医疗保险
D.基本医疗保险
10、初始用户帐号指新定点单位收费系统首次登录本中心医保系统的医保服务人员的帐号,该初始用户帐号由本中心医保系统自动生成,规则统一为:
网点编码+联系人姓名拼音首个字母,初始密码:
123,修改后方可登录医保系统。
初始用户有效使用期限为(),到期初始帐户权限自动注销,新增定点单位应按协议要求尽快完成医保服务人员、科室的实名申报工作。
A.一周
B.二周
C.一个月
D.二个月
11、参保人员在厦门市医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用应在()进行结算。
A.一日内
B.两日内
C.一周内
D.当场
12、定点医疗机构对符合出院标准的参保人员拒绝出院的,应自通知其出院之日起,停止(),按自费病人处理。
A.治疗
B.医疗服务
C.医保待遇
D.用药
13、定点医疗机构符合政府规定进行多点执业的服务人员,须于实名信息申报()上报各执业点的在岗工作时间。
A.同时
B.一日内
C.两日内
D.三日内
A
14、定点医疗机构口腔、()、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好纸质或电子数据记录。
A.放射
B.内科
C.妇科
D.急诊
15、定点医疗机构应当按照规定配备和使用基本药物,优先和合理使用基本医疗保险药品目录()药品。
A.甲类
B.乙类
C.全部
D.部分
16、定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议,制订执行医保政策法规的相应措施,为参保人员提供()的医疗服务。
A.合理、必要
B.个人需要
C.医生提供
D.合理、有效
17、定点医疗机构应主动适应医保要求,调整药品供应结构,确保()药品供应。
A.常用
B.急救
C.目录内
D.全部
18、定点医疗机构应设置医师排班表、请销假凭证。
医师注册及变更应在生效()个工作日内向甲方报备。
A.二
B.三
C.四
D.五
19、符合基本医疗保险药品目录、()、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
A.诊疗项目
B.治疗项目
C.理疗项目
D.所有项目
20、因残疾或行动不便而不能亲自到乙方现场就诊刷卡的参保人员可以()。
A.代刷
B.包邮
C.指定配偶
D.指定代理人
21、厦门市医保定点医疗机构医师注册及变更应在生效()个工作日内向甲方报备。
A.1
B.5
C.10
D.15
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22、医保定点服务机构处方、治疗单、进货发票等材料(纸质、电子信息等原始材料)乙方应自行妥善保存备查,保存期限遵守相关规定,无规定的至少保存()年。
B.2
C.5
D.10
23、医保定点医疗机构向参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务()应先征得参保人员或其家属认可,并书面向参保人员告知使用理由和费用标准,并签字同意。
A.可套用医保项目编码刷卡结算但
B.需参保人员自付费用时
C.可以借用健康账户有余额的其他参保人员社保卡进行结算
D.医生当场向患者家属收取现金
24、厦门市医保定点医疗机构为参保人员提供的超医保统筹基金支付最高限额以上的医疗费用时,接受市社会保险管理中心及()的共同监管。
A.市财政局
B.市人力资源和社会保障局
C.市劳动保障监察支队
D.补充医疗保险保险人
25、()中成药或西药,均应执行基本医疗保险基金予以支付的相关规定。
A.保健品
B.中药饮片
C.草药
D.化妆品
26、厦门市医保定点医疗机构应设置:
A.医师排班表、请销假凭证
B.医师排班表、医师业绩排名表
C.医师排班表、医师用药记录表
D.医师排班表、医师接诊记录表
27、医师开具西药处方须符合()原则。
A.西医疾病诊治
B.参保人员个人需求
C.医疗机构经济效益
D.医生的诊疗习惯
28、医师开具中成药处方须遵循()原则和理法方药。
C.医生的经验和习惯
D.中医辩证论治
29、医师开药时,对于《药品目录》每一最小分类下的()药品原则上不宜叠加使用。
A.所有
B.同类
C.同名
D.不同
30、市社保中心审核发现定点服务机构不合理的医药费用,经双方核实确认后,金额较大,次月预拨款不足抵扣的,()。
甲方对不及时退回的,暂停其预划拨。
A.机构应予转账退回
B.直接从次月预拨款中剔除
C.在年度结算时给予剔除
D.当年度未再发生不合理费用时可免予扣除
31、市社保中心审核发现定点服务机构不合理的医药费用,经双方核实属跨年度确认的,不论金额大小()。
D.当年度结算款不足以抵扣时可用下一年度月预拨付款抵扣
32、厦门市医保定点医疗机构应按市卫计委规定执行的最新标准上传(),不按规定上传导致延缓结算或无法结算的后果由机构自行承担。
A.疾病诊断(ICD-10),手术代码(ICD-10)
B.疾病诊断(ICD-9),手术代码(ICD-10)
C.疾病诊断(ICD-9),手术代码(ICD-9)
D.疾病诊断(ICD-10),手术代码(ICD-9)
33、小芳为四川来厦务工人员,2015年10月与厦门市用人单位签订劳动合同后就业并按规定缴纳各项社会保险费用,同时也办理《暂/居住证》,2017年1月,小芳回四川老家生下一女,并在当地办理户口,按厦门市未年人基本医疗保险政策规定,小芳的女儿()。
A.只能在四川老家参保当地的未成年人社会保险
B.只要在出生三个月内到暂住地所属的村(居)劳动保障工作站申报并按规定缴纳保费之后,就可自出生之日起享受厦门市未成年人医疗保险待遇
C.可在四川老家参保当地的未成年人社会保险并与其母亲建立健康账户共济关系
D.只要在出生后当医保年度内到暂住地所属的村(居)劳动保障工作站申报并按规定缴纳保费之后,就可自出生之日起享受厦门市未成年人医疗保险待遇
[多项选择题]
34、参加城镇职工医疗保险的厦门市人员,参加城乡居民基本医疗保险的厦门市城镇居民、农村居民、未成年人和大学生,如果是在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院一级及以下定点医疗机构门诊就医,发生()等费用,每人每年不超过500元的部分由社会统筹医疗基金直接支付。
A.国家基本药物的药品费
B.家庭医生签约部分费用
C.一般诊疗费
D.常规医疗检查项目
A,B,C,D
35、厦门市社会保险管理中心关于实施《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》的若干细则(厦社保【2016】43号)适用于参加()等人群。
A.职工基本医疗保险
B.城乡居民医疗保险
C.新农合
D.商业健康保险
A,B
36、参保人员的社会保障卡被冻结后的解除:
A.参保人员违规问题调查结束后,及时退还所涉违规费用,并签署《医疗保险个人诚信承诺书》的,可向社会保险经办机构申请社会保障卡解除冻结
B.经调查参保人员就医时无违规行为的,社会保险经办机构在五个工作日内解除参保人员被冻结的社会保障卡
C.医保年度结束后系统自动解除冻结
D.以上都对
37、参保人员有如下行为之一的,实行指定医疗机构就医制度,参保人员只能在不超过三家定点医疗机构使用社会保障卡就医,原则上包括三级、二级、一级(含一级以下)定点医疗机构各一家,指定时间为一年()。
A.转让医疗保险基金支付的诊疗项目谋取不当利益的
B.隐瞒、编造病史,伪造、篡改诊疗凭证就医的
C.伪造、变造或制造虚假医疗费用票据、医疗费用明细清单、处方、病历资料、医疗文书的
D.以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药或无适应症开药的
38、健康账户主要有()等方面的使用功能。
A.抵付本人自付部分医疗费
B.家庭成员间互助共济
C.购药体检预防保健
D.缴交本人或建立了“家庭医疗共济网”的家庭成员的城乡居民基本医疗保险费,以及抵付退休时不足缴费年限的基本医疗保险补缴费用
39、参保人员在定点医疗机构发生的可用健康账户资金支付的自付医疗费具体包括()。
A.基本医疗保险规定的个人自付比例、社会统筹医疗基金起付标准和起付标准以上,超过统筹基金和补充医疗保险最高支付限额以上由个人自付的医药费用
B.基本医疗保险药品及临床救治必需的药品费,基本医疗保险诊疗目录及临床治疗必需的、符合厦门市医疗服务价格规定的诊疗项目费用
C.非公共卫生支出的疫苗费用
D.体检费用
40、健康账户家庭医疗共济网中的“家庭成员”是指参加厦门市职工基本医疗保险人员的()。
A.已参加厦门市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的配偶
B.在异地参加医保的直系亲属
C.已参加厦门市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的父母
D.已参加厦门市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的子女
A,C,D
41、医保定点服务单位诊疗科室、项目及医保服务人员实名申报管理中要求:
A.根据卫生行政部门颁发的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》上准予执业的诊疗科目进行科室申报,且该科室在医保定点评审时通过
B.同时填报许可证上机构名称、营业地址、法人代表、主要负责人、登记号、经营性质、执业许可证有效期限等相关内容
C.进行医保服务人员(医师、技师、药剂、收费、护理等人员)申报时,根据卫生行政部门颁发的职称证书、资格证书、执业证书、上岗证等实际注册资格和注册点如实申报,并准确填写对应的身份证号
D.定点单位申报情况如有变化应在变化的当月进行申报
42、参保人员及其他人员在就医、购药和结算医疗费用过程中,不得()。
A.借用他人IC卡
B.冒用他人IC卡
C.利用IC卡获取非法利益
D.使用IC卡结算
A,B,C
43、定点零售药店有()情形的,社保经办机构将与其终止医保定点服务协议。
A.暂停结算期间没有进行有效整改
B.其它造成严重后果或重大影响的违规行为
C.被吊销《营业执照》
D.骗取医保基金支出,被追究刑事责任
44、收费人员的医保收费行为实行()管理。
A.实名登记
B.信用记分
C.密码授权
D.临时招聘
45、厦门市医保定点医疗机构应积极配合()等医保有关管理人员开展医保基金检查。
A.市社会保险管理中心或其聘任的医保社会监督员
B.补充医疗保险保险人
C.各区社会保险管理中心
D.医保基金专项审计人员
46、定点医疗机构为参保人员建立住院病历记录时应做到票据、()、()、检查结果、治疗单记录和()等“六吻合”。
A.费用清单
B.体温单
C.住院医嘱
D.病程记录
47、医保定点医疗机构采取措施鼓励医师按照以下哪些原则选择药品()。
A.先甲类后乙类
B.先注射制剂后口服制剂
C.先常释剂型后缓释剂型
D.先口服制剂后注射制剂
48、关于参保人员出院带药,以下哪些说法正确()。
A.只能提供住院期间曾使用过的口服药及注射剂
B.只能提供与疾病治疗有关的口服药
C.急性病不得超过7天量;
慢性病不得超过15天量,品种数不得超过4个
D.急性病不得超过3天量;
慢性病不得超过7天量,品种数不得超过5个
B,C
49、厦门市医保定点医疗机构为参保人员提供的超医保统筹基金支付最高限额以上医疗费用的结算,以下说法哪些说法正确。
()
A.由医保定点医疗机构直接向市社保中心结算科提出申请,并由其要求补充医疗保险保险人及时支付
B.由医保定点医疗机构直接向补充医疗保险保险人申请支付,由其结算管理
C.补充医疗保险保险人对定点医疗机构超封顶线以上费用有异议时,提请市社保中心联合会审后仍确认为不合理的可不予支付
D.补充医疗保险保险人对定点医疗机构超封顶线以上费用有异议时,提请市社保中心联合会审后仍确认为不合理的由市社保中心代为扣除,并在补充医疗保险保费中给予抵扣
50、关于医保定点服务机构平时的考核扣分,以下说法哪些是错误的:
A.违约情节较轻被预警处理的不扣分
B.违约情节较重被稽核的将予扣分
C.不论违约情节轻重均要扣分
D.不论违约情节轻重均不要扣分
C,D
51、厦门市医保定点服务机构因各种违规行为而受到相应行政处罚或刑事责任追究的,造成医保基金损失的,以下处理哪些正确:
A.按确认额予以追回,年终结算时对这部分费用不计入结算支付
B.按确认额积极退赔者年度考核可不予扣分
C.年度考核按相应条款进行扣分
D.不论行政处罚或刑事责任大小均不再进行进行年度考核
A,C
52、厦门市医保定点服务机构因违规情节严重而被终止协议者,以下处理正确的是()。
A.该年度考核按其具体违规情况从重进行扣分
B.该年度不再进行考核
C.年度结算时,按考核分数从平时预留的考核保证金中进行扣款
D.年度结算时,平时预留的考核保证金全部扣除
53、厦门市医保定点服务机构存在以下行为者,将被中断医保连线:
A.将医保定点服务机构定点范围以外的电脑或未申报核准的收费设备接入医保网络并网刷卡
B.与医保联网的电脑没有与互联网做安全隔离
C.与医保联网的电脑自行安装360、金山毒霸等多款杀毒软件
D.为逃避监管干扰监控系统正常运作、拒不使用医保配置软件系统
A,B,D
54、厦门市医保定点服务机构在医疗服务过程中有下列情形之一的,市社保中心可按照抽查比例计算,拒付违规金额()。
A.将医保基金支付范围以外的费用纳入医保支付
B.违反物价政策发生的费用;
药品零售价格违反相关部门价格管理规定或高于药品集中招标统一采购中标零售价的部分
C.超出医保用药目录范围,超出药品加成率或违反规定从非正常渠道采购药品的费用
D.公立基层社区卫生服务机构直接从其所属三级医院药房进药并按中标价销售
55、厦门市医保定点服务机构有下列情形之一的,市社保中心将对乙方暂停结算、限期整改,在此期间,将中断乙方医保连线,暂停向其预拨付医疗费用()。
A.不按书面通知期限提供票据、处方、治疗单、住院病历、电子数据等本协议述及的材料,阻挠、拒绝现场查验
B.不按约定安装使用智慧医保管理平台接口或擅自对医保统一配置收费管理软件进行修改或更换的
C.门诊有存、押社保卡行为的
D.涉嫌诈骗基本医疗保险基金,被司法机关调查的
56、厦门市医保定点服务机构有下列情形之一的,暂停结算1-6个月,视其整改情况恢复()。
A.通过医保网络进行网络攻击并造成严重后果的
B.在医保管理过程中,被发现违规纳入稽核的或提供虚假材料
C.存押社保卡,第5张暂停1个月,最高不超过6个月
D.现场查获押卡2张,暂停1个月
57、王医生同学的父母春节回北方老家过年并居住一段时间,为方便回家期间高血压病的维持用药,他们找到王医生要求一次性开三个月的降压药,碍于情面又担心医保监管,王医生自行关闭医生工作站的智慧医保监控系统,分三个科室挂号每个号均一次性开具一个月的降压药,次月该不合理用药仍被智慧医保监控系统发现,请指出王医生的错误做法:
A.私自关闭医生工作站的智慧医保监控系统
B.分解门诊
C.超量开药
D.临时外出时在异地慢性病维持用药的费用可按厦门市就医标准给予报销
58、江西小陈去年10月来厦务工并参保,12月底因胃部不适就医,确诊为慢性胃炎,在医生劝说下,小陈办了住院,每周直接到病房取药一次回家自行口服,无须门诊挂号排队,方便又不误工,由于治疗规范及时,小陈病情很快缓解,年前办理出院时又带药四周继续院外治疗,刷卡结算时小陈只负担小部分费用,其余全部由医保统筹基金支付。
请问以下说法错误的有()。
A.医疗机构从患者切身利益考虑,在方便参保人的同时,有效减轻参保人员的经济负担,应予表扬
B.医疗机构的做法是错误的,应将口服药物治疗改为静脉点滴治疗,这样才符合住院诊疗标准
C.医疗机构将不符合住院指征的参保人员挂床办理住院是明显错误的,但为参保人员提供的治疗口服药物治疗是合理有效的,医保管理部门应将与口服药品无关的费用全部剔除,只结算实际的药品费用,并对责任医生按诚信记分管理规定予相应的记分处理
D.因小陈不符合住院条件,应拒绝为其提供医保服务并要求其到公立基层社区卫生服务中心签约就诊并享受一次开药4周药量的便利
59、厦门市城镇职工医疗保险健康账户按以下原则划拨()。
A.本年度购药(含体检)资金600元一次性预划入(如属于公务员身份,则一次性预划入购药资金400元)
B.每社保年度结转时个人医疗账户实际结余资金累计超过3000元的部分
C.上年度未使用完的健康账户实际余额一次性划入
D.健康账户的利息收入
[判断题]
60、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》同样适用于境外企业驻厦代表机构中具有厦门市城镇户籍的从业人员。
对
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