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,降低了新生儿窒息的发生率和死亡率,通过对20个项目省322所医院2003年2008年各年度的活产数、新生儿窒息发生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等指标的调查,结果显示:
新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2008年的2.94%;
新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。
新生儿窒息发生率,新生儿窒息死于分娩现场的发生率,新生儿窒息复苏项目总结大会,2010年9月在上海召开了“新生儿窒息复苏项目总结大会”。
会议指出,五年成绩巨大,今后五年项目还要继续进行。
2011年11月30日-12月2日在京举办了第二周期新生儿复苏项目启动会,制定了20112015年新的五年计划,重点由项目省推广到非项目省,并向县、乡基层发展,更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。
任重道远,继续努力!
我国是一个13亿人口的大国,有28个省、自治区,282个地级市,374个县级市,有广大的农村和边缘地区,今后任务仍很艰巨。
任重道远,要我们继续共同努力!
新生儿复苏指南,近年来,国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究,在许多方面取得了共识,2010年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南(Pediatrics2010;
126:
e1400-e1413),2011年出版了新的培训教材:
新生儿复苏教程(第六版)。
2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会,参考国际的新指南和共识,结合中国国情,修订了我国的新生儿复苏指南(2004年制定,2007年第一次修订,2011年第二次修订)。
(中华围产医学杂志,2011,14,415-419),第一课概述和复苏原理,第一课概述和复苏原理,出生时的生理变化复苏流程图复苏的危险因素所需的设备和人员,胎儿期:
子宫内,胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官肺泡充满了肺液,病理生理,2000AAP/AHA,胎儿期肺小动脉收缩肺血流减少血液经过动脉导管分流,肺和循环,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,出生后肺扩张充气胎肺液离开肺泡,肺和循环,肺泡里的液体被气体代替,出生后肺小动脉扩张肺血流增加,肺和循环,出生时肺血管扩张,出生后血氧含量上升动脉导管收缩血流由肺获得氧气,肺和循环,生后血液优先流向肺脏,动脉导管的分流停止,出生时,1空气进入肺泡,呼吸建立,肺泡张开。
1/3肺液出生时经产道挤压,由口腔、鼻腔排出,2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管。
肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度,第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。
窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱,肺泡不扩张,肺液排不出,不能进行气体交换;
肺内小动脉仍保持收缩状态缺氧,呼吸暂停缺氧,呼吸中枢缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血症引起多脏器损害。
呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。
故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。
窒息新生儿的表现,呼吸抑制肌张力低下心动过缓呼吸增快持续发绀或低氧饱和度低血压,呼吸暂停,原发性呼吸暂停呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般保持不变对刺激有反应,继发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应,呼吸暂停时心率和血压的变化,复苏流程图,新法复苏方案,关于新生儿复苏指南流程图的改变,2005流程图(简化),2010流程图,2010流程图,2005流程图,2010流程图,新流程图的主要修改-快速评估,快速评估由4项变为3项,去掉羊水胎粪污染评估一项,将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。
新流程图的主要修改-快速评估,新教材:
快速评估:
新生儿出生,要问如下3个问题:
足月吗?
有呼吸和哭声吗?
肌张力好吗?
去掉了“羊水清吗?
”1条。
把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中:
如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制,肌张力低下,和/或心率100次/min,(即无活力),应即刻气管插管吸引胎粪,并在流程图中加了号(气管插管的标志)。
新流程图的主要修改-PPV的指征,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸(喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。
它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制),或心率100次/min,应即刻给予正压通气(PPV)辅助呼吸。
用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。
新流程图的主要修改-紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常,仅有紫绀,不再评估肤色及常压给氧,理由:
研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变,血氧饱和度(Spo2)由大约60%(正常宫内状态)增加至90%以上(最终转变为健康新生儿的呼吸状态)需要数分钟的时间。
因此,新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀,会自行恢复,不必给氧。
见表:
1-40,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值1min60%65%2min65%70%3min70%75%4min75%80%5min80%85%10min85%95%,新流程图的主要修改-给CPAP,如果新生儿有呼吸,心率100次/min,但有呼吸困难,持续紫绀,给清理气道、氧饱和度监测,可给持续气道正压通气(CPAP),特别是早产儿。
CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。
新流程图的主要修改-矫正通气,正压通气后如心率60次/min),矫正通气步骤,采用首字母缩略词,用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤MMaskadjustmentRRepositionairwaySSuctionmouthandnoseOOpenmouthPPressureincreaseAAiwayalternative,新流程图的主要修改-矫正通气,矫正步骤操作M调整面罩调整面罩保证与面部的良好密闭R调整气道位置摆正头位成鼻吸气位S吸口腔和鼻检查并吸口鼻分泌物O轻微张口稍张口并下颌向前移动P增加压力逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动,听到呼吸音A气道选择考虑气管插管或喉罩气道,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项,未修改。
对呼吸困难和持续紫绀者清理气道,氧饱和度监测,给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。
其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。
2011中国指南,评估、决策、措施图,在每一个操作后进行评估,主要依据以下三项指征:
呼吸心率氧合的评估(肤色,最好是氧饱和度),复苏过程中相关的危险因素,产前因素产时因素,为什么早产儿更危险?
肺表面活性物质缺乏大量散热,体温调节能力差感染易发生颅内出血脑发育不完善,对呼吸的驱动减少肌张力低,自主呼吸更困难血容量少,增加失血至低血容量的危险不成熟的组织易受高氧的损害,复苏需要的人员和设备,每一次分娩时,应该有训练有素的人员在场如果分娩情况复杂还需要更多的人员必要的设备打开辐射保暖台检查复苏设备团队精神,复苏准备,器械和用品准备:
保温设施吸引器械给氧设施正压人工呼吸器械气管插管器械药品及注射器其他,器械检查操作核对表,保温预热加热器铺设毛巾或毯子三种方法清理气道吸球10F或12F吸管连接中心吸引器,压力80100mmHg胎粪吸引管,器械检查操作核对表,听诊听诊器给氧打开氧流量计至510L/min调节空氧混合仪至医院标准为开始复苏做准备脉搏氧饱和度仪传感器脉搏氧饱和度仪,器械检查操作核对表,通气检查正压通气(PPV)装置是否齐全及功能良好检查是否有8F胃管及20ml注射器插管喉镜0号和1号镜片及光源金属芯(可选)气管导管(ET)(2.5、3.0、3.5、4.0)二氧化碳检测器喉罩气道和5ml注射器,器械检查操作核对表,药物准备1:
10000肾上腺素放置脐静脉导管和给药所需的用品记录用品体温调节(对极小早产儿)塑料袋或塑料包裹化学保暖垫装运暖箱,复苏后要做些什么?
常规护理复苏后护理,第二课初步复苏,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1.是否足月?
2.羊水是否清?
3.是否有哭声或呼吸?
4.肌张力是否好?
如以上任何1项为“否”,则进行以下初步复苏。
初步复苏,保持体温摆正体位,清理气道*擦干全身,拿走湿毛巾给予刺激重新摆正体位,保暖,防止体热丢失:
将新生儿放在辐射热源下早产儿额外的步骤-提高室内温度-盖上塑料单,复苏新生儿所用的辐射加热器,通畅气道,按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁,喉和气管成直线,通畅气道,复苏时正确和不正确的头位,先是吸引口腔,然后是鼻子,清理气道:
没有胎粪存在,吸引口腔和鼻子;
“M”在“N”之前,关于羊水胎粪污染的处理,过去羊水胎粪污染者,如有条件一律气管插管吸胎粪,胎粪越稠越要吸。
现在的观点是:
当羊水有胎粪污染时,无论胎粪是稠或稀,初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。
有活力的定义是:
规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。
以上3项中有一项不好者为无活力。
有胎粪及新生儿是有活力的,呼吸有力,且肌张力好,且心率100次/min用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果:
则:
有胎粪及新生儿不是有活力的,气管内吸引给氧插入喉镜,用12F或14F的吸引管清理口腔和咽后壁将气管导管插入气管将气管导管通过胎粪吸引管与吸引器连接数秒内边吸引边慢慢撤出气管导管必要时重复操作,如心率减慢,必须进入下一复苏步骤,擦干,刺激呼吸,摆位,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失,重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,评价新生儿,呼吸心率如果触觉刺激后新生儿没有呼吸(呼吸暂停)或喘息样呼吸,或心率100次/分,应即刻给予正压通气。
脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用,脉搏氧饱和度仪既可测量心率,又可经皮测量氧饱和度。
新生儿复苏时,为指导给氧浓度,观察是否达到目标氧饱和度(见表),在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪,。
JPediatr.2008;
152:
756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器,可在出生后12min内提供可靠的读数。
脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间表面。
),何时应用脉搏氧饱和仪,当预期要进行复苏时当需要进行正压通气时当有持续发绀时当给氧时当需要证实有无发绀时,新生儿评价,新生儿呼吸困难和(或)有中心性发绀的处理氧饱和度测定CPAP或常压给氧用氧浓度最好调节在21%100%间,空氧混合仪,常压给氧,有自主呼吸的新生儿可用以下方法常压给氧,充气式气囊flow-inflatingbag氧气面罩氧气管,常压给氧,加热并湿化(如果较长时间给氧)气流5L/min新生儿无中心性发绀或氧饱和度在85%-90%以上,逐渐减少氧气量的供给直到新生儿在不吸氧的情况下能维持血氧饱和度目标正常值,可停止常压给氧。
第三课正压通气复苏装置的应用,正压通气的指征,新生儿没有呼吸(呼吸暂停)或喘息样呼吸心率100次/分氧浓度上升到100%常压给氧的情况下,血氧饱和度仍在目标值以下,有关正压通气学术用语,吸气峰压(PIP):
每次呼吸传递的压力,如挤压复苏囊最后的压力或T组合复苏器的吸气末压力。
呼气末正压(PEEP):
呼吸系统在呼吸之间仍然保存的气体压力,如在下一次挤压前放松时的压力。
持续气道正压(CPAP):
与PEEP相同,用于婴儿有自主呼吸且不接受正压通气时。
它是指当面罩紧紧地放在婴儿面部,但不挤压气囊是婴儿自主呼吸末的呼吸系统压力。
正压人工呼吸装置,自动充气气囊气流充气气囊(麻醉气囊)T-组合复苏器,复苏气囊的类型,自动充气式气囊,挤压后自动充气,即使无压缩气源减压阀可预防肺过度膨胀,优点:
面罩和婴儿面部未密闭气囊也可以充盈需要储氧器供给高浓度氧不能通过面罩用于常压给氧不能给予CPAP,只有加PEEP瓣后才能给予,缺点:
自动充气式气囊不加储氧器,可得到40%浓度的氧,自动充气式气囊加储氧器得100(袋状)、90(管状)氧。
气流充气气囊,可给21100%的氧,取决于气源容易确定面罩是否与面部密闭能用于21100氧常压给氧,优点:
需保持面罩与面部密闭,才能使气囊充盈需气源使气囊充盈通常无减压阀,要求使用压力计监测每一次呼吸压力,缺点:
T-组合复苏器,压力一致吸气峰压和呼气末正压的有效控制可靠的给100氧操作者不因操作皮囊疲劳,优点:
需要气源供应不能感知肺的顺应性应用前要设定压力在复苏进行时不易改变压力,缺点:
新生儿通气的复苏设备的重要特点,适当大小的面罩复苏时应能供给不同浓度的氧压缩空气和氧源空氧混合仪控制吸气峰压、呼气末压和吸气时间适当大小的气囊防治压力过高的安全装置,如何决定给氧浓度,2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。
用氧饱和度仪指导用氧的浓度,达到正常足月新生儿的标准氧饱和度。
如果复苏开始用空气,复苏90秒没有改善,氧浓度应当加到100%。
2010指南早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间(建议浓度为30-40%)复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪,应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度,用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度,使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值(见表),当氧饱和超过到95%时,停止用氧。
2011年中国新生儿复苏指南(修订稿)提出:
如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氧浓度为40%)进行正压通气。
准备工作,用复苏囊辅助通气之前,请助手用脉氧仪监护心率,用听诊器听呼吸音选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和下颌的尖部,不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉(气管),正确的放置面罩,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的压力,避免不必要的高压,建议复苏囊安装压力计。
如果监护压力,早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效,在某些足月儿可能需要30cmH2O。
如不监护压力,则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。
如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善,要提高压力。
正压通气的频率,气囊面罩正压通气频率为4060次/分,通气手法:
每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,婴儿无改善,心率100次/分,胸廓无适当扩张,矫正通气,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,Clickontheimagetoplayvideo,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因措施密闭不够重新放置面罩,将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查口咽分泌物,如有则吸引通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管,矫正通气MRSOPA记忆法,矫正步骤操作M调整面罩调整面罩保证与面部的良好密闭R调整气道位置摆正头位成鼻吸气位S吸口腔和鼻检查并吸口鼻分泌物O轻微张口稍张口并下颌向前移动P增加压力逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动,听到呼吸音A气道选择考虑气管插管或喉罩气道,早产儿辅助通气的要求,早产儿应有恒定的吸气峰压,2025cmH2O或更低,以避免肺损伤。
早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压(PEEP),以增加功能残气量,改善肺顺应性,对抗肺损伤。
T组合复苏器(T-piece),持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。
胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入设备8F鼻饲管20mL注射器,插入胃管:
正确测量长度,2000AAP/AHA,正确测量插入胃管的长度,插入胃管:
技术,从口腔插入,而不是鼻腔(继续通气之用)接上20ml注射器,轻轻地将胃内容物吸出取走注射器,使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部,何时停止正压通气,当心率超过100次/分且稳定,减少正压通气的压力和频率,同时观察新生儿是否建立有效的自主呼吸,可给新生儿适当的刺激诱发呼吸。
以下情况是可停止正压通气:
保持自主呼吸心率持续100次/分氧饱和度达到目标值时,逐渐减少至停止用氧。
第四课胸外按压,胸外按压的指征,在至少30秒有效的正压通气后,心率60次/分,按压脊柱上方的心脏增加胸腔内压力使血液循环到身体的重要器官当对胸骨的压迫放松时,血液由静脉进入心脏。
第四课:
胸外按压,胸外按压时的挤压阶段(上)和放松阶段(下),胸外按压:
一人按压胸廓一人进行通气,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压:
方法,拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法更利于手小的操作者方便脐血管给药,共同点:
对背部的强有力的支持颈部轻度仰伸部位、深度、频率,拇指法,压力必须用在胸骨上,拇指法胸外按压时,正确和不正确的用力,胸外按压的手法:
双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压的手法:
双指法,双指法正确和不正确的用力,胸外按压:
按压位置,按压胸骨下三分之一段避开剑突,胸外按压的解剖标志,胸外按压:
按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,胸外按压:
方法,下压的时长短于松开的时长,正确的胸外按压(放松期手指不离开胸部),错误的胸外按压(放松期手指离开胸部),胸外按压-新流程图的修改,30sec有效正压通气后,如心率持续60次/min,在正压通气的同时做胸外按压。
强调气管插管正压通气:
尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压,此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。
胸外按压-新指南的修改,当开始胸外按压,给氧浓度增加至100%。
心率60次/min时脉搏氧饱和度仪不显示。
随心率的增加脉搏氧饱和度仪开始工作,在其指导下调整(降低)给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。
胸外按压-新指南的修改,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:
1,因为通气障碍几乎总是首要的原因,没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:
1的比例。
如果已知心跳停止是由心脏原因引起,可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例(15:
2)。
PediatrCritCareMed.2005;
6:
293297,呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合(两人合作)。
按压和呼吸的比例为3:
1,即每分钟按压90次,人工通气30次,共120次,每1循环(按压3次通气1次)需时2秒。
每次人工通气后第1次按压时呼气。
胸外按压-新指南的修改,研究指出为恢复冠状动脉灌注压,胸外按压应继续45秒或更长。
因此,在建立了协调的胸外按压和人工通气后,要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率(胸外按压的时间延长至45-60秒)。
脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。
停止胸外按压的指征:
心率60次/分,新生儿情况无好转,怎么办?
在继续给予胸外按压并配合正压通气时,应自问以下问题:
正压通气是否充分?
(是否进行矫正通气步骤、是否进行气管插管?
如是,气管导管位置是否正确?
)是否给氧?
胸外按压的深度是否约为胸廓前后径的1/3?
胸外按压和正压通气是否配合默契?
如心率60次/分,应插入脐静脉导管并使用肾上腺素,谢谢!
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