药品广告审查表Word下载.docx
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药品广告审查表Word下载.docx
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审查机关
填表说明
1、本表请通过电子版填写并打印。
打印不清晰,填写项目不全的,不予受理;
2、“广告发布内容”一栏中,需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份,送同级工商行政管理部门一份。
广告审查批准后,经审查机关同意可相应增加份数。
申请人
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
传真
代办人
E–mail
具体经办人
经办人
联系电话
药品通用名称
药品商品名称
生产批准文号
广告类别
(视、声、文)
广告时长
(视、声)
秒
计划发布媒介
序号
证明文件目录(证明文件附后)
1
.
申请人营业执照
2
药品生产许可证
3
药品经营许可证
4
药品注册批件
5
批准的药品说明书
6
实际使用的药品说明书
7
实际使用的药品标签
8
药品生产企业委托书(药品经营企业作为申请人时)
9
进口药品注册证
10
医药产品注册证
11
药品商品名称批准文件
12
非处方药品审核登记证书
13
商标注册证
14
专利证明文件
15
法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
备注:
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”;
2、在第15项中如提供了相关证明文件,请在其项下填写证明文件的名称;
如所留项不够填写的,可以自行附页。
广告发布内容(样稿贴,样片、样带或者其他介质另附
审查意见:
审查机关签章:
日期:
广告批准文号
药广审()第号
有效期至
年月日
异地广告审查机关备案意见
异地广告备案机关签章:
备案申请人情况
(含邮编)
申请备案材料目录
1、《药品广告审查表》批件的复印件;
2、批准的药品说明书复印件;
3、委托书原件:
申请人授权经办人前来备案的委托书原件及经办人身份证复印件;
代办备案的,提交申请人授权代办人的委托书原件、代办人的主体资格证明文件、代办人授权经办人的委托书原件及经办人的身份证复印件;
4、批准的广告内容的电子文件(视、声类提交,文类不提交。
)。
提交的药品说明书为批准的有效说明书,盖有食品药品监督管理部门印章(若为骑缝章,应完整),实际使用的说明书应与其一致。
委托书
河南省食品药品监督管理局:
兹委托前去办理我公司生产的药品广告备案事项,请接洽。
法定代表人:
×
公司
年月日
兹委托我公司员工×
(身份证号******************)前去办理药品广告备案事项,请接洽。
经办人联系电话:
***********
说明
1、《药品广告审查表》一式4份,其余材料(附件)各1份按目录顺序附于《药品广告审查表》后,左侧2钉上下对称装订,套夹于透明封皮内或装于文件袋中,文件袋注明申请事项及单位;
2、一次申请多项广告备案,将广告批准文号抄写在《药品广告审查表》左上角,按项分隔,全部材料按批准的先后顺序套夹于透明封皮内或装于文件袋中,相同的附件材料各1份附于最先审批的审查表后;
3、视声类广告的电子文件应与通过审查的广告内容的文字、颜色、样式一致,视类广告须将广告批准文号制做进电子文件;
4、处方药与非处方药混合广告按处方药广告备案;
5、申请材料的复印件应为原件清晰完整的复印件,加盖持有单位鲜章,不接收多次复印件及传真件,复印件的印章应可辨认,骑缝章应完整。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 药品广告 审查