基本公共卫生服务均等化项目模板Word文档下载推荐.docx
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次/分
心
肺
神经及精神
腹部
(包块)
肝
脾
五官科
眼
裸眼
视力
左:
右:
矫正
耳
鼻
口腔咽喉
辅助检查
肺X线
医生签字:
心电图
B超
空腹血糖(mmol/L)
血脂
甘油三酯值(mmol/L):
总胆固醇值(mmol/L):
肝功能
乙肝病毒血清标志物
HBsAg:
1.阳性2.阴性□HBeAg:
1.阳性2.阴性□
HbsAb:
1.阳性2.阴性□HbeAb:
1.阳性2.阴性□
HBcAb:
血常规
尿常规
粪常规
主检医生签名:
周期性健康体检表(女性)
01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣99其他□/□/□/□/□
9其他□
3腋窝9其他□
3包块4前列腺异常9其他□
乳腺
/mmHg
妇科
外阴
阴道
宫颈
子宫
附件
乙肝病毒血清标志物
阴道分泌物镜检
宫颈刮片
主检医生签名:
中医健康状况评估表(选项)
评估医生
目测体形
1瘦型2中间型3肥型□
询问一般情况
问寒热
1无2恶寒发热3但寒不热4但热不寒5寒热往来9其他□
问汗
1正常2无汗3大汗4自汗5盗汗9其他□/□
问饮食
1正常2纳呆3消谷善饥4饥不欲食5厌食油腻
6口渴9其他□/□
问睡眠
1正常2失眠3嗜睡4多梦易惊9其他□/□
问小便
1正常2短赤3清长4热淋5血淋6石淋7膏淋8气淋9癃闭10其他□/□
问大便
1正常2便秘3便烂4泄泻5便血6五更泄7痢疾
9其他□/□
问经带(女)
1正常2月经不调3闭经4痛经5带下清稀6带下黄臭7带下赤白9其他□/□/□
声音
1正常2重浊3清轻4高亢5低弱6烦躁多言7静默懒言9其他□
呼吸
1正常2声高气粗而促3声底气微而慢4微弱5喘6哮7太息9其他□
神
1得神2少神3失神4假神9其他□
色
1常色2青3赤4黄5白6黑9其他□
1正常2水肿3臌胀4干瘪枯槁5松弛6甲错9其他□/□
毛发
1正常2早脱3早白4色枯无泽5发粘如穗6其他□/□/□
舌象
舌质
1淡红2淡白3暗4红5绛6紫7青8嫩9老10胖11肿胀12瘦薄13点刺14裂纹15齿痕16其他□/□
舌苔
1薄2厚3腻4腐5润6澡7剥落8白9黄10灰黑11少苔12无苔13其他□/□
脉象
1平2浮3沉4迟5数6洪7细8弦9虚10实11滑12涩13紧14缓15结代16其他□/□
需要记录说明的其他情况
综合判断受检者的健康状态
调养建议
健康评价及处理建议
健康评价
处理意见(治疗随访转诊)
现有疾病
1无□
2有
疾病1
疾病2
疾病3
生理状态
1无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
危险因素
□/□/□/□
1无
2吸烟
3饮酒
4肥胖
5不良饮食习惯:
6其他
健康教育
危险因素控制:
□/□/□/□
1戒烟
2戒酒
3改善饮食
4减重
5免疫预防:
6其他
健康管理目标包括控制现有疾病和改善不良行为生活方式。
现有疾病控制目标
改善不良行为生活方式目标
下次检查日期:
年月
健康教育活动记录表
活动时间:
活动地点:
活动形式:
活动主题:
组织者:
接受健康教育人员类别:
接受健康教育人数:
健康教育资料发放种类及数量:
活动内容:
活动总结评价:
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人(签字):
负责人(签字):
填表时间:
年 月 日
高血压患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
体质指数
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
药物名称2
药物名称3
其他药物
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.体征:
体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导:
在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量:
斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“×
×
支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×
支”。
日饮酒量:
斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“×
两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“×
两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。
运动:
填写每周几次,每次多少分钟。
即“×
次/周,×
分钟/次”。
横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况:
斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整:
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查:
记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性:
“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:
如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
7.此次随访分类:
根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
8.用药情况:
根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。
9.转诊:
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如×
市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期:
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
日吸烟量
/ 支
日饮酒量
/ 两
运动
主食(克/天)
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
胰岛素
种类:
用法和用量:
1.本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;
日吸烟量:
日饮酒量:
运动:
主食:
根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。
为每天各餐的合计量。
为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录。
如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
7.低血糖反应:
根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8.此次随访分类:
根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
9.用药情况:
10.转诊:
11.下次随访日期:
12.随访医生签名:
重性精神疾病患者个人信息补充表
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字:
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
医生签字
1.对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更。
2.监护人姓名:
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3.监护人住址及监护人电话:
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间:
患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份。
5.既往主要症状:
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况:
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。
7.目前诊断情况:
填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期。
8.患病对家庭社会的影响:
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;
若发生过,填写相应的次数。
轻度滋事:
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。
肇事:
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸:
是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。
9.关锁情况:
关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
10.经济状况:
指患者经济状况。
贫困指低保户。
11.专科医生意见:
是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“无”。
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
危险性
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6
- 配套讲稿:
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