临床常用护理评估量表Word格式.docx
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1、营养宣教:
进食鱼肉蛋等优质蛋白,进食蔬菜,保持大便通畅
2、家属配合,增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养(留置胃管/空肠管)
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
资料word
基本生活活动能力(BADL)评估护理单
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
序号
项目
评定标准
评估日期(时机:
入院时、他科转入时、病情变化时)
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
6
控制小便
7
如厕
8
床椅转移
15
9
平地走路
上下楼梯
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准40重度依赖:
总分≤分、全部需要他人照护中度依赖:
总分41~60分、大部分需要他人照护61~95轻度依赖:
总分分、少部分需要他人照护分、无需他人照护无需依赖:
总分100
重度依赖())(中度依赖轻度依赖())(无需依赖
重度依赖())(中度依赖(轻度依赖))(无需依赖
重度依赖)(中度依赖())(轻度依赖)(无需依赖
)(重度依赖)(中度依赖()轻度依赖(无需依赖)
评估签名
日期基础护理措施
喂食/协助进食
口腔护理/进食后漱口bid
鼻饲护理
/协助床上移动床上使用便器
q2h/翻身拍背
晨晚间护理
qw床上洗头qd/床上擦浴
bid留置尿管护理
下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
用合适的餐具将食物由容器送到口中。
包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分:
可独立进食。
5分:
需部分帮助。
0分:
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
5分:
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。
0分:
在洗澡过程中需他人帮助。
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
可自己独立完成。
需他人帮助。
穿衣
包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。
10分:
可独立完成。
需极大帮助或完全依赖他人。
控制大便
可控制大便。
偶尔失控,或需他人提示。
完全失控。
控制小便
可控制小便。
完全失控,或留置尿管。
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
床椅转移
15分:
需极大帮助。
完全依赖他人。
平地行走
可独立在平地上走45米。
上下楼梯
可独立上下楼梯。
疼痛评估护理单
□手术切口□伤口□慢性非恶性疼痛(>6个月)疼痛分类:
□急性□癌性疼痛
疼痛评估(用斜线表示“无”)护理措施(请在适当栏目内画“√”,
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分(表)1.安慰患者
2.知识宣教
卧床休息3.
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
热敷7.
8.理疗
针灸9.
10.通知医生
遵医11.嘱用止痛治药/PCA疗
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
其他13.
签名
疼痛部位:
用数字表示(数字代表部位见附表)疼痛时间:
a.持续性b.无规律c.规律
性质:
a.胀痛b.钝痛(隐痛)c.刀割样(刺痛)d.绞痛e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛h.牵拉痛k.压榨样痛l.搏动性痛m.其他放射:
a.无放射b.放射至
伴随症状:
a.恶心b.呕吐c.腹泻d.f.出汗g.焦虑h.抑郁i.加重因素:
a.某种体位(□站立□弯腰□侧卧□其他d.疲劳e.睡眠差f.紧张g.身体不舒服h.缓解因素:
a.活动b.休息c.躺卧d.坐下深呼吸h.遵医嘱用止痛药:
在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径(im—肌肉注射,—静脉输液等)
药物不良反应:
a.恶心呕吐b.便秘c.呼吸抑制
i.撕裂痛j.闷痛
发热e.眩晕其他□坐下□平卧其他e.分散注意力尿潴留d.
)b.负重c.咳嗽VD
药物i.其他g.皮肤瘙痒
f.听音乐g.po—口服,嗜睡e.意识模糊f.
iv—静脉注射,h.其他
评估时机:
发生疼痛或者加重时;
医疗处置时,至少每班评估一次;
第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧4分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;
评分3-4分(1岁以下2-3分),至少每班评估1次;
评分<3分(1岁以下<2分),每天评估1次。
评估工具:
根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
(数字1-45代表疼痛的部位)
岁以上的儿童及成人1、面部表情疼痛量表:
适合3表
0246810
无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
疼痛强度用1(表、表2表2、数字评定量表(NRS):
适用于6岁以上的儿童及成人于患者自评,
用于护士表3观察评估;
同一个患者最好固定采用0:
无痛;
1-3:
轻度疼痛(睡眠不受影响);
4-6:
中度疼痛(睡眠受影响);
某一种评估工7-10:
重度疼痛(严重影响睡眠)具;
多部位同类疼表3、FLACC量表:
适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人(各项分数相加为得分)痛可用部位代分值标示,/码分值0
/5)
②如项目经常皱眉,下颚颤抖或咬紧偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿微笑或无特殊表情面部下颚交流
不安、紧张、维持不舒服的姿势放松或保持平常姿势踢脚、腿部拖动腿
安静躺着,正常体位,扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛,成弓形、僵硬活动轻松活动一直哭泣、尖叫,经常诉疼没有哭泣(清醒或睡眠哭叫呻吟、啜泣、偶诉疼痛痛中)
可被抚触、拥抱、谈话分散注意难于被安慰可安慰满足,轻松力疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考)
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼?
到哪儿?
强度
疼得多厉害?
加重
什么会让疼痛变得更厉害?
性质
是什么样的感觉?
是时有时无呢?
还是总疼?
缓解
怎么才能让它疼得轻一些呢?
重症监护疼痛评估工具
CPOT疼痛评分、1科室姓名性别年龄诊断床号住院号
分值
描述
得分
面部表情
放松、平静
未见面部肌紧张
紧张
存在皱眉耸鼻或任何面部变化(如睁眼或疼痛时流泪)
表情痛苦
所有之前面部变化加上双目紧闭(患者可能口腔张开或者紧咬气管导管)
身体活动度
活动减少或者保持正常体位
完全不动(不代表没有疼痛)或正常体位(因为疼痛或防卫而产生的运动)
防护状态
缓慢小心的移动,轻抚痛处,通过移动身体引起别人注意
焦躁不安
拉扯气管导管,试图坐起,在床上翻来覆去,不配合指示,袭击工作人员,试图翻越床栏
人机协调(针对气管插管患者)或者(二者选一)发声(针对无气管导管患者)
人机协调
通气顺畅,无呼吸机报警
呛咳但尚可耐管
呛咳,呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停
人机对抗
人机不同步、呼吸机频繁报警
语调平稳或不出声
说话时语调平稳或不出声
叹息、呻吟
叹息、呻吟
哭喊、抽泣
哭喊、抽泣
肌紧张当患者处于休眠状态时,对其上肢进行被动弯曲和伸展动作,并作出评估;
或者被动翻身时,作出评估
放松
对被动运动无抵抗
紧张、僵直
抵抗被动运动
非常紧张、僵直
对被动运动强烈抵抗,无法完成被动运动
分值(CPOT:
0-8分,≥3分有意义)
责任护士签名评估日期年月日
2、BPS疼痛行为列表
面部表情
面部部分绷紧(比如皱眉)
面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)
做鬼脸,表情疼痛
上肢
无活动
部分弯动(移动身体或很小心移动身体)
完全弯曲
肢体处于一种紧张状态
呼吸机顺应性
耐受良好
大多数时候耐受良好,偶有呛咳
人机对抗
没法继续使用呼吸机
总分3-12分(3分代表没有疼痛相关行为反应,12分代表最强疼痛行为反应)
格拉斯哥(GCS)评分
评分
反应
分数
E睁眼反应()
自然睁眼
语言命令睁眼
疼痛刺激睁眼
无睁眼
)语言反应(V
语言正确
语言含糊
语言错乱
只能发音
无语言反应
M)运动反应(
遵嘱运动
疼痛定位
逃避疼痛
疼痛刺激屈曲
疼痛刺激伸肢
无运动反应
合计得分
责任护士评估日期年月日
评分结果:
正常15分,最低分3分,评分越低,表明意识障碍越重,≤8分为浅昏迷,<3分为深昏迷。
【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡:
呼之能应答,刺激能唤醒。
反应迟钝,刺激停止后很快入睡。
2、模糊:
患者对周围人、事、物有反应,但定向力差,能回答问题,但不一定准确。
3、昏睡:
比嗜睡深而又较浅的意识障碍,患者不能自动觉醒,在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷:
意识大部分丧失,生命体征无明显改变,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,对疼痛刺激有保护性反应,如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪,深浅反射仍可存留。
5、中昏迷:
意识完全丧失,生命体征可有改变,呼之不应也不睁眼;
肢体偶有无目的活动,有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时,可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹,瞳孔大小和对光反射可正常,角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退,浅反射消失或迟钝,
6、深昏迷:
对外界刺激无反应,生命体征有明显变化,呼吸不规则,血压下降,角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
肢体无自主活动,伴深(腱)反射亢进与病理反射。
常有大小便失禁或潴留。
7、谵妄状态:
有感知觉过敏,感觉异常、丰富的错觉与幻觉。
儿童格拉斯哥(GCS)评分
睁眼反应
自动睁眼
呼唤睁眼
疼痛刺激睁眼
语言反应
微笑,声音定位,注视物体,互动
哭闹,但可以安慰;
不正确的互动
对安慰异常反应,呻吟
无法安慰
运动反应
可按指令吩咐动作
对疼痛刺激定位反应
对疼痛刺激肢体屈曲反应
对疼痛刺激肢体异常屈曲
对疼痛刺激肢体异常伸展
对疼痛刺激无反应
责任护士评估日期年月日
正常15分,最低分3分,评分越低,表明意识障碍越重,13~14分为轻度障碍,9~12分为中度障碍,3~8分为重度障碍(多呈昏迷状态)。
重症监护谵妄筛查量表
(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)
评估标准
意识变化水平
该期间暂,A或者B(如果为时终止评价)
A.无反应
B.对于加强的和重复刺激有反应
对于轻度或者中度刺激有反应C.
D.正常清醒
F对正常刺激产生夸大的反应
注意力不集中
无
有
定向力障碍
幻觉-幻想性精神病状态
有
精神运动型激越或者阻滞
不恰当的言语和情绪
睡眠-觉醒周期失调
症状波动
分)0-8总分(
责任护士签名月年日评价日期64%99%:
敏感性ICDSC特异性分提示存在谵妄≥总分4
)ICDSCCAM-ICU最有效和可靠的谵妄检测工具是和重症谵妄筛查表()(A,IPAD指南ICU意识紊乱评估1.精神状态突然改变或起伏不定注意力散漫2.3.思维无序4.意识变化程度(过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷)4),则诊断为谵妄或3(1+2患者特有征
ICU意识紊乱评估法(CAM-ICU)
特征1:
意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性
阳性
阴性
1A:
与基线状况相比,或者的意识状态是否不同?
或
1B:
在过去的24小时内,或者的意识状态是否有任何波动?
表现为镇静量表(如RASS)、GCS、或既往谵妄评估得分的波动
是
否
特征2:
注意缺损2A的得分小于8分为阳性
2A:
ASE字母法:
记录得分(如果没有测试,标NT)跟病人说,“我要给你读10个字母,任何SAVEAHAA”然后用正常的语调朗读下列字母A,捏一下我的手表示。
时候当你听到字母:
10分)RT(共,病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。
评分:
如读到字母A
分为阳性如果相加总分小于4特征3:
思维紊乱
A
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