版18FFDG PETCT肿瘤显像报告书写指南全文Word文件下载.docx
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本文介绍了一份简明且完整的肿瘤18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)PET/CT显像报告应具备的要素,同时通过临床实践的具体例子来阐述这些要素。
一、为什么高质量的PET/CT报告很重要?
图像的准确解读和诊断报告的质量对PET/CT在医疗应用中的推广至关重要。
一份高质量的、有临床意义的报告可以增加转诊医师对PET/CT显像的信心。
相反,一份充满疑问且对患者的诊治意义不大的报告会使PET/CT的价值大打折扣,转诊医师很可能认为没必要进行PET/CT检查。
因此,高质量的报告对于改善患者预后,提高PET/CT的长期应用十分重要。
此外,显像报告还可以作为医疗事故诉讼的法律性文件。
除了合理探查到的偶然或意外发现,围绕肿瘤诊断产生的问题(如早期肿瘤的漏诊、肿瘤扩散程度的误诊导致治疗不足或过度治疗、肿瘤的假阳性诊断结果)也是放射学医疗诉讼中最常见的问题[7,8,9,10,11,12,13]。
这些问题在肿瘤PET/CT显像中应特别注意,因为PET扫描覆盖身体大部分区域。
不准确、不充分或模糊不清的报告将会增加医师医疗诉讼的风险;
相反,准确、简洁且清晰的报告则会降低这种风险。
二、肿瘤18F-FDGPET/CT报告包括哪些基本要素?
北美核医学与分子影像学会(SocietyofNuclearMedicineandMolecularImaging,SNMMI)、美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology,ACR)以及欧洲核医学协会(EuropeanAssociationofNuclearMedicine,EANM)(除了各国家的国家级学会)发布的18F-FDGPET和PET/CT操作指南中列出了显像报告中应包含的基本要素[14,15,16]。
此外,SNMMI和ACR也发布了可用于所有影像诊断的一般报告指南[17,18]。
WHO、国家卫生统计中心、美国医学会(负责现有词条的编写)以及美国国家医疗保障和医疗补助服务中心(负责临床实验室改进法案修正)也提出了与编码、账单和医疗辩护有关的核心要素[5]。
表1总结了18F-FDGPET/CT报告的基本要素。
表1
18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT报告书写的基本要素
三、报告中应怎样纳入这些基本要素?
1.临床病史。
文献综述指出临床病史信息可以增加影像解读的准确性[19,20,21,22]。
对患者进行PET/CT显像前,转诊医师需要指出做这项检查的目的以及希望这项检查解决什么样的临床问题。
这些信息有助于报告医师提供准确、有临床意义的报告。
如果临床信息不充分,则需要调阅病案。
这种结合临床信息所写的报告可以将关键信息传递给转诊医师。
报告中临床病史部分的详略程度因人而异,但应包含以下信息:
检查的目的、肿瘤类型和部位、既往或现治疗过程的简述(如化疗、放疗的时间和类型或手术等),以及转诊医师关注的具体临床问题。
这里强烈推荐使用符合国家或当地规范要求使用的简洁术语(如美国国家医疗保障和医疗补助服务中心指南推荐的术语:
起始治疗方法、后续治疗方法)[23]。
其他和PET/CT图像解读有关的药物或手术史(如结节病或类风湿关节炎)也应被一并记录。
例如:
"
58岁男性,弥漫性大B细胞淋巴瘤,PET/CT用于治疗前分期(制定初始治疗策略)"
;
68岁男性,弥漫性大B细胞淋巴瘤Ⅲ期,2012年7月7日结束6个疗程利妥昔单克隆抗体+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松(rituximab+cyclophosphamide+doxorubicin+vincristine+prednisone,R-CHOP)化疗,PET/CT用于评估治疗效果(制定后续治疗策略)"
60岁女性,直肠癌Ⅰ期,2011年6月右半结肠切除后1年,无辅助化疗,现癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)升高,2012年5月5日腹部和盆部CT未见复发或转移,PET/CT用于病灶复发或转移的评价(制定后续治疗策略)"
。
2.技术与流程。
这部分需要描述该项检查是如何开展的,以便后续对比复查的进行。
该部分应包含以下信息:
放射性药物名称、注射药物活度、注射方式、显像时间(从注射到显像的时间)。
精确的放射性药物剂量[如果需要,可列出注射器残留剂量或实际注射剂量,如"
9.6mCi(355MBq)"
而不是"
大约10mCi(370MBq)"
]和准确的摄取时间(如"
68min"
大概60min"
)会影响半定量测量结果[如标准摄取值(standardizeduptakevalue,SUV)]以及可能会影响与上次、下次显像结果的对比。
显像前任何辅助药物需要一并列出,如18F-FDG注射后30min静脉注射20mg呋塞米;
显像剂注射前1h口服劳拉西泮。
SNMMI、ACR和EANM指南推荐对进行18F-FDGPET/CT或其他PET/CT检查的患者测量并报告血糖浓度[14,15,16]。
不管是否进行有限或局部PET/CT扫描(如只扫描头部或颅骨定点到肾上腺),"
颅骨底部到大腿中部"
或"
真正的全身扫描(颅骨定点到脚)"
,实际的轴向扫描范围应该使用恰当的解剖学术语记录在报告中。
例如,一些中心的头颈部肿瘤患者需要从颅骨定点扫描到骨盆上部。
真正的全身PET/CT扫描需要从颅骨顶点延伸到足底(多见于黑色素瘤或淋巴瘤患者)。
在实际工作中,一些患者需要做附加PET/CT扫描,如延迟显像。
一些患者需要摆放特殊体位,如俯卧位,或使用固定装置、面罩进行放疗靶区勾画。
这些常规PET/CT扫描之外的特殊操作应加以记录。
如果要在结果部分记录SUVs,操作流程部分应说明是哪种SUV(如最大值、峰值以及经过体质量、瘦体质量、体表面积进行校正的值)。
最后PET/CT报告应清楚地描述CT参数。
具体来讲,报告应记录CT扫描是否被优化(如管电流,静脉或口服造影剂),是否仅为了达到解剖定位及衰减校正的目的而使用低剂量、无对比增强扫描。
如果使用了造影剂,应描述造影剂的种类和注射体积。
应尽量避免使用"
非诊断性CT"
这种表述,因为即使低剂量,未增强的CT扫描也包含了诊断性信息,也应该被报告和用于PET部分的解读。
造影剂不良反应(体征、症状和治疗)和常规操作之外的异常情况均需在报告中进行描述。
一些国家和地区的法律要求CT参数(kVp和mAs)、患者CT放射剂量(mGy,mGy·
cm)、最大SUV(基于实际体质量)也应被报告。
以下是一个技术流程部分的例子:
放射性药物:
18F-FDG,373MBq(10.1mCi),左侧肘前静脉注射;
18F-FDG注射时血糖浓度:
95mg/dl(5.3mmol/L);
18F-FDG注射到扫描时间:
65min;
PET/CT扫描从颅骨顶部到大腿上段;
CT采集使用低管电流技术,5mm层厚,无静脉或口服造影剂。
3.前后对比显像。
如需要,报告医师可将现有显像与之前显像结果进行对比。
研究指出,这种对比显像可以提高诊断的精确度[19,20]。
即使最终的诊断不明确,经过间隔的2次检查的稳定结果对转诊医师也是非常有帮助的。
对比显像不仅应和上次的PET/CT结果对比,在可行的情况下也应和其他近期结果联系起来,如CT、MR或其他核医学影像检查(骨扫描或放射性碘扫描)。
用于对比或联系的其他显像日期应列出,如果无其他前期影像结果,也应予以声明。
4.报告描述。
报告书写应具有一贯的、组织合理的书写模式。
目前有3种基本的书写模式:
重要结果优先型,解剖部位型以及混合型。
(1)重要结果优先型。
按照临床意义的优先程度进行书写。
这种书写方法最简单的方式是按照肿瘤的TNM分期进行。
也有一些书写方法以最大病灶部位或对疾病最具临床意义的部位开始,然后书写次重要的发现。
报告完最重要的PET结果(伴随相应部位的CT部分描述),紧接着描述不摄取18F-FDG的重要CT结果,然后描述不太可能对患者治疗产生影响的意外发现(PET或CT)。
这种模式通常以对PET主要发现的描述开始,包括与临床问题直接相关的阳性、阴性发现以及疾病的主要或主体位置。
紧接着描述PET发现的可能为转移的局部淋巴结、远处转移灶位置。
然后描述PET的意外发现(与主病变无关的有18F-FDG摄取的良性病灶或向恶性转变的病灶,如偶发的脑垂体瘤、腺淋巴瘤、可疑的结肠息肉、可疑的甲状腺炎的不均匀摄取)。
之后,描述CT的意外发现(如肿大却没有明显18F-FDG摄取的淋巴结;
肺部异常如肺气肿、气胸、无摄取的肺结节;
血管异常如动脉扩张或动脉瘤、肾上腺结节、肾占位或肾结石、胆结石)。
没有明显18F-FDG摄取的肺部小结节因为需要随访也应被提及。
在正常范围内的显著生理性摄取也应进行描述(如胃肠道摄取或棕色脂肪摄取)。
(2)解剖部位型。
按照解剖部位依次进行描述(如头颈部、胸部、腹部和盆部、骨骼肌),在每个解剖部位描述该部位的PET和CT结果。
一些医师在每个部位采用"
结构化"
的格式,其中每个部位都会常规地列出单个器官或器官系统,然后阐述是否有病理检查。
(3)混合型。
有的医师使用重要先后次序与解剖部位相结合的混合模式书写PET/CT报告。
报告按照解剖部分(如头颈部、胸部、腹部和盆部、骨骼肌)展开,每一个部分再按照发现的重要性顺序书写。
这样的报告具有可预测的整体结构,并可清晰地显示出分隔的信息。
这种书写方式与CT、MR这些解剖成像的方式更加匹配,因而被许多临床医师采用。
(4)报告影像发现的总指南。
任何书写模式中,描述位置、程度和异常的放射性活度均应使用标准的解剖学名词,鼓励使用标准的放射学词汇(如RadLex术语标准)[24]。
异常放射性摄取的区域应和对应的CT或其他解剖学影像联系起来。
最好提供淋巴结和肿块的大小,可以是单个横断面直径,也可以是2个或3个正交方向的直径。
如果使用单个横断面进行测量应标注是短轴还是长轴。
如PET/CT用于解剖成像(如CT)后的随访,除了报告PET的代谢情况,也应比较解剖变化(如病灶大小的增加、减少或稳定)。
病灶18F-FDG的摄取程度可以定性描述(如轻度、中度或重度),也可使用半定量的SUV进行描述。
2种方法各有优缺点。
SUV可用于显像间比较且对肿瘤预后具有一定预测价值,因而较为常用。
然而,SUV的计算有多种方法(如平均SUV或最大SUV,真实体质量校正后的SUV或瘦体质量校正后的SUV),报告医师需明确SUV测量中存在的缺陷以及可能对SUV准确性和重复性产生不利影响的潜在误差来源[25,26,27]。
使用定性术语可以避免SUV的这些潜在缺陷,但却可能使不同读者产生不同的解读,并且缺少定量参数可能会使研究间比较变得困难或不可能。
除以上提到的方法,还推荐将异常区域的18F-FDG摄取与正常区域进行对比,如使用正常肝脏的摄取作为异常病灶18F-FDG摄取的对比参考,低于肝脏的摄取定义为轻度,与肝脏摄取相近的定义为中度,高于肝脏摄取的定义为重度。
病灶的SUV也可以和肝脏或纵隔心血池的感兴趣区进行对比。
5.报告结论。
结论部分可能是整个报告中最重要的部分。
很多转诊医师因为时间有限可能会首先阅读结论或只阅读结论部分,因此该部分应尽可能地以简洁明确的方式呈现所有重要信息。
结论部分是对描述部分简洁地概括而不是重复,应避免冗长的赘述。
结论部分应告诉阅读者PET/CT的结果正常与否,而且应回答转诊医师提出的具体临床问题。
同时也应提供清楚明确的诊断或不同倾向程度的诊断。
对于治疗后的随访显像,代谢和解剖变化均应被描述,尤其是当两者不一致的时候。
一些影像医师会在结论部分建议进一步进行其他影像学、组织学方法检查或随访。
2009年一项研究发现,放射学报告推荐使用其他影像方法进一步检查的频率较1995年增加了近一倍[28]。
2013年另一项研究发现约29.6%的肿瘤PET/CT报告推荐进一步行其他影像检查,尽管受限于回顾性设计等因素,但该研究指出50%的案例没有按照推荐进一步检查并未对患者管理和预后产生负面影响[29]。
当PET/CT中某些部分诊断不清,且这部分诊断对患者治疗尤为重要时,进一步影像检查就变得非常必要,但应谨慎建议进一步的影像检查,因过度检查会增加额外的医疗花费、患者的焦虑情绪,以及由进一步检查带来的潜在并发症[29,30]。
这也可能会让转诊医师认为他们有医学法律责任来推荐检查,并且如某些作者所报告的那样,推荐检查也可能被理解为不当的自荐行为[30,31]。
推荐进一步检查的建议应根据各中心偏好来定,且取决于影像医师和转诊医师的专业水平[28]。
结论应尽可能使用清楚、明确的语言进行表述。
例如"
未见"
、"
除外"
和"
确实"
等明确性语言是转诊医师和影像医师所期待的描述。
不确定的诊断可以使用"
很可能是良性或很可能是恶性"
等描述,但应注意不同人对这些描述性语句的理解可能存在差异,这可能会造成医师和患者之间的误解[32]。
因此,如果使用这些描述,应向转诊医师解释其具体含义。
当遇到疑似恶性肿瘤却不能完全肯定时应使用"
可疑"
不确定"
等描述。
评估治疗效果的报告越来越强调标准化。
目前现有的报告强调表达的一致性是为了方便临床决策。
在临床报告中,疗效评估常用的描述语言(如完全有效、部分有效、疾病稳定或疾病进展)来自WHO标准和实体瘤疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumors,RECIST),这2个标准原本是为解剖成像进行临床试验而制定的[33,34]。
为了在PET/CT中获得更全面的信息,未来的疗效评价标准将会强调病灶大小以外的相关参数,包括摄取强度、体积代谢数据。
目前一些描述代谢反应的提议已经推出,包括Deauville评分标准(用于淋巴瘤)和实体瘤疗效PET评价标准(PETresponsecriteriainsolidtumors,PERCIST)[35,36,37,38,39,40,41]。
尽管这些用于代谢反应的标准有许多优点,但目前仍有很多问题限制其在临床报告中广泛使用。
首先,许多测量标准并没有得到临床研究的严格证实;
其次,一些测量标准是某种疾病特异的(Deauville评分标准用于淋巴瘤)而不能用于其他肿瘤;
第三,一些对代谢反应评估的标准是基于SUV的百分比变化或其他在特定条件下开展的基线和随访研究指标,这种情况下图像的采集和处理分析需要均值化和前后一致;
最后,这些标准一直在演化,最优的标准会随着时间变化。
目前尚无公认的标准将某个代谢反应指标纳入临床报告的书写中。
笔者推荐影像科医师与其所在单位的肿瘤科医师合作,就是否在日常临床报告中增加上述评价指标达成共识。
对于显像中发现的紧急情况(如气胸、不稳定性骨折、脊髓压迫和颅内出血)应迅速告知转诊医师或相关人员,并且应在影像报告的末尾记录日期、时间和沟通方式(如X医师与Y医师在2012年10月10日下午3点35分电话讨论了这些结果)。
最后,许多转诊医师会将影像报告直接交给患者,因此影像医师应注意在报告书写时避免一些情绪化表达(如"
大幅增加"
数目巨大难以计数"
),这些表达通常无助于疾病诊疗且容易引发患者不必要的焦虑情绪。
四、结论
影像报告体现影像医师的专业水平。
报告内容不仅影响患者的管理和临床预后,而且还可作为法律文件。
为了确保PET/CT报告始终保持高质量,笔者建议各中心使用标准化的写作模式和语言,同时应考虑使用本文中讨论到的各种基本要素。
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