ACCAHA房颤指南CN2Word格式.docx

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给药途径

药物类型

证据水平

参考文献

已证实有效的药物

多菲莱德（Dofetilide）

口服

I

A

133,225-229

哌氟酰胺（Flecainide）

口服或静脉给药

88-90,92,230-235

Ibutilide

静脉给药

236-241

普罗帕酮（Propafenone）

90,93,94,230,233,235,242-252

胺碘酮（Amiodarone）

IIa

92,96,124,234,251,253-260

奎尼丁（Quinidine）

IIb

B

88,90,91,93,242,256,257,261,262

疗效较差或未完全了解的药物

普鲁卡因胺（Procainamide）

C

237,238,263

地高辛（Digoxin）

III

93,233,244,259,264-267

索他洛尔（Sotalol）

III

A

239,261,262,266,268

*使用建议和证据水平内的每一类药物名称都是按照字母顺序排列的。

**这些研究中的用药剂量可能与生产厂商推荐的不一样。

表11.持续时间超过7天的房颤药物转复治疗建议**

药物类型

239,261,262,266,268

口服或静脉给药

C

93,233,244,259,264-267

**这些研究中的用药剂量可能与表3或生产厂商推荐的不一样。

表12.已证实有效的房颤心律转复药物推荐用药方法

用药方法**

潜在的副作用

住院病人：

每日1.2-1.8g，分次服用，直至总量10g，然后每天200-400mg维持，或30mg/kg一次服药。

低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速（少见）、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时）

门诊病人：

每天600-800mg，分次服用，直至总量10g，然后每日200-400mg维持。

静脉给药/口服

5-7mg/kg，持续30-60分钟，然后每日1.2-1.8g持续静脉用药；

或者分次口服，直至总量10g，然后每日200-400mg维持。

肌酐清除率（mL/min）；

用药剂量（mg，每日两次）

QT延长、尖端扭转型室速，需依照肾功能、体格大小以及年龄调整用量

高于60；

500

40-60；

250

20-40；

125

低于20时禁用

200-300mg

低血压、快速传导性房扑

1.5-3.0mg/kg，持续10-20分钟

1mg，持续时间10分钟以上，必要时再给1mg

QT延长、尖端扭转型室速

450-600mg

1.5-2.0mg/kg，持续10-20分钟

0.75-1.5g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用

QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压

GI：

胃肠道的；

IV：

静脉给药；

BID：

一日两次

*药物名称按字母顺序排列

**表中的药物使用方法可能与生产厂商推荐的不一样。

就缺血性心脏病或左室功能障碍患者来说，目前尚无充分资料能够对一种用药方案是否优于另一种提供特别建议，而且这些患者应慎用或不用此类药物。

奎尼丁用于房颤心律转复仍有争议，比较安全的方法是使用表中列出的替代药物。

奎尼丁应慎用。

与药物转复有关的一个常见问题是抗心律失常药物应当在住院期间还是门诊就医时开始使用，主要的担心是某些药物可能导致严重不良反应，包括尖端扭转型室速。

除了小剂量口服胺碘酮以外（96），实际上所有的药物心律转复研究都是限于住院病人。

D.心律电转复

直流电心律转复是将电击与心脏自身电活性同步化，以保证电刺激不出现在心电活动周期的易感期（97）。

房颤心律转复成功与否依赖于基础心脏病和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者的胸壁阻抗。

在一项由301位患者参加的择期体外心律转复随机对照研究中，电击板分别采用前-侧位（心室尖与右锁骨下）或前-后位（胸骨与左肩胛）（98），电能要求较低，前-后位总成功率（87%）高于前-侧位（76%）。

心律转复时，患者需要禁食并处于良好的麻醉状态。

通常选用短效的麻醉药物，因为心律转复患者适于日间护理，并且转复后应很快恢复意识（99）。

电击起始能量100J往往太低，房颤心律电转复推荐使用200J或者更高。

双向波形电流发生器似乎比单向波形更易实现心律转复。

100位患者心律转复3天后的初次成功率为86%（100），当使用奎尼丁或双异丙吡胺时，再次电转复的成功率提高到了94%；

1年后约有23%的患者仍然维持窦性节律，2年后为16%。

房颤复发病人使用抗心律失常药物时进行电转复，1、2年内窦性节律恢复率分别为40%和33%。

对于再次复发的患者，第3次心律转复时1年内窦性节律恢复率为54%，2年内为41%。

因此，直流电复律可以使相当多的病人恢复窦性节律，但是如果不同时给予抗心律失常药物，其复发率也很高。

如果能够采取适当预防措施，通过植入式起搏器和除颤器进行心律转复是很安全的，转复前后应对仪器进行检查，以保证其工作正常。

体外心律转复使用的电击板应放在离转复设备尽量远的地方，除颤时最好取前后位。

心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。

据报道，电转复前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%（7%（101,102）。

各种短暂性心律失常都可能出现，尤其是室性早搏和室上性早搏、心动过缓和短时窦性停搏（103）。

低血钾或洋地黄中毒能够促进室性心动过速和室颤的发生（104,105）。

在没有服用减慢房室结传导药物的情况下，房颤时出现较慢的心室反应提示心脏传导功能障碍。

房颤转复前应当对患者进行这些方面的评价，以避免症状性心动过缓（106）。

心律转复后，心电图上可能会出现一过性ST段抬高（107-108），而且即使没有明显的心肌损伤，血中肌酸激酶-MB也会升高。

为防止房颤早期复发，对于每个病人应考虑个体化用药。

如有复发（尤其是早期复发），则建议采用抗心律失常药物治疗，并且实施第二次除颤，不过施行进一步心律转复的作用有限。

对于症状频发的患者，少次重复性心律转复还是一个可以接受的方法。

E.窦性节律的维持

1.药物治疗防止房颤复发

阵发性房颤（发作自发性终止）和持续性房颤（有必要采取电转复或药物转复以恢复窦性节律）的患者存在维持窦性心律的问题。

不论是阵发性还是持续性，房颤都是一种慢性疾病，而且在某个时点大多数病人都会复发（图4）（109,110），因而通常需要抗心律失常药物预防复发。

窦性心律维持治疗的目标是消除症状，有时还要防止因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。

目前尚不知道维持窦性节律能否防止血栓栓塞、心力衰竭或死亡（80,111）。

图4.持续性房颤患者心律电转复后不再发生心律失常时的生存率。

下面的曲线表示没有给予任何预防性药物治疗时单次心律电转复的结局。

上面的曲线表示预防性使用抗心律失常药物时进行多次电转复的结局。

ECV：

心律电转复；

SR：

窦性节律。

经vanGelder等人同意后转载，ArchInternMed1996;

156:

2585-92,（c）1996,AmericanMedicalAssociation（110）.

房颤复发并不等于治疗失败。

在几个研究（112,113）中，对于复发性房颤患者通常要继续给予药物治疗。

有时候，心律失常减少可能是部分成功；

然而对于其他患者来说，房颤复发似乎不可忍受；

不过，大多数患者最后还是房颤复发。

阵发性房颤频繁性复发（每月发作1次以上）的危险因素包括：

女性和基础性心脏病（114）。

没有接受预防性药物治疗的持续性房颤患者，单次心律电转复后4年不再发生心律失常时的生存率不足10%（110），在此期间房颤复发的危险因素是：

高血压、年龄超过55岁以及房颤持续时间大于3个月。

连续性除颤和预防性药物治疗只能使30%左右的患者免于房颤复发（110），此时复发的危险因素为：

年龄超过70岁、房颤持续时间大于3个月以及心力衰竭（110）。

2.抗心律失常药物治疗的一般方法

使用任何抗心律失常药物前，应检查患者有无可治疗性心血管病和房颤的非心血管病促发因素。

首次发现的房颤发作很少需要预防性药物治疗，不常发生的房颤或可以忍受的阵发性房颤也可以免于预防性治疗。

同样，如果房颤复发不很频繁而且可以忍受的话，已经接受治疗的患者不必改变抗心律失常用药。

（阻滞剂对于仅在运动时发生房颤的患者可能比较有效，但是很少有人每次房颤发作都有某个特定诱发因素，而且大多数患者如果没有接受抗心律失常药物治疗也不能维持窦性节律。

对于孤立性房颤患者，可先试用（阻滞剂，不过氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔特别有效，胺碘酮和多菲莱德可用作替代治疗。

如果胺碘酮有效而且没有禁忌征，一般不支持使用双异丙吡胺。

双异丙吡胺效力持久，而且具有抗胆碱能活性，因而对于迷走神经诱发的房颤患者具有相当大的吸引力。

迷走神经介导的房颤不宜使用胺碘酮，因为该药具有（弱）（阻断活性，可能会加重这种类型的阵发性房颤。

对于肾上腺素能介导的房颤患者，（阻滞剂为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。

对于肾上腺素能介导的孤立性房颤，不应首选胺碘酮，因为此药具有潜在毒性（参见图11，IX部分）。

总之，单一药物治疗失败时，可尝试联合使用抗心律失常药，合用药物包括（阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮，外加一种IC类药物。

图11.阵发性房颤或持续性房颤复发患者服用的具有维持窦性节律作用的抗心律失常药。

药物名称按字母顺序而非使用建议顺序排列。

*对肾上腺素能房颤来说，起始用药应选择（阻滞剂或索他洛尔。

如果药物治疗失败，可考虑非药物治疗。

HF：

心力衰竭；

CAD：

冠心病；

LVH：

左室肥厚。

如果患者发生冠心病（CAD）或房颤，或者开始接受其它可能具有致心律失常作用的药物，那么起初使用的安全性好的药物也会变得具有致心律失常性。

因此，当这些患者出现昏厥、心绞痛或者呼吸困难等症状时应当引起警觉，而且应被告知那些能够延长QT间期的非强心类药物的使用方法。

网站http:

//www.torsades.org是一个比较有用的信息渠道。

对抗心律失常药物治疗进行监测应视使用的药物和患者的状况而定。

有关药物诱发的QRS或QT间期延长上限的前瞻性试验资料并不可靠，以下建议是本次执笔委员会的一致意见。

对于IC类药物来说，QRS宽度不应超过治疗前的150%，运动试验有助于检测仅在心率加快时出现的QRS增宽（使用-依赖性传导减慢）。

对于IA或III类药物来说，除胺碘酮外，窦性节律时校正的QT间期应在520ms以下。

随访过程中应定期监测血浆钾、镁水平以及肾功能，因为肾功能不全会引起药物蓄积，容易发生心律失常。

对单个病人来说，可进行一系列非侵袭性检查，以重新评价左室功能，尤其是房颤治疗过程中出现心力衰竭时。

3.维持窦性节律的药物

目前文献上发表了14个有关阵发性房颤患者药物预防对照试验和22个有关持续性房颤患者窦性节律维持药物预防试验，但是资料还不够多，不能根据药物或病因进行亚组分类。

维持窦性节律的药物及其使用方法如表3所示。

表3.房颤患者窦性节律维持药物的常规剂量**

每日用量

可能存在的不良反应

100-400mg

光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍

双异丙吡胺（Disopyramide）

400-750mg

尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干

500-1000mcg

尖端扭转型室速

氟卡尼（Flecainide）

室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）

1000-4000mg

尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状

450-900mg

600-1500mg

尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快

索他洛尔（Sotalol）

240-320mg

尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛性肺病加重

胃肠道；

AV：

房室的；

心力衰竭

*药物名称按字母顺序排列。

**此处给出的药物及其剂量是本委员会根据发表的研究结果的一致意见。

负荷剂量通常为600mg/d，使用1个月；

或者1000mg/d，使用1周。

需根据肾功能和住院初期QT间期反应性调整剂量。

4.房颤患者抗心律失常药物的院外使用

对于阵发性房颤患者和持续性房颤患者来说，抗心律失常药物院外起始使用或间断性服用的建议并不一样。

阵发性房颤患者的治疗目标是终止发作、预防复发，或者两者兼而有之；

而持续性房颤患者院外用药的目标是心律转复，从而避免电复律，或者提高电复律的成功率，预防早期复发。

目前关于院外病人抗心律药物治疗的前瞻性资料很少。

对于心室功能和基线QT间期正常（41,115）而没有明显心动过缓的患者来说，药物引起的心律失常比较罕见（表4），只要窦房结和房室结功能没有异常，就可在院外使用普罗帕酮或氟卡尼。

心脏结构正常时，特发性室颤所致的猝死可见于Brugada综合征患者，该综合征是一种遗传性心脏病，表现为心电图右胸导联ST段抬高，并且往往伴有右束支阻滞。

I型抗心律失常药物可掩盖此病（116,117），使用此类药物前应先给予（阻滞剂或钙拮抗剂，以防止房扑发生时出现快速房室传导或1：

1房室传导（118-122）。

由于窦房结或房室结功能障碍时，氟卡尼或普罗帕酮治疗阵发性房颤会引起心动过缓，因此患者应在医院内进行初次治疗，然后再自行使用门诊便携式药盒转复复发性房颤。

症状性病窦综合征、房室传导障碍或束支阻滞的患者应避免院外停药。

表4.根据VaughanWilliams分类，各种房颤或房扑治疗药物所致的心律失常类型

A.药物引起的室性心律失常

·

尖端扭转型室速（VWIA类和III类药物）

持续性单形性室性心动过速（通常为VWIC类药物）

持续性多形性室性心动过速/QT间期不长的室颤（VWIA类、IC类和III类药物）

B.药物引起的房性心律失常

刺激复发（可能是VWIA类、IC类和III类药物）

房颤转变为房扑（通常为VWIC类药物）

除颤阈值增加（VWIC类药物）

C.传导或冲动形成异常

房颤时心室率加快（VWIA类和IC类药物）

促进旁路传导（地高辛，静脉用维拉帕米或硫氮卓酮）

窦房结功能障碍和房室传导阻滞（几乎见于所有的抗心律失常药物）

VW：

VaughanWilliams抗心律失常药物分类（95）；

VF：

室颤；

AF：

房颤。

只要基线时未校正的QT间期小于450ms，血清电解质正常，并且不存在III类药物相关性心律失常危险因素，有轻微心脏病或没有心脏病的门诊病人可以使用索他洛尔。

窦性节律患者使用索他洛尔的安全性最高。

一般来讲，胺碘酮用于门诊病人比较安全，即使是持续性房颤患者亦如此（123），但需要早期恢复窦性节律时，例如房颤患者，给予负荷量住院治疗可能更好一些。

某些负荷量给药方案中的药物用量为600mg/d，连用4周（123），或者（1g/d，连用1周（124），继之小剂量维持治疗。

院外起始治疗时一般不用奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺，不过没有心脏病的QT间期正常者可以使用双异丙吡胺。

目前一般不允许将多菲莱德用于院外起始治疗。

房颤患者开始抗心律失常药物治疗时可通过电话或其它心电图方法监测传导障碍，尤其应当测量PR间期（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮）、QRS间期（氟卡尼和普罗帕酮）以及QT间期（索他洛尔、胺碘酮和双异丙吡胺）。

一般来讲，抗心律失常药物应当从相对低剂量开始使用，然后根据需要逐渐加量，每次改变剂量时都应重作一份心电图。

使用胺碘酮时，其它控制心率的药物应每6周减量一次，如果心率过慢则应停药；

另外，还需密切监测同时使用的其它药物，而且病人与医生都要警惕药物之间不利的相互作用。

5.心律转复后房颤复发：

提示药物治疗

尽管人们已知大多数房颤复发都出现在心律电转复的头一个月，最近心脏内转复研究（125）和转复后研究（126）发现了房颤复发的几种方式（图5）。

某些病例，直流电对抗电震（direct-currentcountershock）完全失败后引起单个孤立的窦性心搏或异位房性心搏，抬高了心房除颤阈值；

另外一些病例，窦性心律后1~2分钟再次出现房颤（127,128），有时候是在除颤后1天~2周甚至更长时间后复发。

心律电转复患者中大约有25%除颤完全失败、房颤立即复发；

2周内大约有一半患者亚急性复发（127）。

图5.心律转复失败图示。

图中显示了持续性房颤电转复后的3种复发类型。

不同药物对于电击转复的促进作用和对于复发的预防作用也不一样。

体外心律转复；

IRAF：

心律转复后首次房颤复发。

本图经VanGelder等人（129）同意后作了修改。

现有资料表明电转复前开始药物治疗（表5）能够提高转复成功率，防止早期复发。

因此似乎心律转复时就应测定治疗药物的血浆浓度，并要持续几周，以提高成功机会。

窦性心律恢复后，对于服用延长QT间期药物的患者应在院内观察24~48小时，以评价心率减慢作用，出现尖端扭转型室速时要采取及时治疗。

药物可在院外或于心律电转复前在院内服用。

预先服药的危险性有：

使用氟卡尼治疗时除颤阈值可能反而增高（130），未使用房室结阻断剂的情况下口服IA或IC类药物会出现室率加快（118-122,131），室性心律失常（表4）。

表5.持续性房颤患者心律转复前的药物治疗：

药物对经胸直流电转复急性和亚急性结果的影响

通过直流电击和预防即刻房颤复发，以提高转复效果

抑制亚急性复发性房颤与维持治疗药物类别

推荐药物类别

有效

胺碘酮

所有推荐的I类药物（ibutilide除外）加β-受体阻断剂

氟卡尼

普罗帕酮

普罗帕酮+维拉帕米

奎尼丁

索他洛尔

不确定/未知

β-受体阻断剂

硫氮卓酮

双异丙吡胺

多菲莱德

维拉帕米

多菲菜德