牙齿贴瓷面修复知情同意书.docx
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牙齿贴瓷面修复知情同意书.docx
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贴瓷面修复知情同意书
姓名:
_________性别:
_________年龄:
_________编号:
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1.在进行瓷贴面修复前,请您和医生进行良好的沟通,详细描述希望达到的修复效果,医生将根据您的生理条件,为您判断能否达到期望效果,如期望过高或偏离生理健康原则,医生将和您深入沟通,如沟通不成功或难以达到效果,恕本单位医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少:
为了替代龋坏或达到更美观,有必要磨改现有的牙齿以放置瓷贴面。
备牙尽量保守。
备牙可能需要麻醉。
有时可能出现肿胀,颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌,唇,牙,颌骨和/或面部组织的麻木,这种麻木通常是暂时性的,永久性的罕见。
3.敏感:
在为放置瓷贴面而进行备牙之后,牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的,可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续,通知我们,因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗:
进行瓷贴面修复的牙齿可能因外伤,深龋,大量备牙或其他原因而牙髓受创,通常有必要对这些牙进行根管治疗。
5.为了您的健康,请向医生详细说明您的身体状况,如严重疾病或过敏药物等,以便医生为您选择更好的方案。
请填写:
_________________________________________。
6.瓷贴面修复一般周期为7-14天,希望您在时间方面给予支持,以便达到理想效果。
7.在瓷贴面粘结前您有充足的时间审视瓷贴面的形态和颜色,但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的瓷贴面,确实满意后,再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现瓷贴面效果的认可。
一旦固定后,如有异议并需拆除重做者,将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后,一致同意确定的修复范围为:
上颌:
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下颌:
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9.经双方协商后,一致同意确定瓷贴面的材料和种类:
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10.本次瓷贴面修复的费用为:
_______________元。
11.为了修复设计、治疗的连贯性,未经主诊医生同意,请勿让其它医疗单位参与修复。
否则,恕本单位不能确保修复质量。
12.您应遵守医嘱,配合治疗,定时复诊。
为您做好后期服务是主诊医生的责任,希望您能珍惜您的权利,多与医生联系,经常通报情况。
为了您的牙齿健康,建议您每半年做一次全面的口腔检查。
14.本单位的瓷贴面修复免费保修时间为_______年。
15.备注:
顾客及监护人签字:
___________________日期:
_____________
护士签字:
___________________日期:
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医生签字:
___________________日期:
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