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常见于放疗后。
此例为食道癌术后放疗导致腐蚀性食道炎临床病史吞服化学腐蚀剂可造成严重的食管损伤和炎症称腐蚀性食管炎。
损伤重的可以产生食管破裂并发纵隔障炎轻的则引起不同程度的食管疤痕狭窄。
一般腐蚀剂分为酸、碱两类。
碱性腐蚀剂有强烈的吸水性质、脂肪皂化和蛋白溶解作用使粘膜产生高度肿胀、溃疡和组织坏死可引起食管穿孔。
若系酸性则粘膜呈黑色坏死水肿较轻但酸性者对胃和十二指肠的腐蚀作用较大。
腐蚀剂都可使食管粘膜毁坏并进一步腐蚀食管深层组织最后形成疤痕。
本病临床有吞服化学腐蚀制剂(强酸、强碱等)病史易于诊断及与其他疾患鉴别诊断。
影像表现急性期(天):
因粘膜水肿、出血管壁蠕动减弱或消失可产生阵发性痉挛。
因粘膜脱落造影剂在粘膜面附着不好并可见不规则浅钡斑。
中期(天):
食管呈收缩、狭窄状态不能扩张。
可见多发浅或深之溃疡粘膜皱蔑紊乱。
晚期:
主要表现为管腔狭窄其范围一般较长也可以生理性狭窄部位为主。
其造影剂难以通过。
食管缩短狭窄以上可见扩张。
狭窄部分可见溃疡完影或有假性思室形成。
X线随访很重要可了解损伤程度、癌痕狭窄范围以及程度。
腐蚀性食道炎腐蚀性食道炎:
食道不规则狭窄多发龛影。
鉴别诊断:
与食管下段浸润癌鉴别食管下段浸润癌狭窄段与正常食管分界清楚。
食管下段癌的狭窄段比反流性食管炎更加僵硬不易扩张。
反流性食管炎的狭窄段与正常食管界线逐渐变细而非突然狭窄。
反流性食管炎多合并裂孔疝而食管癌则无。
食管裂孔疝病因病理食管裂孔疝是指部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾患。
按其形态可分:
先天短食管型、滑动型裂孔疝、食管旁型裂孔疝和混合型裂孔疝。
临床表现主要由于胃内容物反流刺激或腐蚀食管引起表现为胸骨后上腹部不同程度的不适感、灼热感及疼痛。
常出现在饱食之后。
如在进食后立即平卧则症状加重而站立时症状可以减轻。
影像学表现食管裂孔疝的直接X线征象:
膈上胸腔胃
膈上食管胃环疝囊内胃粘膜影在俯卧右前斜位可见膈食管裂孔明显松弛呈闭锁不全状态胃内容物易反流影像学表现短食管型(先天、后天):
胃疝入胸腔短食管直接与胃相连没有疝囊形成。
滑动型发病率最高。
多在俯卧右前斜位进行深吸气时出现。
典型表现可在横隔上看到三个环形狭窄称为“三环征”。
上环是食管与膈壶腹上部的交界A环中环为食管胃接合部B环有时可见粘膜交界的“Z”线下环为疝出的胃经过膈食管裂孔所产生的狭窄区。
食管旁型:
食管胃结合部仍在膈下但胃底在食管旁疝入胸腔。
混合型:
食管胃结合部、胃底均疝入胸腔。
滑动型食道裂孔疝短食管性食道裂孔疝食道旁疝混合型较固定的食道裂孔疝鉴别诊断:
与食管膈壶腹鉴别食管膈壶腹为正常生理现象表现为膈上~厘米一段管腔扩大呈椭圆形其边缘光滑随其上方食管蠕动到达而收缩变小当钡剂排空后出现纤细的粘膜皱襞食管膈壶腹上方直接与胃相连一般无收缩环存在食管裂孔疝的疝囊中有以下的特点:
①疝囊大小不一边缘可不光滑囊壁收缩与食管蠕动无关②疝囊上缘可见食管胃环③疝囊横径比正常食管膈壶腹宽食管静脉曲张病因病理任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张后者是门脉高压的重要并发症因为在门脉高压时门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。
具体的侧枝循环径路如下:
门静脉胃冠状静脉食管静脉丛奇静脉上腔静脉。
临床表现食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血往往是突然发作血色新鲜涌吐而出甚至呈喷射状。
因而在急性上消化道出血中如患者突然出现休克者临床上往往多见于门静脉高压所致的食管静脉曲张出血。
如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史体格检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水而肝功能检验有异常则往往提示是肝硬化并门静脉高压。
影像学表现轻度:
食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲中度:
随着静脉曲张进展病变可延伸到食管中段表现为纵形走向粗大结节或蚯蚓状充盈缺损最后表现为串珠状充盈缺损。
重度:
静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长。
由于肌层退化食管扩张不易收缩管壁蠕动明显减弱钡剂排空迟缓但无梗阻现象。
食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现亦可单独存在。
后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损。
轻度食道静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张CT静脉曲张样食道癌长段管壁僵硬不规则充盈缺损鉴别诊断:
与中下段增殖型食道癌鉴别食管增殖型癌皇息肉状或分叶状充盈缺损管壁僵硬不能扩张病变范围短并与正常食管分界清楚。
但有时范围较长时需要注意此型食道癌有人称为静脉曲张样食道癌。
食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损管壁凹凸不平柔软可扩张。
钡剂检查:
食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻其上端食管扩张食管静脉曲张钡剂通过食管延缓无梗阻。
食管癌病因病理食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤为常见的恶性肿瘤之一。
以食管中下段较多上段最少。
根据病理解剖和X线表现将食管癌分为四型:
蕈伞型、浸润型、溃疡型及髓质型。
临床表现主要症状为持续性和进行性吞咽困难开始只是食物通过有些不适感数月后渐发展为食物受阻。
先不能进食固体食物以后只能进食流质最后甚至完全不能进食。
癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象。
如癌组织侵及气管形成食管气管瘘则造成进食时呛咳可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等。
至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等呈恶病体质及癌肿转移的其他症状。
影像学表现早期食管癌食管粘膜皱襞迂曲、中断单发或多发小龛影局限性充盈缺损局限性管壁僵硬钡流速度减缓或一过性滞留以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查。
早期食道癌(小结节积簇型)隆起型早癌溃疡型早癌早期食道癌(小结节积簇型)影像学表现进展期(中、晚期)食管癌总的表现以下为明确影像学征象:
粘膜皱襞破坏充盈缺损管壁僵硬管腔狭窄钡剂通过受阻软组织肿块进展期食道癌(肿块型)进展期食道癌(溃疡型)进展期食道癌(硬化型)进展期食道癌(髓质型)食道癌纵隔瘘食道双原发癌小溃疡型食道癌造影及CT影像学表现中、晚期食管癌各型的表现蕈伞型:
以肿瘤向腔内生长为主呈不规则或菜花状充盈缺损合并偏心性管腔狭窄僵硬肿瘤区与正常食管分界清楚狭窄上方食管扩张。
浸润型:
以环形狭窄为主要特点。
有时呈漏斗状狭窄病变范围短管壁僵硬肿瘤区与正常食管分界清楚上段食管明显扩张。
溃疡型:
以长条扁平龛影为主周围隆起粘膜皱襞破坏管壁僵硬扩张度差无明显梗阻。
髓质型:
病变范围一般较大管腔内可见显著的充盈缺损使管腔闭塞病变上方食管扩张。
X线上见梭形软组织肿块影。
鉴别诊断食管癌与反流性食管炎鉴别:
(l)反流性食管炎常发生于食管下段管腔持续性狭窄有轻度扩张和收缩粘膜皱襞无破坏。
()食管下端浸润癌病变呈环形狭窄管壁僵硬不能扩张粘膜破坏病变区与正常食管分界清楚。
鉴别诊断食管癌与食管平滑肌瘤的鉴别:
()食管平滑肌瘤的腔内呈分叶状充盈缺损肿瘤上下端与正常食管呈弧状压迹并呈锐角肿瘤区粘膜皱襞撑平消失。
()食管癌表现为腔内菜花状充盈缺损管壁僵硬粘膜皱襞破坏消失病变区与正常食管分界虽清楚但缺乏平滑肌瘤的病变上下端与正常食管呈弧状切迹并呈锐角的表现。
食管平滑肌瘤病因病理
食管平滑肌瘤起源于食管肌层多数位于食管下段肿瘤体硬呈膨胀性生长有包膜临床表现一般病程较长自数月至数年不等。
开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉。
当肿瘤逐渐增大引起食管腔部分阻塞从而产生吞咽梗阻的症状。
吞咽困难常不严重有时为间歇性一般并不影响正常进食。
影像学表现
壁间型:
肿瘤在腔内或同时向腔外生长并可同时向两侧生长。
切线位表现为向腔内凸出的半圆形或分叶状边缘锐利的充盈缺损病变区与正常食管分界清楚呈弧状压迹并呈锐角正位肿瘤表现为圆形充盈缺损。
当钡剂通过后肿瘤周围为钡剂环绕在肿瘤上下缘呈弓状或环状影称为“环形征”为本病之典型表现。
向壁外生长:
体积较大可造成纵隔内软组织肿块后者与食管内的充盈缺损范围相符肿块可误认为纵隔肿瘤。
肿瘤区粘膜皱襞撑平消失肿瘤周围粘膜皱襞正常部分肿瘤表面可见不规则龛影。
鉴别诊断需与食管癌鉴别主要鉴别点是食管癌的充盈缺损是不规则的表面粘膜破坏多数有不规则的龛影常造成管腔狭窄及梗阻。
鉴别诊断肿块型食道癌食道息肉纵隔肿瘤纵隔淋巴结肿大食管囊肿右位主动脉弓迷走左锁骨下动脉食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤(同前)黏膜桥征食道平滑肌瘤合并食道癌食管贲门失弛缓症病因病理食管贲门失弛缓症的特点是贲门管的功能性狭窄和食管病理性扩张同时存在。
此病过去曾称为贲门痉挛。
女性发病较多。
有人认为食管下段肌壁的神经节细胞变性、减少妨碍了正常神经冲动的传递而致食管下端贲门部不能松弛构成本病原因。
临床表现一般发病缓慢病程较长。
主要症状为下咽不畅胸骨后有沉重或阻塞感。
食管扩张严重时可引起心悸、呼吸困难等压迫症状。
影像学表现胸部平片:
上纵隔增宽其内可见液平面钡剂呈雪花状缓慢下沉。
食管钡餐造影:
食管呈一致性高度扩张为正常食管的~倍。
食管下端变细呈鸟嘴状或大萝卜根状。
少数食管呈囊袋状横卧于横膈面上蠕动减弱或消失尚可见无规律性收缩。
钡剂到达狭窄端后由于重力影响而使贲门轻度开放少量钡剂呈喷射状进入胃内。
食管狭窄段的管腔形态随呼吸而改变。
轻度中度重度鉴别诊断
需与食管下段浸润癌鉴别:
食管下段浸润癌的狭窄段较短与正常食管分界清楚管壁僵硬不能扩张粘膜破坏。
食管下段浸润癌的狭窄段的形态不随呼吸运动而改变。
贲门痉挛的狭窄段管壁光滑柔软可间歇性扩张无粘膜破坏。
食管憩室病因病理食管憩室按发病部位可分为:
咽食管憩室隔上食管憩室食管中段憩室前两者为内压性憩室除具有粘膜层和粘膜下层外缺乏肌层后者为牵引性憩室具有食管各层组织结构。
临床表现
大多没有症状仅在X线检查时偶然发现少数病人有吞咽梗阻或吞咽不净感。
大的憩室可出现食物潴留和食物反流等症状。
并发憩室炎时往往梗阻感加重并常有胸背部不适或疼痛。
偶尔并发穿孔引起纵隔炎或食管气管瘘。
影像学表现食管钡餐造影
食管憩室的诊断主要依靠:
食管憩室和膈上食管憩室:
前者位于咽部后者位于膈上~厘米段食管。
憩室表现为下垂的囊袋状向食管左侧突出者较常见边缘光滑直径较大。
食管中段憩室:
多发生在支气管或肺动脉压迹处多为邻近淋巴结炎(多为结核性)与之产生粘连而引起憩室直径一般较小形状光滑或不规则。
混合型憩室:
为牵引加内压性憩室一般发生在食管中段极少发生于膈上食管段形状如帐篷状、烧瓶状、漏斗状或圆筒状多向前方突出顶端下垂。
食道上段憩室(咽食管憩室)食道多发憩室食道憩室恶变鳞癌造影片食道憩室恶变鳞癌CT食道痉挛概述食道痉挛分为弥漫性和局限性。
弥漫性食道痉挛为食道运动功能紊乱所致的食道暂时性狭窄。
病理上表现为弥漫性食道肌肉增厚神经节细胞数量并不减少也有的学者称之为食道功能性憩室。
概述该病不论男女在任何年龄段均可发生可出现间断性吞咽困难。
临床上如果排出了心绞痛应进行食道pH监测及测压检查以发现胃-食道反流或异常运动。
如果食道收缩导致疼痛原则上应该用测压检查来证实疼痛发作时可以观察到长时间持续的高幅度的的同步收缩。
内镜观察下典型的弥漫性食道痉挛表现为螺旋状痉挛。
服用胆碱抑制剂(如腾西隆)或用充气的气囊牵引食道可以诱发该病。
影像学检查-主要是吞钡造影检查可以显示弥漫性食道痉挛的征象。
X线造影表现食道痉挛导致钡剂通过延缓或受阻这种受阻是间歇性的典型表现是食道两侧边缘呈对称性的波浪状改变食道下段有多个环形收缩食道管壁光滑、柔软、粘膜皱襞正常。
钡剂通过食道中下段缓慢有时可见中下段弥漫分布的形态大小不一的充盈缺损样改变。
为食道内潴留食物残渣与钡剂相混相间所致。
弥漫性食道痉挛局限性食道痉挛鉴别诊断从如下几个方面与食道癌鉴别:
充盈缺损:
弥漫性食道痉挛在不同时像上所谓的充盈缺损主要是食物残渣潴留所致其在数目、形态及位置上的变化有别于食道癌充盈缺损固定不变的重要征象食道狭窄:
弥漫性食道痉挛的食道狭窄多发而不恒定的而食道癌尤其是浸润型食道癌病变段局限一般单发狭窄形态固定不变临床改变:
弥漫性食道痉挛为非进行性吞咽困难而食道癌的吞咽困难是进行性加重的。
鉴别诊断与第三蠕动波鉴别:
第三蠕动波为食道功能紊乱的一种常见于老年人也可为贲门失迟缓的继发表现。
X线表现为食道中下段出现的不规则、紧密排列的收缩环分布不对称。
此收缩环可以一个接着一个出现几秒钟后该现象消失食道恢复常态。
吞钡透视下可见食道边缘不规则呈起伏状凹入深度不等突起也不对称可以是圆钝或尖锐的。
第三蠕动波出现时间短边缘不整程度较弥漫性食道痉挛轻。
食管异物病因病理食管异物在临床急诊工作中常有遇到在儿童多为误食硬币及小金属在成人则多见于误食骨碎块或鱼刺所至在老年人多见于误吞脱落的假牙上述均属不透X线的异物。
大多数异物容易停留在食道入口狭窄处及主动脉弓压迹处又或在左主支气管压迹处。
临床表现临床中都有明确的吞咽异物的病史主要表现为吞咽时有梗阻感吞咽困难及疼痛疼痛往往是在异物部位。
如继发感染则疼痛加剧而至食管周围炎更甚者会导致食管周围脓肿产生更为复杂的临床症状。
影像学表现检查前应了解病史和异物的性质较大的不透X线异物一般可发现并定位。
细小的异物(如细骨刺)或是不透X线的异物时应行吞钡检查钡剂会粘附在不透X线的异物上从而得以显示。
鱼刺应行吞服钡棉检查钡棉停挂在异物处反复吞咽甚至饮水钡棉仍能停留在原处。
得以确诊。
可疑异物在主动脉弓附近而又需钡棉检查才能确定时此时应以少量多次吞服钡棉为好如一次性吞服大量钡剂有可能会牵引异物而至食管穿孔甚或累及大血管而至大出血危及病人生命。
如在透现或摄片中见到异物处食管周围软组织肿胀甚或出现气液平面则提示食管异物处有炎症感染甚或脓肿形成此时吞钡剂则会见到钡剂有外溢现象且不能排空。
CT检查很有必要。
食道异物:
银锁食道异物:
鸡骨
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