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上颌骨有体部和四个邻近骨相连的骨突,如额突与额骨相连,颧突与颧骨相连,腭突在上腭中缝部左右对连,牙槽突即牙齿所在部位的骨质。
(一点额突这个词图上关联圈起或强调显示这部分)
上颌骨主要由前颌骨和上颌本体两部分组成。
上颌骨由第一鳃弓的上颌突、侧鼻突和中鼻突共同发育而成;
上颌骨与颅骨相连,主要是向下、向前及向外生长。
颧骨2块,在额骨与上颌骨之间,位于眶的外下方,颞突与颞骨颧突连结而成颧弓,是面颊的骨性突起;
下鼻甲2块,附在上颌体的鼻面,为卷曲的薄骨板;
腭骨2块,位于上颌骨腭突的蝶骨翼突之间,构成鼻腔的外侧壁的一部分和硬腭的后一部分。
3.3上颌骨体部内为一空腔,即上颌窦,上颌窦的形状基本上与上颌骨体一致,可以分为一底、一尖及前、后、上、下四个壁。
其底即上颌体的鼻面,尖深入上颌骨的颧突,前壁为上颌体的前面,后壁即上颌体的颞下面,上壁为上颌体眶面,下壁为牙槽突。
上颌窦底骨壁较薄,距离后牙牙根很近,后牙根尖部感染可向上蔓延造成牙源性上颌窦炎。
上颌窦肿瘤或其它病变,有时可出现牙齿疼痛和松动等症状。
有时因拔牙手术不慎,可造成口腔上颌窦穿通,或将牙断根推入上颌窦内。
这些解剖特点和临床上的关系,应该引起注意。
底壁往往与第二双尖牙、第一、二磨牙根部借一层薄骨相隔,故牙根的病变可侵入窦内,引起窦内病变如牙源性上颌窦炎,反过来窦内的病变(如上颌窦癌)可侵及牙根或牙槽神经,引起牙齿疼痛。
位于上颌骨内,窦腔平均容积约13ml。
前壁的中央壁薄,且向窦腔凹陷,称尖牙窝,为上颌窦手术时凿入窦腔之处。
后外壁借一层薄骨与颞下窝毗邻。
3.4上颌窦穿刺术概述
上颌窦的窦腔最大,其自然开口比较小,而且又在侧壁的上方,因而窦内分泌物排除引流存在一定困难。
此外,上颌窦发炎化脓时,鼻腔、鼻窦的粘膜肿胀增厚,可使窦口变狭窄,如果再加上鼻甲肥厚或息肉的阻塞,窦内的脓液就更难排出。
脓液长期存留在上颌窦内,单靠一般治疗,上颌窦炎就很难治愈。
因此,需要采取穿刺的办法,抽出脓液。
鼻腔上颌窦穿刺的方法是:
在鼻腔内滴1%麻黄素盐水,使鼻粘膜消肿,然后用1%的卡因棉片放置在穿刺进针的下鼻道,进行局部麻醉,再用上颌窦穿刺针从下鼻道刺入上颌窦内,并用消毒生理盐水注入窦腔内,使脓液受压,经窦腔的自然口流出来。
这样反复冲洗,一直到盐水清亮为止。
最后将抗菌药物注入窦腔内。
一般每周穿刺1~2次。
较轻的病例,经几次穿刺后,大多可治愈。
如果多次穿刺冲洗无效,可能窦内粘膜变性,形成息肉或囊肿,应施行上颌窦根治术,清除病变粘膜,并在下鼻道处作一个永久性开口,使引流通畅,再加上其他治疗,一般可得到治愈。
上颌窦穿刺冲洗:
用一特制穿刺针从下鼻道刺入上颌窦,抽出脓液后,以生理盐水进行冲洗至脓液排净,然后再注入抗生素药液,此法仅适合于上颌窦炎。
切口用拉钩向上翻起上唇,距唇龈沟上约0.5cm处,自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片作长约2~2.5cm横切口,刀刃应与粘膜面垂直、一刀连贯切开粘膜、骨膜,直达骨质。
为防止损伤唇角,可先用棉片将刀片后部裹住,仅露出前端,这样使用较为安全。
3.4.1下鼻甲有二块,呈卷曲样,形成鼻腔外侧壁的一部份。
他们与上鼻甲及中鼻甲担任相同的功能,允许空气进入肺以前的循环及过滤作用。
然而下鼻甲是独立的骨而非筛骨的一部份。
3.4.2每一个鼻道内的骨性解剖结构,有上、中、下三个鼻甲,三个鼻甲下方分别叫上、中、下鼻道。
上鼻甲和中鼻甲是筛骨内侧壁的组成部分。
下鼻甲为一单独的骨性结构,外侧与上颌骨相连。
鼻中隔。
由鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨组成,外被粘膜。
上壁即眶下壁,为一层薄骨,故窦内的占位性病变如癌、囊肿等破坏此壁侵入眶内可出现眼部症状,如手术时不慎损伤此壁.可引起眶内感染。
内壁为鼻腔外侧壁的一部分,在其后上方有上颌窦窦口通入中鼻道。
3.4.3鼻道是人体解剖部位名称。
系指鼻前孔到鼻后孔整个鼻道而言。
最上部为鼻根,最下向前突起为鼻尖,两者之间为鼻梁,鼻梁两侧为鼻背。
鼻尖两侧为鼻翼。
鼻骨:
左右成对,中线相接,上接额骨鼻部成鼻额缝,外缘接左右两侧上颌骨额突,后面以鼻骨嵴与筛骨正中板相接,下缘以软组织与鼻外侧软骨相接。
上部窄厚,下部宽薄,易受外伤而骨折,发生鞍鼻,由于血管丰富,骨折复位后易愈合。
血管:
外鼻的静脉主要经内眦静脉及面静脉汇入颈内、外静脉。
由于内眦静脉经眼上、下静脉与颅内海绵窦相通,面部静脉且无瓣膜,血液可上下液动,故当鼻或上唇(称危险三角区)患疖肿时如误挤压或治疗不当则有引起海绵窦血栓性静脉炎之虞。
2、鼻腔:
是顶狭底宽、前后径大于左右两侧的不规则的狭长腔隙,前起前鼻孔,后止后鼻孔通鼻咽部,并通向鼻咽部。
鼻腔被鼻中隔分为左右两侧,每侧鼻腔又分为鼻前庭及固有鼻腔两部分。
1.鼻前庭为鼻翼所围成的空腔。
内面衬以皮肤,并生有粗硬的鼻毛,可滤过空气中的灰尘。
由于该处缺乏皮下组织,故发生疖肿时,疼痛较为剧烈。
2.固有鼻腔是鼻腔的主要部分,简称鼻腔,内覆以粘膜。
(1)固有鼻腔的壁:
鼻腔的外侧壁可见上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲,以及各鼻甲下方的相应的上鼻道、中鼻道和下鼻道。
它的内侧壁为鼻中隔,由骨性鼻中隔和鼻中隔软骨两部分构成
(1)鼻前庭:
的前部相当于鼻尖的内角处,有一向外膨隆出的隐窝,称为鼻前庭隐窝,常为疖肿、痤疮好发之处。
前界即前鼻孔,后界为鼻阈。
鼻阈相当于大翼软骨外侧脚上缘处向内形成的弧形隆起,是鼻前庭最狭窄处,亦称鼻内孔。
注:
鼻前庭覆盖皮肤,是外鼻皮肤的延续,在鼻阈处向后则移行为固有鼻腔的粘膜,皮肤长有鼻毛,富有皮脂腺和汗腺,为鼻疖的好发部位之一。
(2)固有鼻腔:
有内、外侧和顶、底四壁。
a.内侧壁:
即鼻中隔。
b.内壁为鼻中隔。
鼻中隔前下部粘膜内血管丰富,由鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合形成毛细血管网称为利特尔区(Littlearea)。
在其前下部分的粘膜内。
血管汇聚成丛,称黎氏动脉区或克氏静脉丛。
该处是鼻出血的好发部位。
故称“易出血区”。
c.外壁构造复杂
(1)下、中、上鼻甲注:
从下向上有三个呈阶梯状排列略呈贝壳形的长条骨片,游离缘向内下方悬垂于鼻腔的条状皱襞,外覆粘膜,称下、中、上鼻甲,其大小依次缩小。
(2)下、中、上鼻道注:
三个鼻甲之上缘均附着于鼻腔外侧壁,游离缘向下悬垂于鼻腔内,每一鼻甲与鼻腔外侧壁均形成一间隙,分别称下道、中、上鼻道。
1/3,其前端位置依次后移约1/3。
上颌窦癌如破坏此壁,可侵及翼内肌引起张口困难。
由鼻骨额突,泪骨,筛骨,腭骨垂直部和蝶同翼突等组成,在外壁上有三个呈阶梯状排列的、略呈贝壳形的长条骨片,外覆粘膜,称鼻甲。
各鼻甲外下方的间隙称鼻道,故有上、中、下鼻甲及上、中、下鼻道之称。
顶壁:
很窄,呈穹隆状,与颅前窝仅以筛骨垂直板相隔。
筛板薄且脆,受外伤易骨折,且为鼻部手术的危险区每侧鼻道外壁构造复杂,由鼻骨额突,泪骨,筛骨,腭骨垂直部和蝶同翼突等组成,在外壁上有三个呈阶梯状排列的、略呈贝壳形的长条骨片,外覆粘膜,称鼻甲。
每侧鼻腔有上、下、内、外四个壁。
上壁(顶)较狭窄,与颅前窝相邻,由鼻骨、额骨、筛骨筛板和蝶骨构成,筛板的筛孔有嗅神经穿过,下壁(底)即口腔顶,由硬腭构成。
内侧壁为鼻中隔,由骨性鼻中隔和鼻中隔软骨共同构成,鼻中隔多偏向一侧,偏向左侧者多见。
外壁构造复杂,由鼻骨额突,泪骨,筛骨,腭骨垂直部和蝶同翼突等组成。
鼻腔和鼻旁窦冠状切面(图)
固有鼻腔粘膜按其性质可分为嗅部和呼吸部。
嗅部粘膜覆于上鼻甲以上及其相对的鼻中隔部分,呈淡黄色或苍白色,内含嗅细胞,能感受气味的刺激。
其余部分覆以粉红色的呼吸部粘膜,粘膜内含丰富的毛细血管和粘液腺,上皮有纤毛,可净化空气并提高吸入空气的温度和湿度。
鼻腔呼吸区粘膜的无纤毛柱状细胞表面有丰富的微绒毛,粘膜下层含丰富的粘液腺和浆液腺及杯状细胞,能分泌大量的粘液和浆液,对空气起到调湿作用。
鼻腔呼吸区粘膜面积较大,其固有的上、中、下三个鼻甲及相应的三个鼻道亦增大了粘膜与空气的接触面积,粘膜下毛细血管丰富;
当冷空气进入鼻腔,鼻甲和鼻道粘膜下血管象暖气片一样对其起到加温作用。
(哈哈),据测试:
0℃的冷空气经鼻、咽进入肺部,温度可升至36℃,与人体正常体温基本接近,可见鼻腔对冷空气具有明显的加温作用。
每一个鼻道内的骨性解剖结构,有上、中、下三个鼻甲,三个鼻甲下方分别叫上、中、下鼻道。
一般用下中上3个鼻甲作为辨别鼻道的标示,长度:
下鼻甲>
中鼻甲>
下鼻甲,对应的下鼻道>
中鼻道>
上鼻道。
下中上鼻道经梨型鼻后孔进入咽部。
鼻道的功能及与周围器官的关系。
嗅部粘膜覆于上鼻甲以上及其相对的鼻中隔部分。
上颌窦、前组筛窦及额窦,均开口于中鼻道;
后组鼻窦包括后组筛窦、蝶窦,前者开口于上鼻道,
下鼻道有鼻泪管的开口,主要供气体通过。
蝶窦(sphenoidalsinus)位于蝶骨体内,左右各一,均各通过其前壁的孔开口于蝶筛隐窝。
与后组筛窦一起构成后组鼻窦。
鼻窦有4对,即额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦。
①额窦:
位于额骨的下部,后壁为一薄骨板与颅前窝相隔,底壁相当于眼眶的内上角,甚薄。
发生急性额窦炎时,此处有明显的压痛。
③上颌窦:
居于上颌骨体内,为鼻窦最大的一对,其平均容量约13毫升。
上颌窦的开口位置较高,不利于引流,故比其它的窦易发炎。
②筛窦:
位于眼眶与鼻腔外上方之间的筛骨内,由极薄的小骨板组成蜂窝状小气房,分前后组。
其外侧面与眼眶的内侧面为纸样板,菲薄如纸,故筛窦或眼眶炎症可互相感染。
鼻旁窦的开口:
上颌窦、额窦、筛窦的前、中小房开口于中鼻道;
筛窦后小房开口于上鼻道;
蝶窦开口于上鼻甲的后上方。
由于鼻旁窦的粘膜与鼻腔的粘膜相延续,故鼻腔的炎症可蔓延至鼻旁窦引起鼻旁窦炎。
由于上颌窦的窦口高于窦底所以上颌窦炎症化脓时,常引流不畅致窦内积脓。
鼻窦分为:
额窦,筛窦,上颌窦,碟窦
各窦开口:
筛窦可分为前、中、后三组,前、中群开口于中鼻道,后群开口于上鼻道;
碟窦开口于碟筛隐窝;
上颌窦开口于中鼻道后部;
额窦开口于中鼻道前部。
额窦多开口于半月裂孔的前上部,其后为前组筛窦开口,最后为上颌窦开口。
(1)上鼻甲(superiorturbinate):
位于鼻腔外壁的后上部,位置最高、最小,因前下方有中鼻甲遮挡,前鼻镜检查不易窥见。
上鼻甲后上方为蝶筛隐窝(sphenoethmoidrecess),蝶窦开口于此。
鼻腔外侧壁(上、中、下鼻甲部分去除)
(2)上鼻道(superiormeatus):
内有后组筛窦开口。
(3)中鼻甲(middleturbinate):
系筛骨的突出部,中鼻甲中常有筛窦气房生长,使鼻腔上部显著缩窄。
中鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘,是三叉神经、嗅神经所形成的丰富的反射区。
(4)中鼻道(middlemeatus):
外壁上有两个隆起,后上方为筛窦的大气房名筛泡(ethmoidbulla),筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突(uncinateprocess),筛泡钩突之间有一半月形裂隙,称为半月裂孔(semilunarhiatus),其外方有一弧形沟称筛漏斗(ethmoidinfundibulum),额窦多开口于半月裂孔的前上部,其后为前组筛窦开口,最后为上颌窦开口。
(5)下鼻甲(inferiorturbinate):
为一独立骨片,附着于上颌骨内壁,前端距前鼻孔约2cm后端距咽鼓管口约1cm,为鼻甲中最大者,约与鼻底同长,故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响鼓管的通气引流。
(6)下鼻道(imferiormeatus):
前上方有鼻泪管开口,其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄,是上颌窦穿刺的最佳进针部位。
右鼻腔顶壁 呈狭小的拱形,前部为额骨鼻突及鼻骨构成。
中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板(cribriformplate),此板薄而脆,并有多数细孔,呈筛状,嗅神经经此穿过进入颅前窝。
外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏,成为感染入颅的途径。
底壁 即硬腭,与口腔相隔,前3/4由上颌骨腭突,后1/4由腭骨水平部构成,两侧部于中线相接,形成上颌骨鼻嵴,与犁骨下缘相接,底壁前方近鼻中隔处,两机时各有一切牙管开口,腭大动、静脉及腭前神经由此通过。
鼻腔粘膜 按其组织学构造和生理机能的不同,分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。
嗅区粘膜 分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分,为假复层无纤毛柱状上皮,由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。
其固有层内含分泌浆液的嗅腺,以溶解有气味物质微粒,产生嗅觉。
嗅细胞为双极神经细胞,其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝,穿过筛板达嗅球,周围轴突突出上皮表面,成为细长的嗅毛。
嗅神经呼吸区粘膜 除嗅区外,鼻腔各处均由呼吸区粘膜覆盖,该区粘膜属复层或假复层柱状纤毛上皮,其纤毛的运动主要由前向后朝鼻咽部。
粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞,能产生大量分泌物,使粘膜表面复有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯(mucousblanket)。
粘膜内有丰富的静脉丛,构成海绵状组织,具有灵活的舒缩性,能迅速改变其充血状态,为调节空气温度与湿度的主要部分。
下鼻甲上的粘膜最厚,对鼻腔的生理功能甚为重要,故手术时不宜过多去除。
④蝶窦:
位于鼻腔后上方蝶骨体内,其顶、外、后壁均借骨板与颅中窝及颅后窝相隔,与眶尖关系密切,故蝶窦炎时可引起视神经病变。
蝶窦与筛窦之间凹陷的小窝称为碟筛隐窝,蝶窦开口与此。
上鼻甲后上方与蝶骨之间的间隙称蝶筛隐窝。
上鼻甲的后上方的凹窝叫蝶筛隐窝。
各鼻甲与鼻中隔之间的间隙叫总鼻道。
切除中鼻甲后,在中鼻道中部可见一个凹向上的弧形裂隙叫半月裂孔,裂孔上方的圆枕形隆起叫筛泡。
鼻腔顶壁:
筛板薄且脆,受外伤易骨折,且为鼻部手术的危险区。
底壁:
即硬腭的鼻腔面,与口腔相隔。
鼻腔解剖结构
1、外鼻:
外鼻:
由骨、软骨构成支架,外覆软组织和皮肤,略似锥形。
(一)形状:
形似一基底向下的三棱锥体,突出于面部中央。
(二)
(二)支架:
由骨和软骨共同构成。
骨:
额骨鼻部、鼻骨、上颌骨额突和腭突。
软骨:
隔背软骨、大翼软骨。
(各软骨之间为结缔组织所联系。
)
(三)外鼻静脉回流:
外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内静脉,内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通,最后汇入颅内海绵窦。
临床意义:
面静脉无瓣膜,血液可上、下流通,根据面部静脉走行,面部危险三角区为鼻根部、两唇角三点连线所构成的区域,当鼻或上唇患疖肿处理不当或随意挤压,则脓栓可随静脉血流流入海绵窦引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症。
上颌窦根治术最早于1893年由WeorgeGalterCaldwell和1893年HenryPaulLuc所完成,故名Caldwell-Luc手术(柯-陆手术)。
近年由于鼻内窥镜技术的发展,上颌窦根治术的适应范围已经较以前大大缩小,经鼻内窥镜手术已经部分取代该手术。
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