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医院管理制度汇编Word格式.docx
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经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或组织医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。
查房内容
科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;
审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;
决定重大手术及投诉检查治疗;
讲解有关国内外诊治进展;
抽查医嘱、病历、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见;
进行必要的教学工作。
主治医生查房,要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;
听取医师和护士的反映;
倾听病员的陈述;
检查病历并纠正其中错误的记录;
了解病员病情变化并征求对饮食、生活意见;
检查医嘱执行情况及治疗效果;
决定出、转院问题。
住院医师查房,要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,然后巡视一般病员;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
检查当天医嘱执行情况;
给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;
检查病员饮食情况;
主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
院领导以及机关各科负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对病员治疗情况和个方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。
会诊制度
规范医疗活动中的会诊管理,明确会诊程序和任务,保障医疗安全。
2范围
使用与对医院各类会诊的管理。
3职责
经治医师
及时发现疑难病例,向科主任或上级医师提请会诊,并做好相关会诊记录,执行会诊结果
科主任
批准并参加与科内和科间会诊,申请全院和院外会诊,主持相关会诊会议;
指导执行会诊意见。
医务部
批准全院会诊和院外会诊,负责通知联系员内院外会诊专家,决断全院会诊结论,对重大会诊的执行情况进行监督。
批准院内专家参与院外会诊。
业务院长
参加院外会诊及重大的全院会诊,对会诊结论进行最终决定。
4要求
会诊分类
按会诊的轻重缓急程度可分为急会诊和普通会诊
可分为院内会诊和院外会诊。
院内会诊包括门诊会诊、科内会诊、科间会诊和全院会诊。
会诊标准
遇病情复杂,其诊断、治疗存在困难的疑难、急危重症病人,需要请其他学科或专业的专家协助诊断、处理时,临床医生应及时申请会诊。
院内会诊
对本科内疑难或对科研教学有意义的所有病历,由医疗组长提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,同时准确、完整地做好会诊记录。
由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。
应邀科室派主治医师以上人员前往会诊,一般要在24小时内完成,并写会诊记录。
如需转科会诊的轻症患者,可到转科检查和会诊,不能走动的患者或危重患者尽可能在床旁会诊,必要时由医护人员用专用转运器具护送患者到专科会诊。
会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。
会诊后会诊医师要填写会诊记录。
遇有疑难病例需多科专业会诊者,由科主任提出,提前1~2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员宝医务部,经医务部同意,确定会诊时间,通知相关人员参加。
一般由申请科室主任主持,医务部派人参加,必要时业务院长参加。
经治医师做会诊记录,并将会诊意见摘要计入病程记录,
请院外会诊
经科、院两级会诊仍未确诊或治疗效果不好甚至病情不断恶化的疑难患者,患者或家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者以及患者或家属请求院外专家会诊时,由科主任提出会诊申请,并经医务部批准同意后联系院外专家协同会诊,确定会诊时间及需解决的疑难问题,并负责安排接待事宜。
会诊由科主任主持,主治医师报告病情,经治医师做会诊记录。
必要时,由经治医师携带病历,陪同患者到院外会诊。
本院医师外出会诊
工作和医疗安全的前提下,及时安排医师外出会诊。
有下列情形之一的,医院不派出医师外出会诊。
有下列情形之一的医院不派出医师外出会诊:
A会诊邀请超常本院诊疗科目或者是不具备相应资质的;
B会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
C卫生行政部门规定的其他情形。
急会诊
其需其他科室协助诊治的急、危、重症患者,由经治医师请示上级医生同意后电话邀请会诊医生,会诊应在10分钟内到达会诊科室。
会诊医师会诊时申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。
会诊结束后补会诊申请及相关记录
普通会诊
对病情较稳定的患者会诊,一般要求在24小时内完成,特殊情况下,最迟不应超过48小时。
会诊注意事项
会诊前,学科内部要有病例讨论,确定有会诊必要时,经治医师或主治医师准备好患者资料,填写会诊申请单,按流程通知会诊。
由主管患者的医生负责介绍患者的情况,由上级主管医生对相关内容进行补充,主管医生要对会诊情况形成会诊记录,记录内容包括会诊日期,时间、地点、参加人员的姓名、单位、职称、职位、病历简介、发言人的简要意见和建议以及对会诊建议的采纳意见,会诊记录应由科主任签字。
一般由科主任或专业负责人决定如何采纳会诊意见如果会诊意见不一致,观点相互矛盾或冲突时,由医务部主任或业务副院长决定采纳何种会诊意见,并记录在会诊记录中。
对无故延误或拒绝会诊的医务人员处安医院有关规定进行处罚外,对由此产生的不良后果,将根据情节追究责任。
5相关文件
《执业医师法》
疑难危重病例讨论制度
规定疑难危重病例讨论的讨论方式、程序,提高医务人员的业务能力,保证医疗安全,提高医疗水平。
适用于对疑难危重病例讨论的管理。
凡遇到疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均应组织会诊讨论。
讨论人员
讨论准备
举行疑难病例讨论时,必须事先做好准备,负责组织的科室应将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,必要时应检索文献,事先发给参加讨论的人员,以便做好发言准备。
讨论程序
讨论主持人宣布讨论目的、要求。
记录格式
危重患者抢救制度
规定危重患者的抢救、救治程序,保证危重患者去抢救工作有效有序的运行,提高抢救成功率
适用于疑难手术、新技术、特殊病员、重大疑难病例、重大合并症的抢救
报告
对危重患者的抢救,各种记录及时、完整,抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成、可能涉及到医疗纠纷时,要及时报告医务部或院总值班
告知
代理人或被授权人无法及时签字的情况下、可由医院负责人或者授权的负责人签字。
抢救医护人员及时向危重患者家属或委托人、监护人充分履行告知义务,取得家属及代理人的理解合作
“放弃治疗”潜在备查。
重点注意事项
消毒、清理、补充
术前讨论制度
保证医疗质量,降低手术风险,保障患者手术安全,实现个性化治疗。
同时,通过讨论积累疑难复杂病例的治疗经验,提高诊疗水平
2定义
是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式,对手术病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论
术前讨论形式及范围
所有在院接受重大、疑难、新开展手术治疗的患者都要经过术前讨论。
术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。
由医疗组长主持,组织组内所有医师对患者病情稳定、手术难度不大的三级手术进行术前讨论。
由医疗组长提出科主任或主任(副主任)医师主持,组织科内所有医师,必要时请麻醉师、科室及手术室护士长、相关科室医师参加讨论。
纳入讨论的手术范围
特殊手术、高风险手术、需多学科共同参与完成手术或科室认为需医务部协调组织讨论的手术,由科室向医务部提出申请,所在科室主任主持、医务部组织相关科室副主任医师以上人员参加讨论
术前讨论时限
术前完成,具体时间由医疗医疗组、科室自定
术前2天向医务部提交申请和病历摘要,术前1天完成讨论
术前讨论程序
、各种辅助检查报告单已置于病人病历中
经治医师汇报病史,包括主诉、病情、主要体征、辅助检查结果、诊断、拟采用术式。
记录及“术前小结”中
指出本例手术的难点所在和需要解决的问题,医疗组长进行补充
,至少2个人以上人员发言
“术前小结”中
会诊申请并提交书面的病例摘要,医务部通知相关科室副主任医师以上人员参加讨论。
相关科室医师就本学科情况发表意见,明确手术前需要解决的问题及措施,以及术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。
参与人员应基本取得一致意见。
经治医师将各学科意见记录在科室《术前讨论记录本》中,同时整理讨论意见,经上级医师审阅后,记录于病程记录及“术前小结”中。
病情交代
向患者及其家属或法定委托人(一下简称患方)进行沟通,将手术讨论意见向患方告知,取得患方的理解。
完善告知手续。
死亡病例讨论制度
规定死亡病例讨论的讨论方式、程序,提高医务人员的业务能力,保证医疗安全,提高医疗水平
适用于对死亡等病例讨论的管理
原则
报告发回后一周内进行
教训,提高治疗抢救成功率,降低临床死亡率
,讨论时应请院长、医务部、护理部及相关科室人员参加
结果记录
各科室建立专门的死亡病例讨论记录本,死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。
讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在死亡病例讨论记录本上(必须有讨论主持者签名)和《死亡病例讨论登记本》内
病历书写制度
确定病历书写的基本要求,规范病历书写。
适用于对各级医务人员住院病历及门急诊病历书写的管理
到医院就诊的患者均需建立病历,没尾患者病历有一个独立编号
对患者的评估、知情同意书、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录
各级医务人员应严格按照卫生部《病历书写基本规范》要求书写病历,力求客观、真实、准确、及时、完整、规范,并由相应医务人员签名
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
各类医务人员书写范围
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人或监护人签字;
患者因病无法签字是,应当由其授权的人员签字,病历中各种同意书的签署均应由同意授权人签字;
为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由业务院长或者授权的负责人签字所有知情同意书归入病历。
护理文书的书写按照《护理文件熟悉而规范》的要求执行
门急诊病历书写的基本要求:
按照《病历书写基本规范》(卫生部2010版)书写门诊病历
日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过去疾病史以及家族史等。
:
姓名、性别、年龄;
主要疾病诊断及诊断时间;
药物过敏史及药名;
手术史及手术名称;
住院史及住院时间。
主要诊断、治疗效果的呢过;
目前用药情况、治疗效果及下一步诊疗计划
住院病历书写的基本要求:
按照《书写基本规范》(卫生部2010版)和《四川省住院比你评分标准》(2012版)的要求书写病历
,必须逐项认真填写,不得遗漏。
无内容者划”/”
每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。
凡药物过敏者,应在病历的过去史中写明药品名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。
凡药物过敏者,应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。
在住院过程发现的药物不良反应要做相应的病程记录和填写报告卡
病史特点、初步诊断及鉴别诊断、诊疗计划、出院计划。
诊疗计划中有可测量的指标描述,日常病程记录每天至少记录1次,内容包括病情变化、体格检查;
上级医师对病情的分析、诊断、及诊疗意见、治疗过程和效果、更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施以及诊治过程中需向患者及家属交待的病情和诊治情况及他们的医院等,若病人因故(如有并发症、院内感染等)不能计划时间出院时,应在病程记录中说明。
延迟检查或治疗应告知病人(参照《等待或延迟服务告知制度》),并在病程记录中说明。
疾病终末期的病人应体现临终关怀(询问其需求,给予恰当的治疗以减轻病人躯体或心理的痛苦),并记录在病程记录中
术后首次病程记录应由主刀医师或第一助手在术后即可完成,应写明主刀医师、第一助手的姓名,并由主刀医师签名;
手术记录由主刀医师或第一助手在术后24小时内完成,主刀医师签名。
诊断名称应据实、分清主次、按《国际疾病名称分类ICD-10》书写,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。
诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。
对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,科直接写“诊断”而不写“初步诊断”。
初步诊断建立后,如有修改补充意见科在病程记录中分析补充“修正诊断”或“术后诊断”或“其他诊断”等,“最后诊断”是出院时的结论性诊断,内容应与出院记录和住院病历首页的“出院诊断”相同。
病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。
该操作后的注意事项,操作医师签名。
当主管医师变更师,需由交接班医师书写交接班记录
各级医师对病历资料按要求及时审签
出院病历归档前,科室医疗质量管理小组应进行病历质量评定,认真填写病历质量评定表以及病案首页上的病案质量栏目
4相关文件
《病历书写基本规范》(卫生部2010版)
《四川省住院病历评审标准》(2012版)
《四川省打印病案的暂行规定》(2012版)
《护理文件书写规范》
《国际疾病名称分类ICD-10》
《患者拒绝治疗管理制度》
《疑难病例讨论制度》
《会诊制度》、
医生值班交接班制度
规范临床科室值班和交接班行为,确保得到连续性诊疗服务,保证医疗质量和医疗安全。
2规范
使用于临床科室医生值班、交接班的管理
值班
值班。
值班医生资格
a)一线值班医生不得擅离科室
b)二线值班医生在院区内待命,保持通讯通畅,接到通知后及时到位
c)一线、住院总、二线值班医生夜间在制定值班室休息
d)三线值班医生尽可能留住家中,保持通讯通畅,接到请求电话后立即前往
值班医生职责
完成白天未完成的诊疗工作;
对新入院患者,完成病历和首次病程的书写及必要的检查、治疗处理;
对病区患者病情变化应及时请示住院总医生,并做好相关记录
参与当日值班医生查房;
协助一线医生做好疑难、危重症患者的处理,必要时请示二线;
手术室住院总在二线带领下完成当日所有急诊手术及急会诊工作
二线医生
熟悉所辖各病区危重、疑难患者和其他重点患者的病情;
带领当日所有值班人员完成夜间查房工作;
手术科室带领住院总完成当日夜间急诊手术;
必要时请示三线值班医生;
遇特殊情况,如重大抢救、突发意外、大批外伤、中毒等,应立即向科主任、行政总值班、医务部汇报,服从医院同意指挥。
熟悉当日科室疑难危重患者的病情,并给予必要指示;
参与院区内、外专科会诊
交接班
常规交班
“零”交接班制度:
当日危重患者、需重点观察的新入院患者及术后患者的病情和处理事项需详细记录交接班本,并注明“病危”或“新入院”等字样;
危重患者须有连续交接班记录
轮岗,应做好交接班工作,并按《病历书写制度》和《病历书写规范》书写交接班记录
和《转院制度》
《病历书写制度》
《转诊、转科、转床制度》
《转院制度》
《病历书写规范》
5附则
《医生交接班记录单》
手术(有创操作)分级管理制度
确定手术分级原则,对手术操作实施分级管理,确保手术及有创操作的安全和质量,减少和杜绝医疗技术事故的发生。
适用于各类手术、麻醉、介入治疗的呢过有创操作项目的管理
3制度
手术分级原则
根据风险性和难易程度,分为四级:
手术医师分级
独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证》和《医师执业注册证》的本院执业医师,经特别审批的除外。
医师级别:
为高年资主治医师
主任医师
各级医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别的指导标准:
医师:
逐步掌握三级手术,可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术可担任二级手术的术者,在上级医师指导下可担任三级手术的术者
高年资副主任医师:
在熟练掌握三级手术的基础上可在主任医师指导下担任四级手术的术者,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术,可担任三级手术和特殊手术的术者,参与本诊疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。
的手术或引进的新手术,负责本科(诊疗组)各类别手术方案的制定和开展。
医师手术权限准入
;
审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
****医院手术/有创操作医师资格准入审批表》经科主任签字后,报医务部审核批准备案;
根据科内人员职称及个人技术水平提高状况每年调整其手术范围。
范围及权限手术时,应及时阻止并报告形影科室主任
对重大、疑难、毁损性、致残性、特殊身份患者等特殊手术建立相应审批和申报程序,具体遵照《重大、特殊手术报告及审批制度》执行。
与在授权后,方可从事临床诊疗活动。
对于开展重大/特殊手术(诊疗技术),必须有科室主任及医务部确认其获得相应资格后方可开展
4附则
****医院手术/有创操作医师资格准入审批表
****医院内镜手术资格准入申请及分级授权证书
手术安全核查制度
规定手术安全核查的时机、核查内容,防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误,确保每一位手术患者的安全。
适用于住院部和门诊各级各类手术及其他有创操作(包括手术以外的有创和侵入性操作)前对手术患者、手术部位、手术方式等进行核查管理。
临床科室核查
。
、诊断、拟施手术或操作,并确认获得病员病历信息、相关缉拿眼检查资料、患者知情同意等相关资料
手术部位标记
按照《手术部位识别标示制度》执行。
手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
手术室确认核查
的有创和侵入性操作,如果没有麻醉医师参与,由操作者参与操作的护士共同核查
1麻醉实施前
由麻醉医师主持(唱读),手术医师、手术室护士参与,按(手术安全核查表)依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、,麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况。
患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容,确认麻醉医师所读信息正确的,应当口头表示“对”。
核查正确后三方签字确认。
在切皮前由巡回护士唱读、麻醉医师、手术医师三方按前述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)手术方式、手术部位与标识,并确认所有相关病历资料、影像和检查结果已齐全,核实需要的特殊仪器/或植入器械是否齐备,确认风险预警等内容。
上述内容,手术医师及麻醉医生表示口头确认,并由巡回护士记录在场人员名单。
手术物品准备的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告
由手术室护士唱读、手术医师和麻醉医师三方按上述方式共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容,并由三方签字确认
核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格
“默认“、点头或摇头、打手势等方式代替
《手术部位识别标示制度》
《手术安全核查表》
《手术风险评估表》
手术部位识别标示制度
确保手术患者的医疗安全,防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错
适用于涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多节段部位(脊柱)的手术时,对手术时病员手术部位标识的规范化管理。
涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多节段部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位应做标记。
手术病人暑期那必须做好识别。
手术前(送入手术室前)在病人清醒或有意识时由手术医师用划线笔(蓝色或黑色)在病人手术部位进行体表标识,以“
”好作为识别标识;
应确保该标记在手术准备(消毒后)、铺巾后仍然清晰可见。
主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。
对于不便在体表作手术部位识别标识的患者,则在手术患者左腕加以红色腕带,并与该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和手术部位。
手术室工作人员在接病人是依据手术通知单和病历,与病房护士及患者或家属三方核对,再次确认手术患者及手术部位识别标识
手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前,严格按照手术安全核查制度进行三方核对,特别是涉及侧别和相邻的部位,再次确认手术患者及手术部位体表标识。
经反复核对正确后,方可开始麻醉、手术。
术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”
《医嘱制度》
《手术安全核查制度》
手术审批制度
规范各级手术审批权限及程序,确保手术质量和安全。
使用于对手术审批权限及程序的管理。
常规手术审批
一级手术:
友、有主治医生及以上称职审批。
二级手术:
由高年资主治医生及以上职称审批。
以上称职审批
四级手术:
由主任医师或科主任审批。
重大、特殊手术:
按照《重大、特殊手术报告及审批制度》执行
急诊手术审批
急诊手术均需由住院总或二线医师审批。
手术权限级别时,
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