造影剂的副反应.ppt
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造影剂的副反应.ppt
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造影剂的不良反应及其预防和处理,上海复旦大学附属华山医院陈星荣,造影剂用量日增,先进设备常需用造影剂,全世界造影剂用量日增,碘含量(公斤),2,500,0,500,1,000,1,500,2,000,1994,1995,1996,1997,1998,年份,非离子型,离子型,上海市造影剂用量日增,磁共振造影剂启用(增加造影剂用量),1982年RSNA开始Gd螯合物的研讨后。
离子型、非离子型MR造影剂相继问世,轻、中、重度反应发生率明显优于含碘造影剂(MRI造影剂不良反应发生率为0.00003-0.06%)。
最近Cochran等MR造影28340次中仅发生19次反应*。
但各种MR造影剂轻、中、重度反应发生率相仿*。
*RungeVM,2001;TopicsinMRI,*CochranSTetal.AJR2001;176:
1385-1388.,造影剂不良反应的分类及其发生率,造影剂不良反应的分类,根据轻重(须治疗否):
轻中重或死亡。
根据发生时间:
即刻反应(1小时至1周)。
根据发生部位:
皮肤、肾、中枢神经、心血管。
根据发生机理:
特异质、非特异质(化学毒性、物化毒性)。
含碘造影剂原子数与粒子数比值,各类造影剂碘原子数粒子数比值离子型造影剂,单酸单体321.5离子型造影剂,二聚体632非离子型造影剂,单体313非离子型造影剂,二聚体616,造影剂不良反应根据轻重的分类,反应轻重皮肤粘膜胃肠道呼吸系统心血管系统I红斑,风疹块面部/粘膜水肿II(同上)恶心咳嗽/气急心动过速30%收缩压30%III(同上)呕吐枝气管痉挛休克(收缩压100/分)IV(同上)(同上)呼吸停止心跳停止,(Ring&Messmer分类),造影剂不良反应根据轻重(须治疗否)分类,反应定义主要表现轻度不需治疗的反应,潮红、头痛、恶心、轻度微呕吐或荨麻疹部分属生理性。
中度反应短暂,无生重度反复呕吐,轻或重的荨麻疹,面部水命威胁,需处理肿,轻度喉头水肿,轻度支气管痉挛,轻但不需住院治疗度和暂时性血压下降等。
重度有生命威胁,必休克、惊厥、昏迷、重度支气管痉挛、喉须及时治疗,往头水肿。
往需住院治疗。
死亡未及时处理或治死亡疗无效而死亡。
非特异质(非过敏样)反应,心血管反应:
晕厥、心绞痛、肺水肿。
肾脏反应:
造影剂所致肾病、急性肾衰竭(延迟反应)神经系统反应:
严重低血压或鞘内注射所致抽筋。
特异质(过敏样)反应,皮肤反应:
红斑、风疹块、血管性水肿、搔痒。
血液动力学反应:
低血压、心动过速。
呼吸系统反应:
喉头水肿、支气管。
胃肠道反应:
恶心、呕吐、腹泻。
组织胺贮存在于肥大细胞和嗜碱细胞内。
造影剂作为一种抗原,能促使IgE产生,并作用于肥大细胞和嗜碱细胞表面的IgE受体,使细胞内的组织胺大量释放,同时释放的还有白三烯和激肽等等,引发即刻过敏反应。
这类过敏反应不需事先致敏。
特异质(过敏样)反应的原因,特异质(过敏样)反应的原因,有造影剂不良反应病史者血浆中可能验出IgE抗体,无造影剂不良反应病史者血浆中不能验出IgE抗体。
重度不良反应患者皮肤试验呈阳性反应。
LarocheD,etal.Radiology1998;209:
183-190.MitaH,etal.Allergy1998;53:
1133-1140,血浆中组织胺和类胰蛋白酶水平与不良反应严重程度呈正相关*。
迟发型斑疹反应患者皮肤试验呈阳性反应*。
特异质(过敏样)反应的原因,*LarocheD,etal.Radiology1998;209:
183-190.*GallH,etal.ContactDermatitis1999;40:
248-250.*CourvoisierS,etal.Allergy1998;53:
1221-1224.,造影剂渗压与嗜碱细胞释放组织胺量呈正相关。
Ioxaglate和Ioversol能导致人肺肥大细胞释放组织胺和类胰蛋白酶。
特异质(过敏样)反应的原因,StellatoC,etal.JAllergyClinImmunol1996;97:
838-850.,造影剂不良反应发生率(%),总发生率重度反应死亡率发生率离子型12.660.22(1/169284)*非离子型3.130.04(1/168363)*,*死因不一定与造影剂有关。
(KatayamaH,etal.Radiology1990;175:
621-628),造影剂不良反应发生率(每百万造影),(LasserECetal.Radiology1997;204:
333-337),造影剂总发生率重度反应发生率死亡率,离子型(双体)142.533.66.4,离子型(单体)193.837.43.9,非离子型44.410.52.1,造影剂不良反应发生率(%),总发生率不良反应类型离子型(85-86年)11-1296%过敏样反应离子型(87-90年)0.6非离子型(87-90年)0.7非离子型(91-99年)0.2,CochranSTetal.AJR2001;176:
1385-1388.,造影剂不良反应发生率,非离子型造影剂重度不良反应发生率,以往文献报道为0.01-0.5%,新近报道为0.01-0.02%*,二者情况相符。
造影剂外渗率为0.25-34%。
CochranSTetal.AcadRadiol2002;9:
S65-S68.,造影剂所致肾病(CIN),造影剂所致肾病(CIN),定义:
用含碘造影剂后,24-72小时之内发生急性肾功能减退,血肌酐达0.5mg/dl或50mol/L,或者肾功能指标在原有基础上下降25%或50%(各家标准不一)。
病因:
不详。
CIN动物试验发现近曲小管细胞空泡化和皮层下髓质充血,故推测CIN可能与局部缺血和造影剂对肾小管的直接毒性作用有关。
造影剂所致肾病(CIN),与患者有关的高危因素:
1,肾功能不佳或处于临界状态。
2,糖尿病。
3,老年人。
4,失水。
5,充血性心力衰竭。
6,正在使用具有肾脏毒性药物(非甾体抗炎药、胺基糖甙类药等等)。
与造影剂有关的高危因素:
1,造影剂剂量。
2,造影剂类型。
3,动脉内给药。
4,多次给药。
造影剂所致肾病(CIN),造影剂类型与安全性,75例血肌酐正常者(SCr/=1.6mg/dl,即141mmol/L),一次造影,注射非离子型造影剂400-800ml(300mg碘/ml),术后测SCr,无一例出现SCr值异常。
11例(4.3%)SCr上升25%。
每注射非离子型造影剂100ml,SCr上升0.015mg/dl。
RosovskyMAetal.Radiology1996;200:
119-122.,造影剂所致肾病(CIN),使用造影剂剂量的估算,造影剂剂量=,5ml造影剂xKg(患者体重)*SCr(mg/dl),离子型造影剂最大剂量300ml,非离子型造影剂剂量可加1.5倍*。
*CigarroaRGetal.AmJMed1989;86:
649-652.*MorcosSK.ClinRadiol2004;59:
381-389.,造影剂所致肾病(CIN),肾功能不佳伴糖尿病患者血管造影后的CIN威视派克欧乃派克P0-3天SCr(mg/dl)峰值0.130.550.0010-7天SCr(mg/dl)变化0.070.240.003SCr峰值44.2mmol/L(%)3260.002SCr峰值88.4mmol/L(%)015,AspelinP,etal.NewEnglJMed2003;348:
491-499.,造影剂所致肾病(CIN),发病率:
有临床义意的CIN的发病率不详(各家标准不一)。
一组1800例心血管造影,CIN发病率为14.5%*。
无高危因素者肾衰发病率约为3%*。
高危因素从0上升至4肾衰发病率发病率1.25%上升至100%*。
临床表现:
一般于造影后24-72小时肾功能减退达上述指标,而无任何新增加症状。
少数7-10天后肾功能不能恢复,以至发生肾功能衰竭,而需行肾透析。
*McCulloughPAetal.AmJMed1997;103368-375.*RudrickMRetal.SeminNephrol1997;17:
15-26.*RichMWetal.ArchInternMed1990;150:
12371242.,造影剂所致肾病(CIN),治疗:
有大多数患者临床症状不明显,肾功能于7-10天内自行恢复。
肾功能减退严重者的治疗与其他原因所致急性肾功能衰竭相同。
控制水与电解质平衡是重要的。
扩血管类药物治疗的效果常不显著。
很少需行肾透析,一组冠状动脉介入治疗后发生CIN,需行肾透析者为0.44%*。
造影后行肾透析,以图清除造影剂而予防急性肾功能衰竭,证明是不必要的(因无效)*。
*FreemanRV,etal.AmJCardiol2002;90:
1068-1073*MorcosSK,etal.EurRadiol2002;12:
3026-3030.,造影剂不良反应的予防,造影剂不良反应的高危因素(病人),药物(特别是造影剂)、食物、动物、植物过敏。
年龄:
69岁。
过敏体质或过敏性疾病(哮喘、荨麻疹、湿疹等等)。
其他疾病:
心、肾疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、肺气肿、肺动脉高压等等。
失水状态。
使用某些药物:
beta-阻滞剂、白介素、双胍类降糖药(糖尿病人)等等。
全麻。
造影剂不良反应的高危因素(检查),冠状动脉造影。
肺动脉造影。
心脏造影。
脑血管造影。
血管内介入。
造影剂不良反应的高危因素,*FreedKSetal.AJR2001;176:
1389-1392.,再发反应(BreakthroughReaction):
有过造影剂反应,再次注射造影剂时所发生的反应。
术前用药(予防)+低渗造影剂,常仍难以避免。
再发反应的严重程度往往与以前所发生者相仿,但可更重或更轻,15/61反应较重*。
造影剂不良反应的过敏试验,70年代以来,欧美各国均不作过敏试验,其原因为:
1)过敏试验阳性者不发生过敏反应;2)过敏试验阴性者发生过敏反应;3)过敏试验本身就可导致过敏反应。
最近有人主张作过敏试验*。
*RomanoAetal.Radiology2002;225:
466-470.,造影剂不良反应的过敏试验,皮肤试验:
造影剂用0.9%NaCl稀释10倍,行针刺试验或皮内试验。
在前臂掌侧针刺试验,20分钟红晕直径3mm者为阳性。
阴性者行皮内试验。
0.01ml上述稀释液皮内注射,20分钟、24和48小时,红晕直径5mm者为阳性。
*RomanoAetal.Radiology2002;225:
466-470.,造影剂不良反应的过敏试验,贴片试验:
用创可贴(贴片)将未稀释的造影剂贴于患者肩夹间背部皮肤,48小时作结论。
取下贴片后15分钟、24小时观察有否红晕,有红晕者为阳性。
RomanoAetal.Radiology2002;225:
466-470.WilkinsonDSetal.ActaDermVenereol1970;50:
287-292.,造影剂不良反应的过敏试验,淋巴转换试验(LymphocyteTransforma-tionTest,LTT):
为一种用激发药物特异性T-细胞增生方法,来显示有否可能发生T-淋巴细胞介导的过敏反应的试验刺激指数2时为阳性,提示VI型(细胞介导的)过敏反应,常为延迟反应。
RomanoAetal.Radiology2002;225:
466-470.NyfelerBetal.ClinExpAllergy1997;27:
175-181.,造影剂不良反应的予防,(RobinsonPSetal.SurgNeurol1997;48:
292-293),苯海拉明50mg/po,术前1小时一次。
强的松50mg/po,术前13、7、2小时各一次,或相当剂量的其他激素(如地塞米松)iv。
麻黄素25mg/po,术前1小时一次(?
)。
西米替丁300mg/po或iv,术前1小时一次(?
)。
造影剂不良反应的予防,苯海拉明和强的松等激素的予防作用为众多专家所公认出。
组质胺的扩血管、致枝气管和肠道收缩作用为H1受体介导,苯海拉明为H1受体阻滞剂,可阻断组质胺的这些作用。
皮质激素可稳当肥大细胞和降低炎症反应,故具有抗造影剂过敏反应的作用*。
*LasserECetal.NEnglJMed1987;317:
845-849.,肾上腺皮质激素抑制蛋白合成,抑制IgE产生,从而抑制肥大细胞和嗜碱细胞IgE依赖性的组织胺、白三烯和激肽等等致过敏、致炎物质产生。
由于是抑制蛋白合成和改变基因表达,因此需要时间,即用皮质激素数小时后作用最佳。
造影剂不良反应的予防,环胞酶素100mg/po每天2次x14天。
6-甲基强的松龙40mg/imx14天。
苯海拉明和强的松等激素的予防无效时,本法可能有效。
造影剂不良反应的予防,*RomanoAetal.Radiology2002;225:
466-470,造影剂不良反应的予防,*thomsenHS,Jetal.AJR2003;181:
1463-1471.,有人认为在造影前6小时之内使用皮质激素,其预防造影剂过敏反应的作用不着*。
华山医院用地塞米松5-15mg/iv预防(造影前数分钟)或/和治疗(症状出现后)造影剂过敏反应,经验中感到有效(未统计分析过)。
用地塞米松后,本人未遇见过重度造影剂过敏反应(对高危因素者还加用其他抗过敏反应药)。
造影剂不良反应的予防,*RingJetal.IntArchAllergyApplImmunol1985;78:
9-14.,对是否用麻黄素或/和西米替丁,有不同见解。
用麻黄素的拟交感作用,达到抗组织胺扩张血管目的;但是,因其升血压作用,而不能用于高血压、心绞痛、心率不齐和甲亢等患者。
皮肤血管、嗜碱细胞和组织肥大细胞含H2受体,故认为西米替丁具有抗造影剂过敏反应的作用*。
但加用西米替丁后,各家结论不一。
造影剂所致肾病的予防,MorcosSK.ClinRadiol2004;59:
381-389.,对高危病人查血浆SCr,慎重对待SCr升高者。
非离子型造影剂(二聚体更好),剂量尽量少。
术前4-6小时开始4.5%生理盐水静脉滴注(1ml/Kg/h),持续24小时(心衰忌用)。
血液过滤(1000ml等渗溶液iv/h),一种连续性肾替代疗法(予防性肾透析无效)。
造影剂所致肾病(糖尿病人)的予防,ThomsenHS.EurRadiol1999;9:
738-740.,对糖尿病人,特别是使用双胍类降糖药者(可诱发乳酸性酸中毒),查血浆SCr,慎重对待SCr升高者。
如SCr正常,停用双胍类降糖药后即可作造影,48小时后再用双胍类降糖药。
如SCr升高,停用双胍类降糖药48小时后再作造影,查血浆SCr,如SCr正常,48小时后再用双胍类降糖药。
非离子型造影剂(二聚体更好),剂量尽量少。
造影剂所致肾病的予防,ThomsenHS.EurRadiol1999;9:
738-740.,糖尿病人需行急诊造影时,如SCr正常,停用双胍类降糖药后即可作造影。
如SCr升高或不详,最好作其他检查,如MRI等。
如必须作:
1)停用双胍类降糖药;2)补充液体,造影后24小时内口服软饮料(100ml/h)或生理盐水iv。
3)监控SCr、血乳酸、血pH。
4)注意酸中毒症状,血乳酸5mmol,pH7.25,即可诊断为乳酸性酸中毒。
造影剂不良反应的治疗,造影剂外渗,CochranSTetal.AcadRadiol2002;9:
S544-S546.,发生率:
机械注射造影剂外渗的发生率为34%(14岁成人)。
外渗量:
少量(10cc)14%。
*造影剂外渗:
机械注射、注射速度2.5ml/sec者和小儿,易出现。
CochranSTetal.AcadRadiol2002;9:
S544-S546.,症状:
红、肿、热、痛、水疱。
少量外渗、症状轻微者:
不需治疗,或者热敷、冷敷。
多量外渗、症状较重者:
热敷、冷敷,透明质酸酶肌肉注射。
造影剂外渗,造影剂重度不良反应急救参考表,反应类型药物剂量和给药方法,休克去甲肾上素0.5-1mg/iv苯福林10mg/iv或im惊厥异戊巴比妥钠0.3-0.5g/iv副醛1-2ml/im副醛2-5mlim喉头、支气管肾上腺素0.5-1mg/sc痉挛氨茶碱250mg/iv*异丙嗪25mg/im喉头水肿肾上腺素0.5-1mg/iv异丙嗪25mg/im肺水肿肾上腺素0.5-1mg/iv,
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