重症医学(正高).docx
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重症医学(正高)
[材料题]
1、患者男,59岁,因“血压升高,发生癫痫样抽搐”来诊。
既往有高血压病史。
生气后,血压升至250/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),出现癫痫样抽搐、呕吐、意识障碍等中枢神经系统功能障碍的表现,颅脑CT未见异常。
[案例分析]
1.最可能的诊断是
A.脑出血
B.高血压脑病
C.蛛网膜下隙出血
D.脑梗死
E.高血压危象
参考答案:
B[案例分析]
2.上述诊断结果发生的机制可能为
A.机制尚不清楚
B.血压过高,突破脑血管的自身调节能力,脑灌注过多
C.交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多
D.先天性血管畸形
E.血管肾素活性明显增高
参考答案:
B[材料题]
2、患者女,48岁,因“少尿、全身水肿3天”来诊。
患者因进食不洁食物后出现上吐下泻就诊某医院,给予静脉滴注庆大霉素24万U,共5天,近3天出现少尿、全身水肿。
既往体健。
实验室检查:
血尿素(BUN)24mmol/L,血清肌酐422μmol/L,血清钾5.8mmol/L。
[案例分析]
1.
最可能的诊断是
A.庆大霉素过敏反应
B.庆大霉素所致的急性肾损伤
C.急性心力衰竭
D.营养不良性水肿
E.输液引起的水中毒
参考答案:
B[案例分析]
2.最好的治疗方法是
A.静脉注射大剂量呋塞米
B.大量补液
C.强心、利尿、扩血管
D.肾替代治疗
E.静脉滴注5%碳酸氢钠溶液
参考答案:
D[案例分析]
3.如果给予血液透析,抗生素使用方法正确的是
A.足量全程
B.按照尿量调整剂量
C.透析后不需要追加剂量
D.透析后应追加剂量
E.可以继续给予庆大霉素
参考答案:
D
[材料题]
3、患者男性,55岁。
因患胃癌行胃大部切除,手术后1周出现咳嗽咳痰,痰液黄、脓性,体温40℃,稽留热。
胸部X线片示右中肺野大片浸润阴影,并见空洞和液平。
[案例分析]
1.下一步诊疗计划中,以下哪项措施是最重要的
A.PPD实验
B.胸部CT
C.支气管镜
D.血、痰培养加药敏实验
E.创口换药
参考答案:
D[案例分析]
2.患者痰培养多次检到金黄色葡萄球菌,曾应用青霉素、苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、阿米卡星等,病情不见改善。
为确定耐药类型,本类药物敏感试验必须包括
A.红霉素
B.氯霉素
C.头孢唑林
D.妥布霉素
E.苯唑西林
参考答案:
E[案例分析]
3.患者药敏实验显示苯唑西林R(MIC>256μg/ml),则该患者抗菌治疗应当调整为下列哪一组比较适当
A.红霉素联合氯霉素
B.万古霉素联合环丙沙星
C.头孢哌酮联合妥布霉素
D.氯唑西林联合庆大霉素
E.氨曲南联合甲硝唑
参考答案:
B
·
参考解析:
3.根据病史特点,诊断应考虑为肺脓肿,血、痰培养加药敏实验对明确感染菌株、指导后续治疗非常重要,故39题答案应选择D。
根据青霉素及苯唑西林的敏感性,可推断一系列β-内酰胺类抗菌药物的敏感性。
如青霉素敏感的葡萄球菌对其他青霉素、头孢菌素类及卡巴配能类也敏感;青霉素耐药,苯唑西林敏感菌株对不耐β-内酰胺酶的青霉素耐药,但对p_内酰胺酶较稳定的青霉素、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类及卡巴配能类抗菌药物敏感;耐苯唑西林葡萄球菌(MRS)对现存所有β-内酰胺类抗菌药物耐药。
因此,只需测试青霉素及苯唑西林的敏感性,即可推断一系列β-内酰胺类抗菌药物的敏感性。
其他青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类及卡巴配能类抗菌药物不需常规测试。
故40题答案应选择E。
MRSA除对甲氧西林耐药外,对其他所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药。
MRSA还可通过改变抗生素作用靶位,产生修饰酶,降低膜通透性产生大量PABA等不同机制,对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药。
万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素。
除此之外,还有替考拉宁(壁霉素)、香豆霉素等新药对MRSA有较强的抗菌活性。
另外,万古霉素也可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用,加强治疗效果。
·
[材料题]
4、女性,70岁,突发右侧肢体乏力伴言语障碍1天入院。
查体:
血压:
260/130mmHg,昏睡状,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔较大,对光反射减弱,右侧瞳孔对光反射正常,右侧肢体肌力小于3级,右侧病理征阳性。
[案例分析]
1.该患者目前首选的检查是
A.头颅MR
B.脑电图
C.TCD
D.头颅CT
E.肌电图
参考答案:
D[案例分析]
2.该患者头颅CT显示左侧内囊高密度影,考虑
A.TIA
B.脑出血
C.蛛网膜下腔出血
D.多发性硬化
E.脑梗死
参考答案:
B[案例分析]
3.该患者考虑出血的血管是
A.大脑前动脉
B.大脑后动脉
C.大脑中动脉
D.豆纹动脉
E.脉络膜前动脉
参考答案:
D
·
参考解析:
1.患者意识状态不佳,突发偏瘫,言语障碍,左侧瞳孔较大,对光反射减弱,右侧病理征阳性,考虑存在占位可能,血压较高,脑出血可能性较大,故首选头颅CT。
2.头颅CT提示高密度影,左侧内囊脑出血诊断明确。
故答案选择B。
3.内囊出血的发生率最高,因为内囊区由豆纹动脉供血,而豆纹动脉呈直角由大脑中动脉发出,血流切应力最大,故豆纹动脉出血发生率最大。
·
[材料题]
5、患者女性,69岁。
有高血压、慢性肾功能不全病史,长期服用ACEI类降压药。
患者于近2天出现口周麻木,极度疲乏,头晕、心悸感,心电图提示:
心率50/分钟,窦性心率,一度房室传导阻滞,T波高尖,QRS波增宽。
[案例分析]
1.首先考虑的诊断是
A.窦性心动过缓
B.高血压危象
C.尿毒症
D.高钾血症
E.急性心肌梗死
F.低钾血症
参考答案:
A,D[案例分析]
2.应进一步做哪些检查
A.血清电解质
B.冠状动脉造影检查
C.血尿素氮、肌酐
D.胸片
E.心脏B超
F.血气
参考答案:
A,C,F[案例分析]
3.
可采取哪些治疗措施(提示:
血钾7.2mmol/L,尿素氮19.6mmol/L,肌酐310μmol/L,pH7.24,HCO19mmol/L。
)
A.停用ACEI
B.服用螺内酯利尿
C.碳酸氢钠静脉滴注
D.静脉注射10%葡萄糖酸钙
E.抗感染治疗
F.葡萄糖加胰岛素静脉滴注
G.安装临时起搏器
参考答案:
A,C,D,F[案例分析]
4.下一步应考虑采取什么治疗方法(提示:
经上述处理,复查血钾为7.0mmol/L,心率为52/分钟)
A.观察等待
B.反复静脉注射10%葡萄糖酸钙
C.反复葡萄糖加胰岛素静脉滴注
D.血液透析术
E.反复静脉滴注碳酸氢钠
F.静脉注射呋塞米
G.静脉注射阿托品
H.血液滤过术
参考答案:
D,H
·
参考解析:
1.根据心电图可诊断为"窦性心动过缓",患者有肾功能不全及ACEI类服药史,有口周麻木、极度疲乏等症状,心电图T波高尖,QRS波增宽等表现,考虑有高钾血症。
2.电解质检查可明确有无高钾血症及程度;血尿素氮、肌酐检查可以了解肾功能情况;血气可以了解有无合并酸碱失衡。
胸片、心脏B超和冠状动脉造影无检查指征。
3.患者明确高钾血症,ACEI有高血钾的副作用,予以停用,静脉注射10%葡萄糖酸钙可以拮抗钾离子对心肌细胞膜的毒性,葡萄糖加胰岛素静脉滴注可以使细胞外钾转移至细胞内;患者血气提示代谢性酸中毒,予以静脉滴注碳酸氢钠可纠酸,同时促进钾转移和拮抗钾离子对细胞膜毒性效应。
目前无抗感染和安装起搏器指征,螺内酯会抑制钾在远端肾小管分泌,高钾血症时应避免使用。
4.根据题干及提示资料,给予常规药物治疗血钾仍未下降,应予以行血液净化治疗,可选择血液滤过术或血液透析术。
·
[材料题]
6、患者男,56岁,因“胸闷、胸痛2小时”来诊。
患者胸痛呈持续性、剧烈疼痛,出汗。
患有高血压病5年。
查体:
体温36.8℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压190/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
意识清,呼吸平稳,口唇无发绀,颈静脉无充盈,心率76次/分,律齐,无杂音,双肺未闻及干湿啰音。
双下肢不肿。
[案例分析]
1.为明确诊断,不必要的检查项目是
A.十八导联心电图
B.心肌损伤标志物
C.颅脑CT
D.凝血功能
E.胸部CT
参考答案:
C[案例分析]
2.该患者肌钙蛋白(-),胸部CT正常,心电图(ECG):
V1~V4导联ST段斜上型抬高0.1~0.3mV。
下一步处理措施错误的是A.6小时内复查心肌酶、心电图
B.冠状动脉再灌注治疗
C.控制血压140/90mmHg
D.待心肌损伤标志物阳性后再考虑溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
E.抗血栓治疗
参考答案:
E[材料题]
7、患者男,52岁,因“饱腹后突发腹痛4小时”来诊。
患者初为上腹疼后转为全腹痛,伴有大汗、心悸、呼吸困难。
患者曾有胃溃疡,近15天持续上腹不适、隐痛。
既往有糖尿病病史10年。
急诊检查?
0.首先应给予的治疗是(提示为胃溃疡急性穿孔。
查体:
体温39℃,心率138次/分,血压89/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
动脉血气分析:
pH7.38,氧分压(PO)78mmHg,二氧化碳分压(PCO)36mmHg,碱剩余(BE)-4mmol/L;血肌酐138μmol/L。
)[案例分析]
1.首先应给与的治疗是
A.快速补液
B.应用去甲肾上腺素
C.积极纠正休克同时行急症剖腹探查术
D.应用广谱抗生素
E.静脉滴注5%碳酸氢钠溶液
F.等待休克纠正,循环稳定后行剖腹探查术
G.应用小剂量多巴胺改善肾功能
参考答案:
A,B,C,D[案例分析]
2.若行剖腹探查术,需要注意的是
A.继续快速补液
B.预防性给予血液透析
C.预防性给予肾替代治疗(CRRT)
D.优化血流动力学状态,保证超氧供
E.如果术中发现是癌性溃疡,应该给予根治性手术
F.优化血流动力学状态,不需要超氧供
G.如果术中发现是癌性溃疡,应该根据病情,尽量缩短手术时间
参考答案:
A,F,G[案例分析]
3.处理错误的是提示术后患者仍少尿,心率快,血压低,血清肌酐进一步上升
至259μmol/L,血小板48×10/L。
A.继续快速补液,直到尿量增加为止
B.做补液试验,以决定是否需要补液
C.应用大剂量呋塞米利尿
D.间歇性血液透析(IHD),应用肝素局部抗凝
E.肾替代治疗(CRRT),应用肝素局部抗凝
F.IHD,应用柠檬酸抗凝
G.CRRT,应用柠檬酸抗凝
H.腹膜透析
I.联合万古霉素抗球菌感染
参考答案:
A,C,D,E,F,H,I[案例分析]
4.补液时,不建议应用的液体是A.0.9%氯化钠溶液
B.乳酸复方氯化钠溶液
C.复方氯化钠溶液
D.新鲜血浆
E.5%葡萄糖溶液
F.羟乙基淀粉(200/0.5)
G.羟乙基淀粉(130/0.4)
H.人血白蛋白注射液
参考答案:
B,D,E,F,G[材料题]
8、男性,60岁,嗜烟,平时经常轻微咳嗽,因溃疡病大出血行急性胃大部切除术,术后痰多而稀,但无力咳出,术后1天逐渐出现烦躁不安,呼吸急促。
检查:
体温37.8℃,脉率95次/分,呼吸31次/分,血压正常,无发绀,心脏无特殊,右肺下部呈实音,呼吸音消失,血白细胞10.5×10/L,中性粒细胞0.78。
[案例分析]
1.诊断首先应考虑
A.肺炎
B.肺不张(早期)
C.脓胸
D.胸腔积液
E.肺不张(晚期)
参考答案:
B[案例分析]
2.即时重要的治疗措施是
A.气管切开
B.蒸气吸入
C.胸腔穿刺放液
D.脓胸引流
E.橡皮导管吸痰
参考答案:
E
·
参考解析:
1.病人大手术后疼痛剧烈,不敢咳嗽,术后痰多不易咳出,容易导致肺不张。
且病人有呼吸急促,右肺下部呈实音,呼吸音消失,应该首先考虑到肺不张的可能性。
2.因为肺不张是由于痰多阻塞引起,吸痰最重要。
·
[材料题]
9、患者男性,70岁。
因"胸痛、呼吸困难3天,嗜睡3小时"入院,既往有肺大疱病史,胸片提示右侧气胸,肺压缩约90%,检查血气提示呼吸性酸中毒。
[案例分析]
1.以下哪项不是引起呼吸性酸中毒的病因
A.支气管痉挛
B.胸腔积液
C.气胸
D.人工呼吸过度
E.肺不张
参考答案:
D[案例分析]
2.以下哪项血气结果符合呼吸性酸中毒
A.pH7.26,PaCO为72mmHg,HCO33mmol/L
B.pH7.21,PaCO为35mmHg,HCO16mmol/L
C.pH7.27,PaCO为30mmHg,HCO13mmol/L
D.pH7.46,PaCO为42mmHg,HCO33mmol/L
E.pH7.51,PaCO为22mmHg,HCO20mmol/L
参考答案:
A[案例分析]
3.该患者治疗的首要措施是
A.机械通气
B.胸腔闭式引流术
C.补碱
D.给氧
E.补钾
参考答案:
B[案例分析]
4.以下关于代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒的血气结果,错误的是
A.pH明显降低
B.PaCO明显增高
C.HCO降低
D.BE负值增大
E.AB 参考答案: E[案例分析] 5.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒病人补碱治疗的指征是: A.pH<7.3 B.pH<7.2 C.给予控制原发病、改善循环、纠正缺氧、改善通气等治疗后pH<7.3 D.给予控制原发病、改善循环、纠正缺氧、改善通气等治疗后pH<7.2 E.禁止补碱 参考答案: D · 参考解析: 1.呼吸性酸中毒的病因包括: ①呼吸中枢抑制,如麻醉药使用过量;②呼吸道梗阻,如喉痉挛、支气管痉挛、呼吸道烧伤及溺水、颈部血肿或包块压迫气管等;③肺部疾病,如肺水肿、COPD、肺不张、肺炎等;④胸部损伤,如手术、创伤、气胸、胸腔积液等。 人工呼吸过度造成过度通气,是呼吸性碱中毒的原因。 故选D。 2.呼吸性酸中毒血气表现为: pH明显下降,PaCO升高,HCO可正常或代偿性增高,根据血气结果,只有A符合呼吸性酸中毒。 3.治疗呼吸性酸中毒首要的是治疗原发病,患者是严重气胸,首要措施为行胸腔闭式引流术。 因此B为正确答案。 4.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒的血气结果包括: pH明显降低,PaCO明显增高,HCO降低,BE负值增大,AB>SB,AG>16,血氯下降。 因此E为错误选项。 5.给予控制原发病、改善循环、纠正缺氧、改善通气等治疗后,pH仍<7.2时,应给碱性药物。 故选D。 · [材料题] 10、患者28岁,初产妇,因"足月阴道产后大量出血半小时"入院。 患者孕39周,于2小时前出现阵发性下腹疼痛入住一私人诊所待产,入院后产程进展快,于20分钟前顺娩一活男婴,产后即出现阴道大量出血不止,约1000ml,遂急诊入院。 入院时查体: 血压89/40mmHg,脉搏110/分钟,神情淡漠,口唇苍白,脉搏细弱,四肢厥凉,双肺听诊无明显异常,心率110/分钟,律齐,各听诊区未闻及杂音、腹部稍膨隆,下腹部轻压痛,全腹无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下均未扪及。 双下肢轻度水肿。 [案例分析] 1.该患者诊断应考虑 A.胎盘早剥 B.产后出血 C.失血性休克 D.贫血 E.前置胎盘 F.羊水栓塞 G.子宫破裂 参考答案: B,C,D[案例分析] 2.若追问病史,该患者系胎儿娩出后,胎盘娩出前开始出现阴道流出大量鲜红色血液,并有大块血凝块,则考虑 A.胎盘滞留 B.胎盘剥离不全 C.阴道壁严重撕伤 D.凝血功能障碍 E.宫缩乏力 F.宫颈严重撕伤 G.子宫下段撕伤 参考答案: C,F,G[案例分析] 3.入院后立即于外阴及阴道消毒下检查产道,见胎盘尚未娩出,仍有较多鲜红色血液及血凝块自阴道内流出,右侧阴道壁可见长约3cm、深约2cm的裂伤,可见活动性出血,部分见血凝块覆盖,子宫轮廓尚清楚,应立即采取下列哪些处理方案 A.立即设法娩出胎盘 B.予止血药 C.建立静脉通道 D.检查软产道 E.输血、补液等抗休克治疗 F.监测生命体征 G.修补软产道 H.立即输注抗生素 参考答案: A,C,D,E,F,G[案例分析] 4.若患者胎盘娩出、产道修补后仍有较多暗红色血自宫腔内流出,此时检查胎盘见胎盘虽完整,但胎膜边缘有一较粗的血管断端,且此时子宫轮廓不清,此时应做何应急处理 A.予止血药 B.予缩宫药 C.予抗生素 D.立即清宫 E.再次检查软产道 F.按摩子宫 G.立即手术切除子宫 参考答案: B,D,F · 参考解析: 1.患者于分娩后出现阴道大量出血约1000ml,产后出血的诊断是明确的,因失血患者出现口唇苍白等贫血表现,并出现血压下降、脉搏细速等休克症状。 产后出血的原因目前尚未详细叙述,故不能判断。 2.患者系胎盘娩出前即出现阴道大量出血且为鲜红色血,是产道撕伤的典型表现,阴道撅伤、宫颈撕伤及子宫下段撕伤均有可能。 因有血凝块,故不考虑凝血功能异常方面的疾病,无胎盘因素及子宫因素方面的依据。 3.患者经检查证实存在软产道严重撕伤,应立即娩出胎盘,并在抗休克治疗的同时修补软产道以止血。 凝血功能尚无异常,不需要止血药。 此时当务之急是止血和抗休克治疗,抗生素不是应急之用。 4.胎盘娩出后宫腔出血,且子宫轮廓不清,首先考虑宫缩乏力,这是产后出血最常见的原因,应予加强宫缩,包括应用宫缩药、按摩子宫等,胎盘边缘有血管断端应考虑有副胎盘 的残留,应立即清宫。 因出血原因明确,且尚可控制,患者生命体征尚可,目前尚不考虑切除子宫。 · [材料题] 11、患者女,43岁,因“被公交车撞伤左季肋区4小时”来诊。 查体: 意识清,表情淡漠,明显口渴,面色苍白,皮肤湿冷,体温37.5℃,脉搏121次/分,血压75/54mmHg(1mmHg=0.133kPa),全腹压痛,无反跳痛,无尿。 [案例分析] 1.其血流动力学特征是 A.中心静脉压降低 B.中心静脉压升高 C.肺动脉楔压降低 D.肺动脉楔压升高 E.心排血量减少 F.心排血量增加 G.体循环阻力降低 H.体循环阻力增加 I.心率加快 参考答案: A,C,E,H,I[案例分析] 2.应即刻进行的检查是 A.血常规 B.腹腔穿刺 C.静脉肾盂造影 D.中心静脉压测定 E.血气分析 F.血乳酸 G.凝血功能检测 H.腹部B型超声 参考答案: A,B,D,E,F,G,H[案例分析] 3.低血容量性休克首选的治疗为迅速补充血容量,输血及静脉滴注血制品也被广泛应用。 以下说法正确的是 A.浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白≤70g/L B.静脉滴注血小板主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者 C.血小板计数<50×10/L,或确定血小板功能低下可考虑静脉滴注血小板 D.静脉滴注新鲜冷冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足 E.因新鲜冷冻血浆含有纤维蛋白原和其他凝血因子,故大量失血时静脉滴注红细胞的同时应注意使用新鲜冷冻血浆 F.冷沉淀内含纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等,适用于特定凝血因子、纤维蛋白原缺乏所引起的疾病,以及肝移植围术期肝硬化食管静脉曲张等出血 G.对大量输血后并发凝血异常的患者及时静脉滴注冷沉淀可提高循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间、纠正凝血异常 参考答案: A,B,C,D,E,F,G[多项选择题] 12、关于急性肾损伤应用肾替代治疗(CRRT),叙述错误的是 A.休克合并急性肾损伤时不能行肾替代治疗,会导致血压进一步降低 B.只有出现尿毒症时才可以行肾替代治疗 C.有出血风险的患者不能给予抗凝治疗 D.肾替代治疗越早越好 E.肾替代治疗时,应该保证废液流速达到20~25ml·kg 参考答案: A,B,C,D ·h [材料题] 13、男性,66岁,因胃癌合并上消化道大出血,出血量约1000ml,给予快速输血1000ml,病人突然出现胸闷、憋气、咳血性泡沫痰。 查体: 发绀,颈静脉怒张,双肺可闻及湿啰音。 [案例分析] 1.最可能的诊断是 A.溶血反应 B.变态反应 C.心力衰竭 D.细菌污染反应 E.碱中毒 参考答案: C[案例分析] 2.下列治疗中错误的是 A.静脉滴注碳酸氢钠500ml B.吸氧 C.静脉滴注速尿 D.立即停止输血 E.静脉滴注毛花苷C 参考答案: A[材料题] 14、男性,58岁。 因"右上腹痛1天,高热4小时"入院,既往有胆囊和胆管结石病史。 体检: 体温39.5℃,脉搏121/分钟,呼吸24/分钟,血压80/55mmHg,意 识模糊。 皮肤黄染、墨菲征阳性。 血常规检查: 白细胞18×10/L;谷丙转氨酶78U/L,碱性磷酸酶321U/L,总胆红素89μmol/L、直接胆红素62μmol/L。 [案例分析] 1.患者目前存在的临床病理,最佳的描述是 A.胆石症并SIRS B.急性胆囊炎并脓毒症 C.急性化脓性胆囊炎并低血压 D.急性化脓性胆管炎并脓毒性休克 E.以上都不是 参考答案: D[案例分析] 2.以下SIRS与脓毒症的描述中,不正确的是 A.全身炎症反应包括体温、血常规和呼吸、循环生理改变 B.由感染引起的全身炎症反应为脓毒症 C.由非感染引起的全身炎症反应为SIRS D.SIRS与脓毒症都存在全身炎症反应
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