药品经营许可证零售换证申请表Word文档格式.docx
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药品经营许可证零售换证申请表Word文档格式.docx
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7.企业换证时有许可、登记信息变更的,只需填写此表。
所有材料均应该企业印章。
保证申明
本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。
如有不实,本企业愿承担所有法律责任。
企业负责人签名:
单位盖章
年月日
药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
申请企业盖章:
许可证编号:
GSP证书编号:
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
法定代表人
企业负责人
质量负责人
注册地址
电话:
邮编:
经营范围
许可证有效期:
GSP有效期:
变更原因
自查是否仍符合开办
要求
填表说明:
1.有变更的,填写此表。
2.申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;
申请变更的填写拟变更的内容;
变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。
3.变更原因需真实填写。
(变更注册地址填写)
药品零售企业拟变更地址申请表
申请日期:
企业类型
注册(变更)
地址
申请人
联系电话
经办人
营业场所面积
平方米
仓库面积
职称
学历
身份证
手机
经营类别
□处方药□非处方药(甲类乙类)
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品(预防性生物制品除外)□
拟变更地址周围药店情况、周边卫生情况。
(此栏作文字说明,图示附后)
选址检查意见
负责人
审批意见
附:
地理位置平面图(需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称)
企业基本情况
联系人
电子邮箱
电话及传真
经营地址
邮编
仓库地址
经营方式
申请类别
□处方药;
□非处方药;
□乙类非处方药
□中药材、□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品(预防性生物制品除外)、□诊断药品*
特殊药品经营资格:
□二类精神药品、□医疗用毒性药品
身份证号
专业
营业场所(m²
)
原许可证号
GSP证书号
备注说明
从业人员情况
总数:
人;
其中:
药学技术人员:
人,是否接受备案登记□,其他从业人员是否经培训上岗□。
姓名
资格/职称
岗位
是否网上申报备案
是否经岗位培训
设施
设备
情况
空调
冰箱
玻璃门
架柜
温湿度计
切片
研砵
中药柜
粉碎机
其它
实行计算机管理
配备管理软件
五年来的质量管理与守法
经营情况
地理位置平面图
药品零售企业法定代表人情况表
姓名
身份证号码
现居住地址
固定与手机联系电话
技术职称
受教育情况:
工作经历(请注意时间上的连续填写):
备注:
药品零售企业负责人情况表
固定电话
可接收信息
的手机号码
备案登记
单位等信息
受专业教育情况:
申明
本人愿意接受的聘请,担任该企业企业负责人职务,履行职责。
自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的。
以上属实。
本人签名:
药品零售企业质量负责人情况表
备案登记情况
本人愿意接受的聘请,担任该企业
职务,履行职责。
自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的,并保证受聘期间未在其他单位兼职。
药品零售企业药学技术人员情况表
拟定岗位职责
本人愿意接受的聘请,担任该企业
职务,履行职责。
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- 关 键 词:
- 药品 经营 许可证 零售 申请表