KDQOL-SFWord文档下载推荐.doc
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例子:
在过去四星期里,你有没有背痛?
如果有的话,痛到什么程度?
(只划一个方格)
完全沒有 1
很轻微 2
轻微 3
有一些 4
剧烈 5
丁. 这份问卷有几个问题问肾病对你生活的影响,有些问肾病所引起的限制,及有些问你的精神健康。
有些问题看起来相似,但是每个问题都不同的,请尽量如实回答每一题。
如你不肯定怎么回答,请选择你认为最合适的答案,这能让我们准确了解肾病人士的经历。
多谢回答这份问卷
你的健康
这份问卷包括多项有关你的健康及生活的问题,我们希望知道你对每项问题的感受。
1. 总括来说,你认为你的健康状况是:
[只划一个最能反映你答案的方格。
]
极好
很好
好
一般
差
t
1
2
3
4
5
2. 和一年前相比较,你认为你目前全面的健康状况如何?
比一年前好多了
比一年前好一些
和一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
3. 下列各项是你日常生活中可能进行的活动。
以你目前的健康状况,你在进行这些活动时,有没有受到限制?
如果有的话,程度如何?
[每行只划一个方格。
有很大
限制
有一点
没有任何
a 剧烈活动,比如跑步,搬重物,或参加剧烈的体育活动
t t t
1 2 3
b 中等强度的活动,比如搬桌子,使用吸尘器清洁地面,玩保龄球或打太极拳
c 提起或携带蔬菜,食品或杂货
d 上几层楼梯
e 上一层楼梯
f 弯腰,跪下,或俯身
g 步行十条街以上(一公里)
h 步行几条街(几百米)
i 步行一条街(一百米)
j 自己洗澡或穿衣服
4. 在过去四个星期里,你在工作或其它日常活动中,会不会因为身体健康的原因而遇到下列的问题?
会
不会
a 减少了工作或其它活动的时间
1 2
b 实际做完的比想做的要少
c 工作或其它活动的种类受到限制
d 进行工作或其它活动时有困难(比如觉得更为吃力)
5. 在过去的四个星期里,你在工作或其它日常活动中,会不会由于情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)遇到下列的问题?
a 减少了工作或其它日常活动的时间
c 工作时或从事其它活动时不如往常细心了
6. 在过去四个星期里,你的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了你与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动?
毫无妨碍
有很少
妨碍
有一些
有较大
有极大
7. 在过去四个星期里,你的身体有没有疼痛?
如果有的话,疼痛到什么程度?
完全
没有
很轻微
轻微
剧烈
非常
6
8. 在过去四个星期里,你身体上的疼痛对你的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
毫无影响
影响
9. 下列问题是有关你在过去四个星期里你觉得怎样和你其它的情况。
针对每一个问题,请选择一个最接近你的感觉的答案。
在过去四个星期里有多少时间…
常常
如此
大部分时间
相当多时间
有时
偶尔
从来
a 你觉得充满活力?
1 2 3 4 5 6
b 你觉得精神非常紧张?
c 你觉得情绪低落,以致于没有任何事能使你高兴起来?
d 你感到心平气和?
e 你感到精力充足?
f 你觉得心情不好,闷闷不乐?
g 你感到筋疲力尽?
h 你是个快乐的人?
i 你觉得疲倦?
10. 在过去四个星期里,有多少时间由于你的身体健康或情绪问题妨碍了你的社交活动(比如探亲、访友等)?
常常有
大部分时间有妨碍
有时有
偶尔有
完全没有妨碍
11. 如果用下列的句子来形容你,你认为有多正确?
请选一个最能反映你答案的方格。
肯定对
大致对
不知道
大致不对
肯定不对
a 你好像比别人更容易生病
t t t t t
1 2 3 4 5
b 你好像所有你认识的人一样健康
c 你觉得自己的身体状况会变坏
d 你的健康极好
你的肾病
12. 请在下列各项,选择一个最能真实地形容你本身情况的答案。
a 肾病对我的生活有极大影响
b 处理肾病用了我大部份的时间
c 应付肾病使我感到沮丧
d 我觉得自己是家人的负担
13. 下列问题是关于你在过去四星期的感觉及近况,请在每题选出一个与你感觉最接近的答案。
在过去四星期里有多少时间…
大部份时间
a 与周围的人疏远?
b 对所发生的事及他人所讲的说话反应缓慢?
c 很急燥及向身边的人发脾气?
d 很难集中注意力或思考问题?
e 与人相处愉快吗?
f 感到混乱及迷惘吗?
14. 在过去四星期,以下情况对你有多少困扰?
毫无困扰
轻微困扰
中度困扰
极多困扰
严重困扰
a 肌肉痛?
b 胸口痛?
c 抽筋?
d 皮肤痕痒
e 皮肤干燥?
f 气促?
g 头昏眼花?
h 无胃口?
i 非常疲倦?
j 手脚麻痹?
k 作呕或胃部不适?
l (只适用于血液透析(洗肾)病人)
动静脉发生问题?
m (只适用于腹膜透析(洗肚)病人)
导管出口发生问题?
肾病对你日常生活的影响
15. 有些病人的日常生活因肾病而受困扰,而有些病人则不受影响,肾病对你的日常生活有多少困扰呢?
a 限制饮水?
b 进食限制?
c 家务劳动能力?
d 旅行能力?
e 倚赖医生及其他医疗人员?
f 因肾病而感到精神压力及忧虑
g 性生活?
h 外表?
16. 以下是关于性生活的私人问题,你提供的数据对了解肾病如何影响你的正常生活非常重要。
过去四星期你在以下两方面有否遇上困难?
毫无困难
轻微困难
有些困难
很大困难
极大困难
a 享受性生活?
b 引起性欲?
17. 以下是关于睡眠的评估,由0到10分级,0为“最差”,10为“最好”。
你认为自己的睡眠“不好不差”,请划5号方格。
如比5好一级,请划6号方格。
如较5差一级,请划4号方格(如此类推)。
请用这0到10分的量表显示你整体的睡眠情况。
[只划一个方格。
非常差
非常好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18. 在过去四星期里有多少时间...
a 半夜醒后,难以入睡?
t t t t t t
b 有充足睡眠?
c 日间昏昏欲睡?
19. 关于你的家人和朋友,你是否满意...
非常不满意
不太满意
颇满意
非常满意
a 你有足够时间与家人和朋友相处?
t t t t
1 2 3 4
b 家人和朋友给予你的支持?
20. 在过去四星期,你是否有受薪工作?
是
否
21. 你的健康是否防碍你继续进行受薪工作?
22. 整体来说,你如何评估自己的健康?
差极
(和死差不多或比死更差)
不过不失
绝顶健康
对所接受的治疗的满意程度
23. 请回想你在接受肾病治疗时的情况。
你是否满意医护人员对你的友善态度和关心?
很差
最好
7
24. 请在下列各项,选择一个最能真实地形容你本身情况的答案。
a 医护人员鼓励我尽量独立
b 医护人员支持我面对肾病
第十四页
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