李婷婷心梗病例分析.pot资料文档下载
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患者患者2012年年07月月23日日17时许无明显诱因出现时许无明显诱因出现胸骨后压迫样疼痛,范围约手掌大小,无放散,伴胸骨后压迫样疼痛,范围约手掌大小,无放散,伴胸闷、气短,出大汗,自觉恶心、乏力,症状持续胸闷、气短,出大汗,自觉恶心、乏力,症状持续不缓解,急诊于我院,完善相关化验检查后明确诊不缓解,急诊于我院,完善相关化验检查后明确诊断为急性下壁、正后壁心肌梗死,急诊行冠脉造影断为急性下壁、正后壁心肌梗死,急诊行冠脉造影及及PCI术,后患者病情缓解出院。
出院后患者遵术,后患者病情缓解出院。
出院后患者遵医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷至今。
高血压病史医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷至今。
高血压病史20余年,最高余年,最高180/120mmHg,因心肌梗死后血,因心肌梗死后血压低未应用降压药物,血压波动在压低未应用降压药物,血压波动在130/95mmHg左右。
糜烂性胃炎病史左右。
糜烂性胃炎病史5年年现病史现病史既往史既往史1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性冠脉综合征急性非急性冠脉综合征急性非ST段抬段抬高性心肌梗死高性心肌梗死1.2陈旧性下壁、正后壁心肌梗死陈旧性下壁、正后壁心肌梗死1.3冠状动脉支架植入术后冠状动脉支架植入术后2.高血压病高血压病3级级ECG:
窦性心律,:
窦性心律,III、AVF导联导联呈呈QS型。
型。
外院外院2012-11-18ECG:
胸前导联:
胸前导联T波双向。
波双向。
2012-11-18外院外院TNI0.97ng/ml。
血压:
138/92mmHg心率心率70次次/分分患者中年男性,38岁;
“发作性胸痛发作性胸痛4个月,再发个月,再发3天。
天。
”入院入院日期:
2012-11-20出院日期:
2012-11-28在院时间:
8天查体及化验查体及化验初步诊断初步诊断初初始始药药物物治治疗疗方方案案1givbid磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针营养心肌营养心肌13gpotid冠心颗粒冠心颗粒160mgivqd马来酸桂哌齐特注射液马来酸桂哌齐特注射液抗冠脉痉挛、改善血液循环抗冠脉痉挛、改善血液循环40mgivqd单硝酸异山梨酯注射液单硝酸异山梨酯注射液20mgpotid曲美他嗪片曲美他嗪片改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢10mgpo1/晚晚瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片稳定斑块稳定斑块50mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊扩冠扩冠改改善善心心功功能能1.25mgpoqd比索洛尔片比索洛尔片降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量0.5gpotid振源胶囊振源胶囊宁心通脉宁心通脉20mgpoqd奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片抗栓抗栓300mgpoqd阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片抗血小板抗血小板75mgpoqd硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片225mgpo临时临时硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片5mgpoqd咪达普利片咪达普利片降压、限制心室重塑降压、限制心室重塑1gpobid依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒保护胃黏膜保护胃黏膜40mg40mg皮下注射皮下注射1/12h1/12h依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液抗凝抗凝降压及心率的调整补液保肝药的使用NSTEMI治疗PCI术术入院第入院第2天天入院入院患者GRACE评分94,属冠脉介入治疗的低危患者。
冠脉造影示:
LAD近段30%狭窄,中段99%次全闭塞,LCX近段60-70%狭窄,OM近段80%狭窄,RCA中段原支架内无再狭窄,近段30%狭窄,PL90%狭窄。
PCI:
于LAD中段预扩后植入Excel2.7533mm支架1枚,于LCX-OM直接植入Excel2.533mm支架1枚,于RCA远段-PL预扩后植入Firebird2.518mm支架1枚。
患者2012年07月23日因急性下壁、正后壁心肌梗死于我院行冠脉介入治疗,于右冠脉植入1枚支架。
心肌损伤标记物心肌损伤标记物几种心肌损伤标记物的比较:
几种心肌损伤标记物的比较:
肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者,诊断敏感性高,对于预后的肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者,诊断敏感性高,对于预后的评估比其他方法价值大。
评估比其他方法价值大。
CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白,但仍是发现较大范围心肌特异性和敏感性不如肌钙蛋白,但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。
坏死的一种非常有用的标记物。
肌红蛋白缺乏心脏特异性,因此不能作为单独使用的心肌损伤标记肌红蛋白缺乏心脏特异性,因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物,但有助于心肌梗死的早期诊断。
物,但有助于心肌梗死的早期诊断。
术后医嘱术后医嘱1)阿司匹林300mg,口服,1/日,1个月后改为100mg,口服,1/日,长期;
2)氯吡格雷150mg,口服,1/日,2周后改为75mg,口服,1/日,1年;
3)替罗非班注射液10ml/h1瓶;
4)补液1000ml,明日500ml;
5)强化降脂;
6)控制血压,戒烟限酒;
7)抗凝2日NSTE-ACS-PCI术后氯吡格雷150mg/d,维持7d,以后改为75mg/d维持,可减少心血管不良事件而不明显增加出血2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南降压及心率的调整补液保肝药的使用NSTEMI治疗乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液调节体液、电解质、酸碱平衡用药,主要用于预防酸中毒、失血、手术时出血、缺水症及电解质紊乱。
乳酸钠3.10g氯化钠6.00g氯化钾0.30g氯化钙(CaCl22H2O)0.20g极化液极化液普通胰岛素普通胰岛素10U10U10%10%氯化钾氯化钾10ml10mlL-L-门冬氨酸钾门冬氨酸钾20ml20ml5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液300300500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10U10%10%氯化钾氯化钾10ml10mlL-L-门冬氨酸钾门冬氨酸钾20ml20ml5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液300300500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%硫酸镁硫酸镁1020ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%硫酸镁硫酸镁1020ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml常规极化液常规极化液常规极化液常规极化液镁极化液镁极化液镁极化液镁极化液强化极化液强化极化液强化极化液强化极化液胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖,可使血中K+、脂肪酸及氨基酸含量降低。
缺血损伤的心肌纤维中的钾外逸,且能量不足,而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素,可使细胞外钾转回心肌细胞内,改善缺血心肌的代谢;
促进葡萄糖进入心肌细胞内,抑制脂肪酸从脂肪组织中释放,从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积。
胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成,极化液能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态,对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导,防止心律失常均有一定作用。
普通胰岛素普通胰岛素10U10U10%10%氯化钾氯化钾10ml10mlL-L-门冬氨酸钾门冬氨酸钾20ml20ml5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液300300500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10U10%10%氯化钾氯化钾10ml10mlL-L-门冬氨酸钾门冬氨酸钾20ml20ml5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液300300500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%硫酸镁硫酸镁1020ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%硫酸镁硫酸镁1020ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml常规极化液常规极化液常规极化液常规极化液镁极化液镁极化液镁极化液镁极化液强化极化液强化极化液强化极化液强化极化液镁对心肌电活动有广泛的影响,同时镁能激活心肌腺苷环化酶,维持线粒体的完整和促进其氧化磷酸化过程。
镁能激活Na+-K+-ATP酶,阻止细胞内钾外流,并使细胞外钾进入细胞内,降低了血K+浓度,从而能使缺血损伤的心肌细胞恢复极化状态,抑制折返,减少心律失常的发生;
并能提供能量,加强心肌收缩功能。
普通胰岛素普通胰岛素10U10U10%10%氯化钾氯化钾10ml10mlL-L-门冬氨酸钾门冬氨酸钾20ml20ml5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液300300500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10U10%10%氯化钾氯化钾10ml10mlL-L-门冬氨酸钾门冬氨酸钾20ml20ml5%5%10%10%葡萄糖液葡萄糖液300300500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%硫酸镁硫酸镁1020ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%硫酸镁硫酸镁1020ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml普通胰岛素普通胰岛素10U10%氯化钾氯化钾10ml10%葡萄糖液葡萄糖液500ml常规极化液常规极化液常规极化液常规极化液镁极化液镁极化液镁极化液镁极化液强化极化液强化极化液强化极化液强化极化液钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要,而常规极化液所提供的能量和钾离子浓度对某些重度缺血损伤的心肌细胞恢复静息状态不能满足,而提高常规极化液的浓度,保持较高浓度的K+离子平衡,就能恢复心肌细胞的极化状态。
降压及心率的调整补液保肝药的使用NSTEMI治疗比索洛尔片5mg比索洛尔片5mg比索洛尔片3.75mg比索洛尔片3.75mg比索洛尔片2.5mg比索洛尔片2.5mg比索洛尔片2.5mg美托洛尔片12.5mg25mg比索洛尔片1.25mg替米沙坦片80mg替米沙坦片80mg替米沙坦片80mg替米沙坦片80mg替米沙坦片80mg替米沙坦片80mg替米沙坦片80mg咪达普利片5mg139/79126/68135/9172143/87139/7264136/82126/6087137/69128/7066140/62138/71137/69148/8274130/64162/8165138/92154/807011.2811.2711.2611.2511.2411.2311.2211.2111.20患者自述心慌胸闷,查体:
BP:
180/110MMHG,P:
110次/分,心电图检查示:
窦性心律,心率:
110次/分,IIIAVFST段上抬0.1MV比索洛尔比索洛尔VS美托洛尔美托洛尔5mg比索洛尔50mg美托洛尔比索洛尔:
对1受体选择性更高受体阻滞剂用于心肌梗死后心绞痛的病人时必须从小剂量开始,密切观察病人的反应,根据血压、心率来调节剂量,使心率降至60次/分以下,静息状态下心率50次/分,以减少心肌收缩力,降低心肌耗氧量,减少心绞痛发作和增加运动耐量,调整至耐受剂量后建议换用长效受体阻断剂长期服用。
降压及心率的调整补液保肝药的使用NSTEMI治疗谷胱甘肽粉针谷胱甘肽粉针多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊复方二氯醋酸二异丙胺粉针复方二氯醋酸二异丙胺粉针复方二氯醋酸二异丙胺粉针复方二氯醋酸二异丙胺粉针11.2811.2711.2611.2511.2411.23患者患者PCI术后丙氨酸氨基转术后丙氨酸氨基转移酶高于正常,可能与围术移酶高于正常,可能与围术期应用较大剂量期应用较大剂量他汀他汀强化稳强化稳定动脉硬化斑块有关定动脉硬化斑块有关消化科意见消化科意见常用保肝药物分类常用保肝药物分类1细胞膜保护剂(谷胱甘肽)2解毒保肝药物(多烯磷脂酰胆碱)3抗炎保肝药物(甘草酸二铵)4利胆保肝药物(复方二氯醋酸二异丙胺)5维生素及辅酶类(复合维生素B、辅酶A)6益生菌制剂(乳酸杆菌)7.生物制剂(肝细胞生长因子)8.降酶药物(联苯双酯)9.中药(五味子)药物性肝损伤药物性肝损伤发病机制:
药物直接损伤肝细胞/过敏反应等/伴肝内胆汁淤积抗炎类利胆药物为主解毒类药物出院指导出院指导1.低盐低脂饮食,戒烟限酒,休息低盐低脂饮食,戒烟限酒,休息2个月,适量活动,避免劳累、过度用力、情绪激个月,适量活动,避免劳累、过度用力、情绪激动及受凉。
动及受凉。
2.出院服用药物:
出院服用药物:
1)拜阿司匹灵)拜阿司匹灵300mg,口服,口服,1/日,日,2012-12-22改为改为100mg,1/日,长期,注意日,长期,注意有无皮肤及粘膜出血、咯血、呕血、黑便;
有无皮肤及粘膜出血、咯血、呕血、黑便;
2)波立维)波立维150mg,口服,口服,1/日,日,2012-12-07改为改为75mg,1/日,服用至日,服用至2013-11-21;
3)比索洛尔片)比索洛尔片5mg,口服,口服,1/日,注意心率、血压,若心率日,注意心率、血压,若心率55次次/分(白天)或分(白天)或血压低于血压低于100/60mmHg,应就医调整用药;
,应就医调整用药;
4)美卡素)美卡素80mg,口服,口服,1/日,络活喜日,络活喜5mg,口服,口服,1/晚,根据血压情况调整用药晚,根据血压情况调整用药;
5)曲美他嗪片)曲美他嗪片20mg,口服,口服,3/日;
日;
6)出院后每周查肝功,待肝功正常后口服瑞舒伐他汀钙片)出院后每周查肝功,待肝功正常后口服瑞舒伐他汀钙片10mg,口服,口服,1/晚,用药晚,用药后半个月、后半个月、1个月、个月、3个月查肝功、血脂及肌酸激酶,发现异常或出现肌肉疼痛应停个月查肝功、血脂及肌酸激酶,发现异常或出现肌肉疼痛应停药并就医;
药并就医;
7)冠心颗粒)冠心颗粒1袋、振源胶囊袋、振源胶囊2粒,口服,粒,口服,3/日;
8)奥美拉唑肠溶片)奥美拉唑肠溶片20mg,口服,口服,1/日,依卡倍特钠颗粒日,依卡倍特钠颗粒1袋,口服,袋,口服,2/日,服用日,服用阿司匹林阿司匹林100mg时如无胃部不适症状应停用;
时如无胃部不适症状应停用;
9)易善复)易善复2粒,口服,粒,口服,3/日,必要时消化科随诊。
日,必要时消化科随诊。
3.出院后半个月、出院后半个月、1个月、个月、3个月查肾功、离子、血常规、便潜血、凝血系列。
个月查肾功、离子、血常规、便潜血、凝血系列。
4.术后术后9-12个月复查冠脉造影,病情变化及时随诊。
个月复查冠脉造影,病情变化及时随诊。
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