科室质控需要的本子八大本.docx
- 文档编号:6928079
- 上传时间:2023-05-10
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:17.86KB
科室质控需要的本子八大本.docx
《科室质控需要的本子八大本.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《科室质控需要的本子八大本.docx(6页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
科室质控需要的本子八大本
一、疑难、危重病例讨论记录本:
对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论,要求记录时间、地点,参加人员、主持人(该科的学术带头人,主治以上职称)。
经治医师报告病史,各级医师意见,重点记录诊断、治疗方面的确切意见,主持人总结,记录医师签名等。
疑难病例讨论记录
时间
讨论地点
主持人
参加人员
经治医师病史报告
各级医师意见
住院医师
主治医师
副主任医师
主任医师
主持人总结
二、术前讨论记录本
术前讨论制度
1.对二级以上(含二级)手术,新开展的手术,特殊患者手术必须进行术前讨论。
2.术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3.讨论内容包括:
诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
4.对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
术前讨论记录书写要求及格式
一、术前讨论记录书写要求及格式
1.术前讨论记录是指因患者病情较重或者手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。
2.术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论组的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。
3.术前讨论应全面、具体。
围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论;必要时请护士长参加。
提出术后护理应注意的事项及护理要求。
要体现出对病情的镇痛分析,对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。
术前准备情况包括患者术前的身体状况,术前必要的各项检查结果,以及各种影响手术的不利因素的控制情况(如感染、高血糖等),不能泛泛注明“术前准备已完成”。
要针对患者病情,讨论可实施的各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点,最终选择一种较为适宜患者的手术方法。
手术方案应明确具体,要充分记录术中可能出现的意外情况并制订详细的防范措施。
4.要详细记录每个人的具体发言内容,不能只记综合意见。
参加手术的医师(术者、助手)必须参加术前讨论,主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。
5.术前讨论记录应在术前72小时内完成。
二、术前讨论记录格式
年-月-日,时术前讨论记录
讨论日期:
讨论地点:
主持人(姓名+专业技术职称):
参加人员(姓名+专业技术职称):
讨论内容:
术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等,要记录每个人的具体发言内容,不能只记综合意见。
主持人小结:
主持人签名/记录医师签名
三、死亡病例讨论记录本:
对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论(行尸体解剖者,在尸检报告得出后一周内进行讨论)。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人(学科带头人,主治以上医师或医务科组织),经治医师报告病史,死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断(中医科死亡者包括中医、西医两种诊断),详细记录诊断治疗经过,病情恶化经过、抢救经过及主要措施,记录死因分析及应吸取的教训,主持人总结,记录者签全名。
死亡病例讨论记录本
讨论时间
地点
死者姓名
性别
年龄
住院号
死亡时间
主持人
参加人员
经治医师病史报告
诊疗抢救经过
死亡诊断
讨论人员
发言记录
主持人总结
记录者:
记录日期
四、科室业务学习记录本:
记录院内或科内举办的讲座,记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容,亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。
业务学习记录
时间:
地点:
参加人员:
学习主题:
主讲人:
学习内容记录
五、医疗质量管理与持续改进记录本
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
此本占全科质控分数的50%,它能集中反映科内医疗技术质量的水平,根据医院分级管理对各科的要求,对科内如病历书写等方面存在的问题进行分析,找出原因,提出下一步整改措施,对各种率进行统计分析,对未完成的指标应找出原因,并提出解决办法和整改措施,可以每月、季、半年和年终各分析一次。
日期
检查科室
参加人员
检查项目
检查情况
签字:
存在问题
签字:
整改措施
签字:
改进情况
签字:
六、“危急值”记录本
1、医技人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,才可以将检查(验)结果发出,详细、规范登记后,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后,详细、规范登记,立即派人取回报告,并及时将报告交负责人或值班医生。
负责人或值班医生接报告后,应立即结合临床情况迅速采取相应措施,需讨论、会诊者,及时通知上级医师、科主任甚至医务科。
事后及时记录处置细节。
3、管床医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
4、“危急值”报告与接收遵循“谁报告,谁登记。
谁接收,谁记录”的原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
七、临床科室交接班记录本(医师)
主要记录交班情况。
要求班班交接。
主要记录内容:
1、病区住院病人总数,新入、手术、病危人数。
2、新入、手术、病危病人的基本情况、病情情况、治疗或抢救情况,需要观察的内容及其他相关内容。
3、交班人签名、接班人签名。
4、交班时间。
八、医疗安全(不良)事件报告登记本
记录时间、地点、对象、原因、处理情况等(医疗缺陷、输血输液反应、药物不良反应以及用药错误、跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害医疗并发症等)
铜川矿务局中心医院
医疗安全(不良)事件报告登记本
时间
地点
对象
原因
责任人
处理情况及应汲取的教训
今后的对策
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 科室 需要 本子 八大