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HL—017:
危重患者护理管理制度20
HL—018:
分级护理制度22
HL—019:
护理文书书写基本规范与质量监管制度25
HL—020:
临床输血护理安全管理制度26
第三部分护理安全管理制度28
HL—021:
安全护理管理制度28
HL—022:
病房安全管理制度29
HL—023:
护理不良事件防范与报告制度29
HL—024:
患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度32
HL—025:
压疮管理制度34
HL—026:
压疮风险评估与报告制度36
HL—027:
压疮诊疗与护理规范38
HL—028:
围手术期护理评估制度41
HL—029:
用药后观察制度42
HL—030:
“腕带识别”管理制度43
HL—031:
医嘱执行制度44
HL—032:
口头医嘱执行与确认制度44
HL—033:
病人外出检查护理制度45
HL—034:
病房药品管理制度46
第四部分护理工作基本制度47
HL—035:
病房管理制度47
HL—036:
患者入院、出院工作制度47
HL—037:
健康宣教工作制度49
HL—038:
抢救室工作制度51
HL—039:
治疗室工作制度51
HL—040:
换药室工作制度52
HL—041:
护理人员在职培训制度53
第五部分特殊科室(部门)工作制度54
HL—042:
重症监护室护理工作制度54
HL—043:
急诊科护理工作制度55
HL—044:
注射/输液室工作制度56
HL—045:
手术室护理工作制度56
HL—046:
产房护理工作制度58
HL—047:
母婴同室护理工作制度59
HL—048:
血液透析室护理工作制度59
HL—049:
消毒供应室护理工作制度60
HL—050:
高压氧室护理工作制度61
HL—051:
内镜室护理工作制度62
HL—052:
门诊部护理工作制度63
HL—053:
新生儿沐浴室工作制度65
第一部分护理管理制度
护理部工作制度
生效日期:
2008年3月18日修订日期:
2013年5月21日
一、有健全的组织体系,实行护理部主任(副主任)、护士长二级管理体系,充分发挥管理职能。
二、根据医院工作目标,结合护理实际工作,制定全年医院护理工作计划,上报主管院长审批,并统一组织实施。
三、有健全的护理工作管理制度。
制定各级各类护理人员岗位职责、各项护理工作制度、各项护理技术操作规范及标准等,并在实践中不断补充修订。
四、定期督促、检查科室的工作制度、各类疾病护理常规、护理技术操作规范及护理人员工作职责的贯彻执行,提高基础护理和专科护理的质量。
指导各病区落实临床护理工作。
五、制定护理质量考核标准和实施细则。
定期检查护理工作质量,发现问题及时解决并做好记录,定期向主管院长汇报工作,提出工作改进措施。
六、合理计划和调配使用护理人员,做到护理任务和人员力量基本平衡;
加强对护士长工作的检查与指导,充分发挥护士长的作用。
七、有计划、有目标、分层次实施各级各类护理人员的教育培训,不断提高专业理论水平和专业技能,有护理梯队建设和各级各类护理人员培养计划,并组织实施。
八、组织、安排实习、进修护士临床学习和工作,及时进行检查督导,按时完成教学计划。
九、定期对护理人员进行专业思想及职业道德教育。
十、积极鼓励护理人员撰写论文,,开展科研工作。
十一、定期召开护理工作会议,总结护理工作情况,分析护理中存在的问题并提出改进措施,做到护理工作持续改进。
十二、完成院领导临时交办的其他工作,协调护理部与其他行政部门及各临床科室的工作关系。
护理人力资源应急调配方案
2015年3月10日
一、一般情况下人力资源的调配
1、适应范围:
科室护理人力资源相对短缺,影响科室正常开展工作时,如科室突然收治大量急诊病人、住院高峰、危重患者抢救、特护、科内多人病事假或孕产假、短期内大量减员等情况,应实施护理人力调配。
2、调配原则:
病区护理人力调配依照病区护士长→护理部层级原则实施。
3、当科室出现护理人力资源相对短缺,影响科室正常开展工作时,首先由病区护士长在本病区内协调解决,保证护理工作的正常运行。
4、当病区内不能协调解决时,由病区护士长向护理部提出申请,由护理部进行人力调配。
5、护理部根据住院病人动态表以及病区护理工作量和工作强度,在全院范围内进行护理人力调配。
6、护理部建立机动护士库,当科室急需人力支援时,随时进行全院弹性调配。
7、各科室成立本科护理应急小分队,一般急救由科室护士长启动本科室应急小分队实施。
8、各病区实行弹性排班,在节假日应排二线班,随传随到,时刻处于应急备用状态。
9、机动护士必须保证通讯通畅,一旦接到任务,必须在要求的时间内到达指定地点。
10、病区及护理部按要求做好人力资源调配记录。
二、发生突发公共卫生事件和灾害事件时人力资源的调配
突然发生、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
2、科室遇到以上事件时,当班护士应及时向病区护士长、护理部报告,护理部接到急救报告后,除积极组织人力实施救护工作外,立即向分管院长报告。
3、医院成立护理人力应急救治小组,各成员应保持联络通畅,以保证紧急抢救时及时、有效上岗。
4、机动护士及科室应急护理分队人员作为紧急状态下的人力储备。
5、在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。
护理质量管理制度
一、医院成立由院长、分管院长、护理部主任(副主任)、科室护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理部定期修改和完善护理管理的规章制度,护理常规、岗位职责、护理质量管理目标和质量考核标准。
三、成立护理质量监控组织,实行护理部、科室二级控制和管理。
1、科室护理质控组每月有计划地对科室护理质量进行检查,并根据科室护理质量的薄弱环节进行重点检查,对于检查中发生的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实。
2、护理部对全院护理质量每月抽查、每季进行综合检查,及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
四、将护理质量检查反馈给护士长,定期召开质控分析会,对护理工作中存在的问题、缺陷及隐患进行分析,提出整改措施。
五、组织护士长对双休日、节假日、夜间护理工作进行检查指导。
六、定期组织护理业务查房,对护士进行护理理论、操作技能、抢救技能、新技术、新业务配合能力的培训考核。
七、定期进行满意度调查,征求病人对护理人员工作的意见或建议,以便及时地改进工作,进一步提高护理质量。
八、对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进。
九、每月对护士长管理能力及质量进行考评,每年进行综合考评。
临床护士分层级管理制度
为规范临床护士管理,进一步提高护士的工作积极性,提高工作效率,根据临床护士的不同能级,设立不同层级的护理护理岗位,给予不同的工作权限,履行不同的岗位职责和工作任务,满足不同患者、不同疾病及病情的需要,确保护理质量,特制定临床护士分层级管理制度。
一、实施分层级管理,使临床护士结构形成梯队、分布合理,促进护理学科发展。
二、层级管理制度与责任制整体护理相结合;
在层级管理体制中,满足等级护理、基础护理和专科护理需要,确保临床护理质量,保证患者得到优质的护理服务。
三、在固定时间段内由相对固定的责任制小组来实施层级管理,高级别护士指导低年资护士的工作,给低年资护士有专业成长的空间和时间。
四、根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等,将护士分为N0—N4共5个级别。
五、医院成立护士分级评定小组,结合实际情况,对照各级别护士的任职资格,对护士进行考核及定级。
仪器设备使用管理制度
2015年3月1日
一、建立仪器设备档案并登记,以便使用。
二、仪器设备的使用应严格按照仪器设备使用说明书中的要求进行,使用人员必须掌握仪器的工作原理、性能、操作程序方可使用。
三、仪器设备使用前,应先检查仪器设备是否正常,仪器设备发生故障时,若不能自行排除,应立即向管理员汇报,排除故障后方可使用,杜绝仪器设备带病运转。
科间外借仪器设备需履行借用手续,院外借用必须按医院相关规定批准。
四、仪器设备使用结束后,应恢复到要求位置,并及时做好清理工作。
五、工作人员必须爱惜仪器设备,轻开轻关,严防损坏。
仪器设备要定时保养并记录,保证仪器设备正常使用。
六、按仪器设备鉴定周期要求,定期进行鉴定、校准。
七、分类存放仪器设备,按要求位置摆放,做到仪器设备整齐有序,取用方便。
八、仪器设备不能继续使用时,由科室负责人提出申请,经医院有关专业人员鉴定后,报主管部门领导批准后,作报废处理。
九、对于人为损坏、丢失仪器设备者,按医院规定赔偿,并视情节给予处罚或行政处分。
名
、浓度HL—006:
抢救车、急救药品与物品管理制度
2012年9月12日修订日期:
2013年5月25日
一、急救车、急救物品、急救仪器定位放置,不得随意移动更换位置。
值班人员要熟练掌握急救车内物品、药品和仪器的放置位置,并能熟练使用各类抢救仪器。
二、抢救车内配有物品和药品及仪器清单,专人管理。
车内各项物品、药品及数量按要求统一放置,并可按专科需要配备其它抢救物品和药品。
抢救车内各项物品及药品要每日清点,班班交接,并作好登记。
三、保持抢救车清洁、整齐,车上和车内不能放置其它任何杂物,应处于完好的备用状态。
车内药品非急救不能随意取用,车内物品和药品使用后及时补充。
四、每周护士长要检查一次,检查管理执行情况,并在登记本上做好记录。
五、无特殊情况,抢救物品不得外借,特殊情况需护士长同意。
六、其它急救物品应处于完好的备用状态:
氧气吸入装置接上输氧管芯和湿化瓶,配备输氧管;
吸引装置接上吸引管,配备吸痰管(如有电动吸引器,应保持性能完好,清洁无灰);
复苏球囊接上氧气连接管,配上面罩放入专用放置盒内;
照明灯性能完好,充电备用状态。
七、护士能熟练使用抢救车内仪器,掌握抢救车内抢救药品的药、剂量、用法、主要作用和副作用,能快速地取出指定的物品和药品,熟悉抢救车使用和管理要求。
护理工作会议制度
一、护士长例会:
由护理部主任主持,每月至少1次,参加人员为各病区正、副护士长参加。
主要内容:
传达上级指示,总结护理工作,布置工作计划;
分析讲评护理质量,护理缺陷分析和疑难护理问题讨论;
介绍护理管理经验,交流护理管理信息。
二、科室护士例会:
由病区护士长组织,每月至少一次,传达有关会议精神、小结近期护理工作情况、布置近期工作,护理安全教育,护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。
三、护理质控工作会:
由护理部主任主持,质控委员会成员参加,每季度1次。
由质控委员反馈护理工作质量检查情况,对全院护理质量、护理安全隐患、护理不良事件、护理管理中存在的问题等进行研究、讨论,制定改进措施,统一标准,促进护理质量持续改进。
四、外出进修人员汇报会:
每半年一次,由进修人员介绍进修学习情况,新技术新方法介绍。
护理会诊制度
一、病区遇有本专科不能解决的护理问题时,应由病区责任护士填写护理会诊申请单,病区护士长将申请单上交至护理部,由护理部组织跨病区、多专科的护理会诊。
二、填写护理会诊申请单,应注明患者一般资料,请求护理会诊的理由等。
护理会诊单按照要求填好后,经病区护士长签字,上报护理部。
三、护理部在接到护理会诊申请24小时内负责组织有关护理人员进行护理会诊,紧急情况及时组织会诊。
四、会诊地点常规设在申请科室。
五、护理会诊的人员由护士长选派专科护理骨干参加。
六、会诊时责任护士和护士长应陪同进行,以便随时介绍病情、护理措施落实情况。
七、护理会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上,责任护士在护理记录单上记录。
八、病区护士长应组织落实会诊意见(护理措施),向护理部汇报落实效果,护理部进行追踪评价。
九、护理会诊申请单由科室留档。
护理病例讨论制度
一、护理病例讨论范围:
疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
二、护理病例讨论方法:
护理部或科室定期或不定期举行,形式采用科内和几个相关科室联合举行。
三、护理病例讨论要求
1、讨论前明确目的,科室护士长或责任护士准备好病人及相关资料,通知相关人员参加,做好发言准备。
2、讨论会由护理部或科室护士长主持,责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要解决的问题。
参加人员充分发表意见进行讨论,讨论结束后由主持人进行总结。
四、护理病例讨论重点
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例:
根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论,提出合理方案,及时解决问题,提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例:
结合病人情况,总结护理实践的成功经验,找出不足之处,不断提高护理实践能力。
3、讨论内容有针对性,重点突出,对临床护理工作有指导意义。
五、资料齐全,讨论内容有详细记录。
护理业务查房制度
护理业务查房是护士学习知识,提高业务水平的重要途径。
应在报告病例的基础上,针对病人和病例的特点,进行有针对性、有目的的分析与讨论,使参与者在业务上有所收获。
一、查房目的:
1、更新业务知识:
学习医学知识;
学习护理专业的概念、理论;
学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
2、能找出护理上的难题,交流经验、教训,护理工作中的新知识、新方法。
二、查房要求
1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性,通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论,以提高护理质量。
2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结,突出与护理密切相关的问题。
通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高,同时能够解决临床实际的护理问题。
3、护理查房可采用多种形式,如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
4、病房每月进行护理查房一次,护理部每季度参加一次科室大查房。
5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
6、护理查房主持人要选择有临床经验,具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。
护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控,对查房中出现的问题能及时予以纠正。
护理行政查房制度
通过查房和加强护理管理,解决护理工作中的实际问题,不断提升专科护理内涵和质量,提高护士长的管理水平及专业能力,保持护理工作的连续性,形成传、帮、带的管理。
二、查房内容:
实行院—科二级护理查房。
三、院级护理查房:
护理部组织对全院各病区的工作进行检查,重点检查护理岗位职责落实及规章制度执行情况、危重患者护理质量、科室护理安全隐患以及各项工作计划贯彻执行情况等内容。
四、科室护理查房:
科室护士长组织检查本病区内各项护理工作的质量,如护理文件书写、抢救药品物品管理、护士行为规范、护理安全隐患等,重点对病区内急、危重患者、院内发生压疮、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者护理质量进行查房,针对护理措施的落实情况和存在的护理问题对责任护士给予指导性意见,如本科室存在不能解决的护理问题,可以根据护理会诊制度提出会诊申请。
五、参加人员及时间:
院级护理查房每月一次,由护理部主任(副主任)主持,科室护士长及护理部干事参加;
科室护理查房每周一次,由病区护士长主持,病区责任护士参加。
六、查房要求:
护理查房要求做到查房与行政管理相结合;
查房与检查护理质量、文件书写质量相结合。
七、护理查房主持人须及时将查房时间、参加人员、查房内容、查房中发现问题及整改措施记录在登记本上。
护理执业人员准入制度
一、护理人员必须持本人护士执业证书,严格按照2008年1月23日国务院第206次常务会议通过,自2008年5月12日起施行的《护士条例》中的执业注册要求上岗。
二、未取得护士执业证书的人员,不允许从事临床护理工作。
三、对跨省、自治区、直辖市(调入、调出、应聘)的执业护士管理,应及时完成变更注册手续。
未依照护士条例办理执业地点变更手续的护士不允许在本院从事诊疗技术规范规定的护理活动。
四、护士必须按护士条例的规定每五年注册一次,护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士不能继续从事临床护理工作。
五、对新毕业未经护士执业注册的见习护士,必须在取得执业资格的护士指导下从事临床护理工作,不能独立上岗。
六、在临床实习的护士应当在取得执业资格护士的带教下进行护理工作。
护理新技术、新业务准入制度
一、在《医院医疗技术临床应用管理制度》的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规,未经批准的不得开展。
二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要,与医院功能、任务和业务能力相适应,应当是在核准的执业诊疗科目内。
三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目,在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。
四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施,应包含确保病人安全的内容。
凡增加或撤销项目必须经护理部、医务科同意并报主管院领导批准后方可进行。
五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。
六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价,在正式被批准临床应用后,护理部应及时督促临床科室制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。
护理制度、常规、职责修订批准制度
一、医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、护理常规等。
二、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后,护理部组织学习领会其内容,报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责、常规。
三、修订制度、职责、常规必须经过医院护理质量管理委员会讨论,并在原文件注明修订内容和时间。
四、修订后的文件先试行一段时间(一般3-6个月),并广泛征求护士意见及建议。
五、护理部根据征求的合理意见及建议再次修改制度、职责、常规相关内容。
定稿后报请领导批准正式发布,同时宣布废止以前本项制度或职责。
六、各科室护士长组织护理人员培训学习修订文件,督导护士执行。
七、护理部定期追踪和评价各科室对修订的制度、职责、常规等的执行情况,保证制度落实。
第二部分护理核心制度
护理查对制度
一、医嘱查对制度
1.处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时,应查对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号。
执行者签执行时间并签全名,若有疑问必须问清后方可处理。
2.执行临时医嘱,需经二人核对无误后方可执行,并记录执行时间并签全名。
医嘱班班核对,每周总对,发现问题及时补救。
3.非抢救时,医生不能下达口头医嘱;
抢救时,医生下达的口头医嘱,护士应先向医生复述两遍(抽吸药物前和准备注药前),双方确认无误后方可执行。
用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束,2人核对无误后方可丢弃。
4.已执行的口头医嘱,应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作,医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名,执行护士补签名;
特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。
二、治疗查对制度
1.严格执行“三查八对”。
“三查”:
服药、注射和各项治疗,在执行前、中、后各查对一次;
“八对”:
床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。
2.备药前和使用药品前要检查药品质量、标签,失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
3.易致过敏的药物,给药注意询问有无过敏史。
使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。
用后保留安瓿以便必要时核对。
同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌。
4、执行时如病人提出疑问,应及时认真的检查、核对,无误后方可执行。
三、输血查对制度
1.根据医嘱输血,在血液输注前,需经两人核对医嘱、血型报告单和输血执行单。
2.对血液上的信息与临床输血记录单的信息进行“三查、八对”(三查:
查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。
八对:
对姓名、床号、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量)。
4.在病床前再次复核患者的相关信息(包括床头卡、手腕带),如果可能应直接向患者本人核实患者的姓名、性别、年龄、床号、血型。
5.核对人均在临床输血记录单上签名(双签名)。
6.经复核无误后,用标准输血器进行输血,输血执行人在临床输血记录单上记录下输血的开始时间并签名。
护理交接班制度
一、坚守岗位,履行岗位职责。
交班者在接班者未到岗与未交接清楚之前,不得离开岗位。
二、交班前要完成本班各种工作任务(交班者必须在交班前完成本班各项护理工作,按护理文书书写要求完成各项记录,处理好用过的物品,清理环境)。
三、做好交班前工作(交班者在交班前应整理和补充常规需要的物品,为下一班做好必须用品的准备。
白班应为夜班做好充分的物品准备,以便于夜班工作)。
四、接班者提前15分钟到病房,完成各种物品清点并签名,阅读病室报告、阅读重点患者(危重患者、手术患者、新患者及特殊病情变化患者)的护理记录。
五、做到清清楚楚交接班。
书面写清、口头讲清、床前交清。
交班中发现毒麻药、急救药品和其他物品器械的数量不符应立即查问、寻找。
接班时间发现问题,应由交班者负责,接班后出现的问题由接班者负责。
六、严格执行床边交接班。
注意查看患者病情是否与交班相符,危重患者的基础护理、专科护理是否符合要求,病室是否
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