成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识全文.docx
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成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识全文
2021成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识(全文)
急性呼吸道感染(Acuterespiratoryinfection)分为上呼吸道感染和
下呼吸道感染,导致急性呼吸道感染的致病微生物包括病毒、细菌、
真菌、支原体和衣原体等。
上呼吸道感染致病微生物中70%〜80%是
病毒,而在下呼吸道感染中致病微生物中6%~61%是病毒,其中,社
区获得性肺炎的致病微生物中2%~30%是病毒。
近年发现病毒性肺炎
比例的明显增加,美国住院肺炎患者中,约有22%是病毒性,而细菌
性只占11%,病毒合并细菌感染也不少见,约3%。
此外,流行性感
冒在不同地区有集中短暂爆发或季节性流行,并产生了多种变异株;
而在2002-2003年爆发的传染性非典型肺炎和2019年底爆发并在
世界大流行的新型冠状病毒肺炎,更是严重危害人民的身心健康和生
命安全。
由于人群对导致呼吸道感染的病毒普遍易感,并且病毒有严
格的细胞内寄生特性及易发生变异而产生耐药性等生物特性,给临床
早期诊治带来了一定困难。
而急诊是呼吸道感染诊治的主要场所,亟
待规范快速正确诊断呼吸道病毒感染及抗病毒药物的合理使用。
中华医学会急诊医学分会组织急诊等相关领域专家基于循证医学证据
和临床真实世界结果,制定《成人急性呼吸道病毒感染诊疗急诊专家
共识》,本共识采用Delphi调查法,所有参加共识制定的成员对每
项推荐意见投票:
(1)强烈推荐、
(2)弱推荐、(3)弃权、(4)
于上述检测完成后仍不能确定原因且病情有加重趋势的呼吸道感染可
推荐NGS检测。
4如何评估成人急性呼吸道病毒感染的严重程度
及重症患者的高危因素?
成人急性呼吸道病毒感染一般与年龄、性别、季节及环境等因素存在
密切关系,人群普遍易感,健康成人感染呼吸道病毒后一般病情较轻、
病程短、多可自愈、预后良好,但重症急性呼吸道感染患者的病死率
和致残率会显著升高,因此,早期识别重症感染的高危因素并积极进
行治疗就极为重要。
2009年12月至2014年6月中国10省(市)流感
哨点监测医院纳入的215岁的3071例严重呼吸道病毒感染患者的流
行病学和临床信息调查发现,起病至入院时间>7d、哮喘、免疫抑制
疾病或妊娠是流感重症的高危因素,此外,肥胖[体质量指数(body
massindex,BMI)>30]也是重症急性呼吸道感染的高危因素,其使
ICU入住风险或死亡风险增加2倍,在一项纳入了778例流感患者以
及2363例非流感病毒感染患者的研究中发现,与正常体质量成年人
相比,体质量过轻(BMI<18.5)、肥胖(30.0 (BMI>35.0)的流感患者的住院率显著增加,在成人冠状病毒、偏肺病 毒、副流感病毒和鼻病毒感染或检出患者,体质量过轻和病态肥胖者 的住院率显著增加。 赵春柳等对住院的422例成人病毒性肺炎患者采 用多因素logistic回归分析显示,吸烟、高血压、多肺叶累及、合并 细菌或真菌感染以及外周血淋巴细胞计数与重症病毒感染肺炎相关。 在一项Meta分析中发现,男性、年龄大于65周岁、吸烟、合并有 —种基础疾病如高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病的 C0VID-19患者发展为重症甚至死亡的风险显著升高,肿瘤患者尤其 是在C0VID-19起病4周内接受过化疗者也是发展为重症的高危因 素。 在一项纳入了48例甲型流感患者的研究中发现延迟予以抗病毒 药物(超过起病后48h用药)会增加流感患者下呼吸道感染风险和发 展为重症的风险。 一项纳入2009年中国9966例流感住院患者的研 究发现,合并有一种基础疾病、妊娠、肥胖等因素在重症患者中比例 明显升高,男性、延迟住院时间(起病后>3d)是2岁以上的无妊娠 的重症患者的高危因素,肥胖和合并有一种基础疾病是所有年龄段非 妊娠重症的独立危险因素,在起病2d后才启动奥司他韦治疗与发展 为重症的趋势相关,在5d后才予以奥司他韦则显著增加重症风险。 目前,关于呼吸道感染后的评分标准主要有严重急性呼吸道感染评分 标准、CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分、CURXO评分、 SMART-COP评分、qSOFA评分或SOFA评分以及重症肺炎判断标 准等。 其中,CURX0评分和SMART-COP评分相对复杂,需要实验 室数据,不适于门急诊快速应用,Chen等回顾性分析了1641例肺 炎患者的临床数据并比较qSOFA评分和CRB-65评分后发现,qSOFA 评分对于肺炎患者病死率和ICU住入需求的判断价值优于CRB-65评 分。 在一项纳入了40篇文献的Meta分析中,比较了PSI评分、 CURB-65评分和CRB-65评分预测社区获得性肺炎患者的30d病死 率的灵敏度,结果显示: PSI在sROC(summaryreceiveroperator characteristiccurves)曲线下的面积最大,为0.81,而CURB65为 0.80,CRB65为0.79,但是三者之间的差异无统计学意义。 在韩国的 —项研究中发现,与Nursinghome-acquiredpneumonia(NHAP) 模型评分、CURB-65评分和SOAR(systolicbloodpressure, oxygenation/age,respiratoryrate,收缩压、氧合、年龄、呼吸频 率)相比,PSI在预测所有三项临床结局(30d病死率、重症肺炎和呼 吸机辅助治疗)方面具有出色的区分能力。 在一项关于浙江大学附属 第二医院住院的675例社区获得性肺炎患者的研究中,对于PSI、 CURB-65和脓毒症评分,30d病死率预测值ROC曲线下的面积分别 为0.94、0.91和0.89,显示PSI的预测效果最佳。 在西班牙一项纳 入了6874例患者的社区获得性肺炎的研究中,qSOFA和CRB-65 评分用于判断肺炎严重程度的表现优于SIRS评分,可作为急诊科社 区获得性肺炎患者的快速评估工具,但是在全面评估患者状况尤其是 预测死亡风险方面,PSI效果最佳。 有研究发现,CURB-65评分和 CRB-65评分的敏感度较低,尤其是CURB-65得分《2的患者通常也 被送入ICU并接受重症监护干预,使得医疗资源存在一定程度的浪费。 在2019年美国成人社区获得性肺炎指南中,PSI被推荐为判断门诊患 者是否需要住院治疗的评分标准。 推荐意见4: 成人重症急性呼吸道病毒感染的高危因素包括: (1)年龄 Z65岁; (2)男性;(3)吸烟;(4)患有至少1种慢性基础性疾病 或恶性肿瘤、免疫功能抑制;(5)体质量过轻(BMI<18.5)或肥胖 (BMI>30);(6)妊娠期妇女,(7)用药时间延迟。 推荐意见5: 采用qSOFA评分评价急诊(门诊)患者的病情严重程度, 采用PSI评分判断住院患者的病情严重程度和预后。 评分标准细则见 表2。 表2急性呼吸道感染的病情严重程度判断标准 预测指标积分方法 风险评分 男性 得分二年龄 低危: I级(<50岁,无基5出疾病); 1级(<70分);I级(71-90分); 中危: 2级(91-130分);高危: V级(>130分);中危和高危患者 需要住院治疗 女性 得分二年龄一10 分 居住在养老院 +10分 基础疾病 肿瘤 +30分 肝脏疾病 +20分 充血性心力衰竭 +10分 脑血管疾病 +10分 肾脏疾病 +10分 体征 意识状态改变 +20分 呼吸频率Z30次/min+20分 收缩压<90mmHg +20分 体温<35。 (2或Z4O°C +15分 脉搏2125次/min +10分 实验室检查 动脉血pH<7.35 +30分 血尿素氮Z11.1mmol/ L +20分 血Na<130mmol/L +20分 血糖Z14mmol/L +10分 红细胞压积(Het)<3 0% +10分 PaO2<60mmHg或 指氧饱和度<90% +10分 胸部影像学示胸腔积液 +10分 注: qSOFA评分,共3项,每项一分; (1)意识障碍,GCS<13分; (2)收缩压<100mmHg;⑶呼吸频率H2次/min。 总分22分,考 虑患者可能存在脓毒症。 Pneumoniaseverityindex(PSI)肺炎严 重度评分 5如何早期识别可疑的新发传染性呼吸道病毒性感染? 《中华人民共和国传染病防治法》已确定的法定传染性呼吸道病毒感 染有: 新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流 感和流行性感冒,此外,麻疹病毒、水痘■带状疱疹病毒和流行性腮腺 炎病毒也可以导致呼吸道感染。 2004年,国家卫生部制定了《全国不明原因肺炎病例监测实施方烈试 行)》。 方案规定,不明原因肺炎病例是指同时具备以下4条不能作 出明确诊断的肺炎病例: 发热(>38°C);具有肺炎或急性呼吸窘迫 综合征(ARDS)的影像学特征;发病早期白细胞总数降低或正常, 或淋巴细胞分类计数减少;经抗生素规范治疗3~5d,病情无明显改 善。 并且根据患者的流行病学史、暴露史、个人史等分为SARS预警 病例和人禽流感预警病例。 2018年世界卫生组织WHO首度提出”X 疾病”的概念,代表一种未知病原体造成的严重流行病,随时随地包括 意外泄露、恐怖袭击等诱发疫情的流行,X疾病出现的风险就将增加。 基于宏基因组新一代测序技术(mNGS)不依赖于传统的微生物培养, 直接对临床样本中的核酸进行高通量测序,能够快速、客观地检测临 床样本中的较多病原微生物(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫),且 无需特异度扩增,尤其适用于急危重症和疑难感染的鉴别诊断。 在 2019年底出现的新型冠状病毒肺炎的病原学确诊过程中,mNGS发 挥了关键性作用。 推荐意见6: 对于不明原因肺炎,应结合流行病学史,采用NGS检测 法进行快速的病原学检测,排除和发现新发传染性呼吸道病毒性感染。 6常用抗病毒药物的分类? 病毒包括DNA病毒和RNA病毒。 病毒感染后其复制周期分为吸附穿 入、脱壳复制、生物合成、装配成熟以及释放5个步骤,抗病毒药物 的作用是通过竞争细胞表面受体、阻止病毒吸附,阻碍病毒穿入和脱 壳,抑制病毒合成,增强宿主抗病毒能力、阻断装配成熟等复制周期 中的一个或多个环节而实现的。 一般而言,抗病毒药物主要有广谱抗 病毒药物、抗DNA病毒药物、抗RNA病毒药物、蛋白酶抑制剂抗病 毒药物和抑制RNA合成类抗病毒药物(常用抗病毒药物的分类和作 用机制见表3)。 表3抗病毒药物的作用机制及剂型和适应证 药物 机制 目的病毒 剂型 用法 不良反应 广谱抗病毒 药物 干扰素 抗病毋和免 疫调节,广谱 抗病毒药物 腺病毋,呼 吸道合胞病 毒、流感病 毒、疱疹病 注射剂 2019nCoV: IF No®化吸入(推 荐空气压缩或氧 驱方法): 成人每 流感样症 状,骨髓抑 制等 毒、2019nC oV 次500万U或相 当剂量50pg, 加入火园注射用 水2mL,2次/d 利巴韦 林 宿主介导功 能,转录酶 抑制剂,病 毒诱变剂 各类呼吸道 病毒,肠道 病毒引起的 疱疹性咽峡 炎 片剂,胶囊, 颗粒,注射 液、气雾剂、 喷剂等 静脉滴注。 成人, 一次0.5g,2次 /d,连用5d;片 剂或胶囊成人一 次0.15g,3次/ d,疗程7d。 溶血性贫 血,恶心、 呕吐、食欲 缺之等消化 道反应 阿比多 尔 血凝素抑制 剂,集融合 阻断、免疫 调节为一 体,抗RNA 和DNA病 毒 甲、乙型流 感病,及其 他呼吸道感 染鬲(20 19nCoV)和 肠道病毒 片剂 口服。 成人一次0. 2g(2片),3 次/d,服用5do 主要为恶 心、腹泻、 头晕和血清 转氨酶增高 抗DNA病 毒药物 更昔洛 韦 核昔类似 物,抗DNA 病毒药物 巨细胞病毒 感染,单纯疱 疹病毒感染, 胶囊,片剂, 注射液,凝 胶 注射液: 滴注浓度 不能超过10mg /mLo诱导期: 5 腹痛、恶心、 腹胀、肺炎、 感觉异常、 水痘带状疱 疹感染,免疫 缺陷者水 痘、严重水 痘并发症 mg/kg,1次/12 h,疗程14〜21 d;维持期5mg /kg,1次/d;每 次静滴1h以上 皮疹 抗RNA病 毒药物 金刚烷 胺 M2离子通 道阻滞剂 甲型流感 片剂,胶囊, 颗粒,糖浆 口服,成人一次2 00mg,1次/d 或一次100mg, 1次/12ho 常见消化道 和中枢神经 系统反应 金刚乙 胺 M2离子通 道阻滞剂 甲型流感 片剂,胶囊, 颗粒,口服 溶液 口服,成人每次1 00mg(或10 mL),2次/d 常见消化道 和中枢神经 系统反应 奥司他 韦 神经氨酸酶 抑制剂(NA D 甲型和乙型 流感 胶囊,颗粒 口服,成人每次7 5mg,2次/d, 共5d 常见消化道 反应,肾功 能不全患者 需要调整剂 量 扎那米 韦 NAI 甲型和乙型 流感 胶囊型吸入 粉雾剂 2次/d,每次两吸 (2x5mg),连 续5d,每大的总 常见消化 道、中枢神 经系统和呼 吸入剂量为20 mg 吸系统反应 帕拉米 NAI 流感病胃包 注射液 —般300 腹泻、白细 韦 括: H1,H mg,单次静脉滴 胞减少,嗜 A及H9N9 注,滴注时间不少 中性粒细胞 等系列病毒 于30mine严重 减少、蛋白 引起的流行 并发症的患者,可 尿 感冒/奥司 用600mg单次 他韦不能控 静脉滴注,滴注时 制的重症型 间不少于40mi 流感 no症状严重者, 可1次/d,1~5 d连续重复给药 洛匹那 蛋白酶抑制 人类免疫缺 片剂: 每片 口服,推荐剂量为 常见的不良 韦/利 剂,抗RNA 电病毋-1 含洛匹那韦 2片/次,2次/d 反应为腹 托那韦 病毒 感染SARS 200mg利 泻,通常为 ・CoV,201 托那韦50 轻中度 9nCoV mg, 推荐意见7: 常用广谱抗病毒药物有干扰素、利巴韦林和阿比多尔, 抗DNA病毒药物有更昔洛韦等,抗RNA病毒药物有M2离子通道阻 滞剂金刚烷胺、神经氨酸酶抑制剂奥司他韦以及蛋白酶抑制剂洛匹那 弱不推荐、(5)强烈不推荐。 有争议的问题公开讨论改进,通过逐一 的调整和反馈直到达成共识。 1常见呼吸道病毒感染的病毒谱和流行病学特征? 导致急性呼吸道感染的常见病毒主要有: 甲型流感病毒、乙型流感病 毒(FLUB).呼吸道合胞病毒(RSV)、肠道病毒(EV)、鼻病毒(RV)、 腺病毒(ADV)、人偏肺病毒(hMPV)、副流感病毒(PIV)和冠状 病毒(CoV)(NL63,OC43,HKU-1和229E)。 目前尚缺少全国性的呼吸道病毒感染的流行病学数据,2013-2015 年河北省4家医院收集到的门诊就诊的急性上呼吸道病毒感染患者的 咽拭子标本1551份,排在前五位的依次为鼻病毒、副流感病毒3型、 呼吸道合胞病毒、腺病毒、乙型流感病毒。 在甘肃省2010—2013年 10所哨点医院942例下呼吸道感染病例中致病微生物检出率为 31.32%,多重感染为3.08%,病毒检出前五位依次为流感病毒、呼吸 道合胞病毒、副流感病毒、人冠状病毒和腺病毒,215岁人群(508例) 中流感病毒、人冠状病毒和呼吸道合胞病毒居前3位。 在2015—2017 年期间,上海地区X5岁的287例严重急性呼吸道病毒感染住院病例 采用PCR法检测了22种呼吸道病原体,阳性检出率为41.46%,病 原体检出前五位依次为流感病毒、人鼻病毒/肠道病毒、冠状病毒、肺 炎支原体和副流感病毒。 韦/利托那韦等,具体抗病毒药物治疗应根据病原学、机体状况和药物 抗病毒谱等综合确定。 7成人急性呼吸道病毒感染的经验性抗病毒治疗策略? 急性呼吸道病毒感染一般都具有自限性,如患者为上呼吸道感染且考 虑可疑病原体为鼻病毒等,病情轻症者以缓解症状、支持治疗为主, 可不予以抗病毒药物。 对于症状严重、病程迁延、严重下呼吸道感染 或属高危人群患者,应根据最可能的致病病毒或POCT结果,予以经 验性抗病毒治疗,但是目前缺少非传染性急性呼吸道病毒感染后药物 治疗的高证据等级的循证医学文献。 现有的文献资料显示,对于鼻病 毒、腺病毒、人副流感病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、肠道病毒等 感染并无特效抗病毒药物,呼吸道合胞病毒感染后,利巴韦林显示出 了一定的疗效,美国FDA批准了雾化吸入利巴韦林用于治疗儿童下呼 吸道合胞病毒感染,但没有批准用于治疗成人的下呼吸道感染。 多项 单中心研究认为,器官移植术后或是免疫抑制状态患者呼吸道合胞病 毒感染后早期予以利巴韦林可有效预防上呼吸道感染向下呼吸道感染 进展。 在2019年美国移植协会感染性疾病委员会的指南中,推荐利 巴韦林用于治疗肺移植后的上或下呼吸道合胞病毒感染(弱推荐,中 等质量证据等级),推荐利巴韦林用于治疗非肺实体性器官移植后的 下呼吸道合胞病毒感染(弱推荐,低质量证据等级),但是目前仍缺 乏高质量的循证医学证据。 推荐意见8: 对于非高危人群的呼吸道病毒感染,不建议常规予以抗 病毒药物;但对于高危人群常见的呼吸道合胞病毒感染,建议早期予 以利巴韦林抗病毒药物治疗。 8常见传染性急性呼吸道病毒感染的抗病毒治疗策略? 人流行性感冒病毒(influenza)为单链负链RNA病毒,根据核蛋白 和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。 流感病毒易于发生变异,变异 主要来自于血凝素(hemagglutinin,HA)和神经氨酸酶 (neuraminidase,NA)的变异,基于HA和NA的抗原性不同,将甲型 流感分为18个H亚型(H1・H18)和11个N亚型(N1-N11)o流感 病毒变异的形式主要是抗原漂移(antigenicdrift)和抗原转换 (antigenicshift)o人群普遍易感流感病毒,每年10月我国各地陆续 进入流感冬春季流行季节,国家卫生健康委员会发布的《流行性感冒 诊疗方案2020版》建议: 应尽早给予抗流感病毒治疗,神经氨酸酶 抑制剂(包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦)对甲型、乙型流感病 毒均有效,血凝素抑制剂阿比多尔也可用于甲乙型流感的治疗。 禽流感病毒(avianinfluenzavirus,AIV)结构与其他甲型流感病毒 类似,属于单链负链RNA病毒,根据AIV对鸡的毒力大小分为低致 病性禽流感(lowpathogenicavianinfluenza,LPAI)和高致病性 禽流感(highlypathogenicavianinfluenza,HPAI)o禽流感病 毒可以介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞产生各种细胞因子(如 IL-6,TNF-a,IL-8,IL-10,INF-cx,INF-y^DCCL-2等),造成”细胞 因子风暴”。 国家卫生健康委员会发布的《人禽流感诊疗方案2008版》 和《感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第一版)》: 抗病毒药物 应尽早使用,无需等待病原学检测结果,推荐用药为神经氨酸酶抑制 剂(包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦)。 SARS-CoV为B属B亚群冠状病毒,近距离呼吸道飞沫传播,是SARS 经呼吸道传播的主要方式,是SARS传播最重要的途径,感染人后导致 传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征,SARS),2002年到2003 年,SARS在全球范围内蔓延。 SARS-CoV进入细胞的受体是ACE2, 该受体主要存在于下呼吸道。 SARS临床表现主要为流感样症状,包 括发热超过38°C.肌痛、呼吸困难、常无上呼吸道卡他症状,有胸部 X线片浸润表现。 国家卫生健康委员会发布的《传染性非典性肺炎 (SARS)诊疗方案(2004版)》以及最新的文献表明: 目前尚未发 现针对SARS-CoV的特异度药物。 蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利 托那韦的疗效尚待验证。 新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于&属冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆 形或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm,其基因特征与 SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。 其长约30kb的基因组中 仅10kb为编码区,编码结构蛋白与辅助蛋白,其编码的结构蛋白分 别为: 刺突蛋白(spike,S)、膜蛋白(membrance,M)、包膜蛋白 (envelope,E)和核衣壳蛋白(nucleocapsid,N)。 其中,S蛋白可被 宿主蛋白酶裂解为S1与S2两个亚单位,其中S1亚单位位于包膜刺 突的顶端,介导病毒与宿主细胞表面的病毒受体结合,是决定病毒入 侵易感细胞的关键蛋白。 SARS-CoV-2和SARS-CoV在人类中识别相 同的受体-血管紧张素转换酶2(ACE2)。 其传染源主要是已确诊的 患者,无症状感染者也可能成为传染源。 经呼吸道飞沫传播和密切接 触是主要的传播途径,人群普遍易感。 感染后以发热、干咳、乏力为 主要表现,多数患者预后良好,老年人和有慢性基础疾病者预后较差。 伊朗一项前瞻性随机对照研究表明,新冠肺炎患者可以获益于阿比多 尔治疗。 国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试 行第八版)》: a-干扰素、磷酸氯哇、利巴韦林和阿比多尔等可能具 有一定的治疗作用,但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。 推荐意见9: ⑴对于SARS-CoV尚未发现特异度治疗药物,可考虑选 择洛匹那韦/利托那韦;⑵对于人感染高致病性禽流感尤其是H1 (H1N.);HA(HAN.)及H9N9等系列病毒,可选择神经氨酸酶抑制 剂帕拉米韦;⑶对于成人甲、乙型流感,可选择神经氨酸酶抑制剂奥 司他韦、扎那米韦、帕拉米韦和血凝素抑制剂阿比多尔;⑷对于新型 冠状病毒肺炎,可以选择: *干扰素、磷酸氯哇、利巴韦林和阿比多 尔等,但不建议同时使用3种及以上的抗病毒药物。 9如何合理使用广谱抗病毒药物? 利巴韦林(Ribavirin)是核昔类广谱抗病毒药物,利巴韦林在体内的
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