县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表定Word格式.docx
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县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表定Word格式.docx
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护士:
每个血液透析室原则上配备6名护士,5台普通血液透析机以上,每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。
护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作。
技师:
20台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工程技术人员1名。
20台以下透析机的血透室,可由所在单位工程技术人员兼任。
工程技术人员需要具有中专以上学历,并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识,熟悉血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和维修技术;
2、复用人员
护士
1
技术员
护士助理
3、复用人员是否经过培训
是√(现场考核相关知识)否×
4、配制透析液人员要求
由经过培训的血透室护士或技术员实施
做好配制记录,并有专人核查登记
1.5
5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书
根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者有√无×
4
不完整
二、设备(5分)
6、基本设备
原则上配备5台普通血液透析机,1台床旁血液透析机,1台水处理机;
配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引装置,必要的职业防护物品;
开展透析器复用的,应当配备相应的设备。
7、急救设备
心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
2
8、信息化设备
至少配备1台能够上网的电脑。
三、业务用房(5分)
9、透析室面积
血液透析室业务用房至少有200平方米,每增加1个血液透析单元至少增加15平方米。
10、血液透析单元使用面积
每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米;
血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;
11、护士工作站
透析治疗区内设置护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作;
12、水处理间的使用面积
水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍;
四、透析室布局
(5分)
13、血透室布局应符合卫生部《血液净化标准操作规程》血透室空间布局要求(区分清洁区、半清洁区和污染区,清洁区和污染区及其通道必须分开)。
布局合理,治疗区域与辅助区域相对独立
5
布局基本合理,需改进
布局不合理,需整改
五、血液净化室(中心)感染控制管理及规范
(25分)
14、血透室感染控制基本设施要求
治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫生设施:
流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备
完善√
不完善
无×
复用间应设置洗眼器、洗手池
工作人员个人防护设备充足:
手套、口罩、工作服等
0.3
清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。
0.6
护理人员相对固定,不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者
透析管路预冲后必须4小时之内使用,否则要重新预冲
感染患者使用的设备和物品应有标识
医废暂存符合要求
15、有经血传播疾病检测记录单并知晓检测内容
首次透析患者透析前检测肝炎(乙肝、丙肝)病毒标志物
透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物
首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体
透析患者每年复查HIV、梅毒抗体
16、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施
是否接受这类患者
是√否×
乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行
分区、分机
分区
不分区、分机器
有每班透析机外部擦拭、内部消毒记录单
17、知晓透析治疗过程消毒隔离规范基本要求,透析治疗室应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境。
工作人员着装及个人保护装置穿戴
工作人员手卫生
治疗物品转运(治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用)
地面及物体表面平时湿式清洁,遇污染时立即消毒
18、知晓透析消耗品使用后处理规范
一次性透析器、管路不能复用
乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器
一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理,无需毁型
废弃的血液透析器、管路等应直接装入双层医废袋按感染性废物处理,无需毁型
19、感染控制监测各种记录本,知晓检测内容
透析室每月进行工作人员手、物体表面和空气监测
使用中的消毒剂(过氧乙酸、含氯消毒剂等)都必须加盖,每天监测浓度并记录;
根据消毒剂稳定性决定更换频率,不得添加;
更换消毒剂时必须对盛装容器进行清洗灭菌。
每季度监测细菌总数
每次进行消毒剂残余量检测,有记录
开展感染病例的监测,发现院内感染病例24小时内上报
传染病报告
六、水处理系统、水质量及透析液质量控制(9分)
20、水处理系统的运行及保养记录本并知晓记录内容
每半年对水处理系统进行技术参数校对,有记录
每台水处理机建立独立的工作档案,每天记录运行状态
根据厂家说明做好维护保养记录。
参看说明书
水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换
每季度或根据厂家要求对水处理系统及管路进行消毒,有记录
储水箱每周至少清洗消毒一次
21、透析用水的水质监测记录本并知晓记录内容
每月一次透析用水细菌学检测记录。
如果是无储水箱直供式循环系统须采两个点。
1.反渗水出口前端。
2.反渗水回口末端。
如果有储水箱的循环系统在上述2点外再加一个采样点:
水箱出口处
每三个月一次透析用水内毒素检测记录,采样点同上
22、开诊前有CMA认证的CDC实验室进行透析用水的化学污染物测定记录
达标√
未达标,有未复测、无原因分析和整改措施
未检测×
23、每周一次软水硬度及游离氯检测记录本
查看检测记录
六、水处理系统、水质量及透析液质量控制(11分)
24、透析液配制室
位于透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染源,每次配制前对环境清洁消毒1次,有记录本
浓缩液配制桶须标明容量刻度,应保持配制桶和容器清洁,每日用透析用水清洗1次,每周至少用消毒剂进行消毒1次。
有记录本
浓缩液配制桶滤芯每日冲洗,每周至少更换1次。
有记录
每周至少更换或消毒1次A、B液分装容器。
消毒后备用容器应干燥保存,有记录本
25、透析液成分及浓度测定
有记录本,应每月一次
26、知晓制剂要求
透析液应由浓缩液(或干粉)加符合质控要求的透析用水配制
购买的浓缩液和干粉,应具有相关证件
医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产
27、知晓配制流程
浓缩B液配制应在配制后24小时内使用,B桶外注明配制时间。
当天未用完的B液应废弃。
28、透析液监测
每月一次透析液细菌学检测记录(透析液入口)
每三个月一次透析液内毒素检测记录(透析液入口)
七、透析器和滤器复用(20分)
29、透析器(滤器)使用记录本
有√无×
30、“透析器复用有关不良事件”记录本
31、可复用透析器(滤器)复用方法
人工复用
半自动复用
自动复用
不复用
32、知晓复用透析器(滤器)标识内容
患者姓名、性别、年龄
透析器型号
病历号
使用次数
复用日期
复用人员
33、知晓透析器(滤器)复用记录内容
病案号
复用次数
复用工作人员签名
复用透析器血室容积测定记录
复用透析器破膜实验记录
外观检查
结论(正常或废弃)
34、检查消毒剂标识(标签、有效期、配制者双签名)及卫生部卫生许可批件
完整√
35、备用透析器(滤器)是否在消毒期内
36、复用透析器(滤器),每个患者应分开储存,是否具备储存条件
37、复用室环境布局
符合要求
基本符合
不符合要求
38、具备复用接头每次用完浸泡消毒所需设施
39、具备防感染接头每次用完浸泡消毒所需设施
八、血液净化设备的维护及保养
40、血液透析机维护与保养
有相关注册证、生产许可证等
每台建立独立的运行档案记录本(记录内容:
每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果记录)
每日按要求进行机内化学消毒或热消毒,遇破膜时立即消毒,有记录本
41、连续性肾替代治疗机及血浆置换机的维护和保养(半年校对的各种技术参数、维修记录)
每台建立独立的运行档案记录
每12个月对机器进行技术安全性检查
九、血液净化中心管理规程(5分)
42、各种医疗、护理规章制度,人员岗位职责;
相关诊疗技术规范和操作规程;
各种应急预案等。
制度主要有医院感染控制制度、透析液和透析用水质量检测制度、医院感染监测和报告制度、消毒隔离制度、人员培训制度、设备设施及一次性物品管理制度、患者登记和医疗文书管理制度(符合中华医学会肾脏病分会制定的透析登记管理要求)、医务人员职业安全管理制度、水处理间制度、库房制度、复用室制度等。
得分:
验收人员(签名):
验收日期:
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