中学生心理健康档案(完整版)Word格式.doc
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学生心理健康档案表
基本
情况
姓名
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
Emall(或QQ号)
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高:
CM,身高偏低∕正常
体重:
KG,体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
家庭其他成员情况说明
经济状况(家庭年收入)
万元
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
学习
生活
选项下打√
很好
较好
一般
较差
很差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状态
业余活动
班干部锻炼
各项获奖
人际
关系
与父母家人
与老师关系
与同学关系
成长经历
失败经历
个人成长(学习及生活)中遇到的困惑与烦恼
一般关注/重点关注/跟踪关注
备注:
1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.“关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
如实填写
男∕女
2002年7月
701
汉
团员∕群众
河北省清河县
清河县王官庄镇小屯村
内向∕外向
必填项
是∕否
见--1
见--2
既往病史
如实填写
身体发育状况
佛∕伊斯兰∕基督教
清河县王官庄镇孙洼村
##岁
经商∕打工
初中∕高中
上班∕务农
中专∕大专
爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。
如实填写万元
√
难忘、鼓励、自信、进步的一件事
难忘、消极、造成阴影的一件事
见--3
(班主任整理后在相应处打“√”)一般关注/重点关注/跟踪关注
1.血型:
O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况:
根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;
有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼:
如:
1、“学习很努力,成绩不理想”;
2、“父母限制和伙伴交往、游玩”;
3、“人际关系紧张”;
4、“没有知心朋友”;
5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;
6、“无缘无故被被人取笑欺负”;
7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不听还说三道四”;
8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;
9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;
10、其他…。
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