安全生产许可证延期申请表Word文档下载推荐.docx
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七、本表可在省建管局(.sdjzy••或.sdjgj.gov.)下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人吴伟斌(法定代表人)0(XX)X重声明,本企业填报的《XX省建筑施工企业安全生产许可证延期中请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次中请延期建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他XX行为,本企业和木人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表:
(签名)(企业公章)
2011年1月180
企业基本情况
企业名称
注册地址(邮编)
XX省潍坊市临胸县城东吴家庙村(262600)
营业执照注册号
58
经济类型
集体所有制
设立时间
1989
联系
传真
电子
linquchenhq!
63・
职工年平均人数
200
资质类别及等级
主项资质
建筑幕墙工程二级
增项资质
金属门窗工程二级
二.企业主要负责人简况
法定代表人
XX
吴伟斌
性别
男
最高学历
大专
职务
董事长
职称
工程师
专业
工民建
固定
移动
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
证书冇效期
至
经理
吴维广
总经理
XX省建筑工程管理局
2006-02-25
鲁建安A
证书有效期
2009-02-25至2012-
02-25
分管安全生产副经理
吴绍溪
中专
副总经
理
会计师
经济管理
2005-09-16
三■项目负责人简况
序号
级别
安全生产考核合格情况
发证单位
1
连瑞义
二级
建筑
XX省建筑工程管理局
2008-6-22
鲁建安B
2008-6-22至2011-6・
22
2
X广进
2009-11-
16
鲁建安B(2009)0701065
2009-11-16
至2012-11-
3
马晓伟
一级
鲁建安B(2009)0701002
4
李国坤
_级
鲁建安
B(2009)0700795
2009-1M6
5
吴鹏
幕墙
2006-02-
25
2009-2-25
至2012-2-
6
吴成
2005-09-
2008-9-16至2011-9-
7
X艳
2008-9-16
至2011-9-
4.专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
吴玉新
安全科科长
经济师
安全生产刁合格发证月
囂XX省建筑工程管理局
2005-9-16
专职安全生产管理人员
X永伦
XX省建筑工程管理局
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
丛建虎
陈海勤
2011-9-15
吴维奇
2011-09-16
马波
吴维X
王剑
8
冯恩鹏
9
X玉欣
10
贾莲英
11
苏灵光
12
吴玉欣
13
吴景岗
2009-2-25至
2012225
14
宫德学
注:
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施丄现场专职安全管理人员。
5.特种作业人员简况
工种
特种作业操作XX书
X玉新
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140145
2010-4-24至
2012-4-24
李强
2009-5-8
DG071400059
2009-5-8至
2011-5-8
X燕
DG071400060
X发成
DG071400061
苏灵成
DG071400062
齐英
DG071400064
马恭友
DG071400063
DG071400058
DG071400066
DG07140151
DG07140149
宗光明
DG07140144
宫清燕
DG07140158
DG07140157
2010-4-
242012-4-24
15
X国良
电焊工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
6624
2010-08-10至
2016-08-10
韩刚
电焊
工
潍坊市安伞生产监督管理局
6612
17
马连丽
6635
6.安全生产许可证延期审批情况
市建设(建筑)主管部门或省直有关部门意见:
负责人签字:
(公章)
年月日
安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见:
安全生产许可证颁发管理机关审批意见:
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称
单位地址
XX省潍坊市临胸县城东吴家庙村
主要负责人
发证日期
2008-5-30
(鲁)JZ安许证字[2005]
070177
2008-5-30至2011-5-29
7.附件材料目录
(一)建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证正本、副本、企业“三类人员"
安全生产考核合格证书复印件
(需交验原件)。
(二)各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件,操作规程目录;
(三)保证安全生产投入的证明文件;
(四)设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件;
(五)本企业特种作业人员及操作XX书(复印件):
(六)本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料;
(七)从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明;
(A)施工起重机械设备检测合格证明;
(九)职业危害防治措施;
(十)危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案;
(十一)生产安全事故应急救援预案。
需要重新审查企业提供以上材料,不需要重新审查企业提供第
(一)项内容。
附件资料复印件应装订成册,企业在申请延期时,需要交验所有证件、凭证原件。
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- 关 键 词:
- 安全生产 许可证 延期 申请表